小兒腹瀉的診斷與治療學(xué)習(xí)教案

1、會計(jì)學(xué)1第一頁，共116頁。 腹瀉病是5歲以下兒童死亡的第二大原因 全球(qunqi)每年約有20億例腹瀉 腹瀉病主要影響2歲以下兒童 腹瀉是5歲以下兒童營養(yǎng)不良的主要原因 我國兒童腹瀉病年發(fā)率為1.9次/人/年 全球腹瀉(fxi)病概況2第1頁/共115頁第二頁，共116頁。WHO和聯(lián)合國兒童基金會專家組聯(lián)合發(fā)布(fb)全球兒童死亡原因報(bào)告(2012年5月）3第2頁/共115頁第三頁，共116頁。急性呼吸道感染腹瀉瘧疾麻疹艾滋病圍產(chǎn)期疾患其它18%25%23%4%5%10%15%Sources: The world health report 2003, WHO,Geneva.第3頁/共11

2、5頁第四頁，共116頁。第4頁/共115頁第五頁，共116頁。第5頁/共115頁第六頁，共116頁。按病因(bngyn)分按病程(bngchng)分按腹瀉(fxi)病情分感染性腹瀉非感染性腹瀉急性：2周遷延性：2周2月慢性：2月輕度腹瀉第6頁/共115頁第七頁，共116頁。第7頁/共115頁第八頁，共116頁。感染的動物感染的人水易感人群食物1、腸道內(nèi)感染(gnrn)： 病原經(jīng)糞口途徑第8頁/共115頁第九頁，共116頁。第9頁/共115頁第十頁，共116頁。第10頁/共115頁第十一頁，共116頁。第11頁/共115頁第十二頁，共116頁。第12頁/共115頁第十三頁，共116頁。第13頁/

3、共115頁第十四頁，共116頁。引起藥物較難控制的腸炎。15第14頁/共115頁第十五頁，共116頁。第15頁/共115頁第十六頁，共116頁。第16頁/共115頁第十七頁，共116頁。第17頁/共115頁第十八頁，共116頁。第18頁/共115頁第十九頁，共116頁。腸道下部細(xì)菌上移并繁殖 內(nèi)源性感染 發(fā)酵、腐敗 第19頁/共115頁第二十頁，共116頁。第20頁/共115頁第二十一頁，共116頁。 第21頁/共115頁第二十二頁，共116頁。第22頁/共115頁第二十三頁，共116頁。第23頁/共115頁第二十四頁，共116頁。第24頁/共115頁第二十五頁，共116頁。26第25頁/共1

4、15頁第二十六頁，共116頁。及酸堿平衡失調(diào)：無。及酸堿平衡失調(diào)：無。第26頁/共115頁第二十七頁，共116頁。腹瀉(fxi) 嘔吐 腹痛重型(zhngxng)腹瀉 發(fā)熱、精神煩躁發(fā)熱、精神煩躁 萎靡、嗜睡萎靡、嗜睡 、驚厥驚厥 昏迷、休克昏迷、休克第27頁/共115頁第二十八頁，共116頁。 水、電解水、電解質(zhì)及質(zhì)及 酸堿平衡酸堿平衡(pnghng)紊亂紊亂第28頁/共115頁第二十九頁，共116頁。脫水(tu shu)第29頁/共115頁第三十頁，共116頁。第30頁/共115頁第三十一頁，共116頁。第31頁/共115頁第三十二頁，共116頁。第32頁/共115頁第三十三頁，共116頁

5、。第33頁/共115頁第三十四頁，共116頁。第34頁/共115頁第三十五頁，共116頁。第35頁/共115頁第三十六頁，共116頁?？诖礁稍?gnzo)、皸裂第36頁/共115頁第三十七頁，共116頁。第37頁/共115頁第三十八頁，共116頁。特點(diǎn)：循環(huán)血容量和間特點(diǎn)：循環(huán)血容量和間質(zhì)液減少，細(xì)胞內(nèi)液無變化。質(zhì)液減少，細(xì)胞內(nèi)液無變化。1第38頁/共115頁第三十九頁，共116頁。特點(diǎn)：脫水癥狀嚴(yán)重，容易發(fā)生(fshng)休克；外內(nèi)滲透壓低腦細(xì)胞水腫2第39頁/共115頁第四十頁，共116頁。第40頁/共115頁第四十一頁，共116頁。高滲性脫水：Hypertonic Dehydration

6、 常由醫(yī)源性引起，大量輸入(shr)高滲性液體。 失Na+150mmol/L特點(diǎn)：在失水量相同情況下，脫水癥較輕； 外 內(nèi) 腦細(xì)胞脫水 滲透壓 高 3第41頁/共115頁第四十二頁，共116頁。細(xì)胞內(nèi)脫水：皮膚黏膜(ninm)干燥、煩渴、高熱、煩躁 不安、肌張力增高、驚厥；神經(jīng)細(xì)胞脫水：腦脊液壓力降低，腦血管破裂出 血，腦血栓； 第42頁/共115頁第四十三頁，共116頁。第43頁/共115頁第四十四頁，共116頁。第44頁/共115頁第四十五頁，共116頁。 第45頁/共115頁第四十六頁，共116頁。 第46頁/共115頁第四十七頁，共116頁。第47頁/共115頁第四十八頁，共116頁。

7、第48頁/共115頁第四十九頁，共116頁。第49頁/共115頁第五十頁，共116頁。第50頁/共115頁第五十一頁，共116頁。原因：原因： 進(jìn)食少，小腸吸收不良進(jìn)食少，小腸吸收不良腹瀉丟失腹瀉丟失(dis)較多較多活動型佝僂病伴長期腹瀉，營活動型佝僂病伴長期腹瀉，營養(yǎng)不良患兒養(yǎng)不良患兒第51頁/共115頁第五十二頁，共116頁。第52頁/共115頁第五十三頁，共116頁。第53頁/共115頁第五十四頁，共116頁。第54頁/共115頁第五十五頁，共116頁。輪狀病毒腸炎(chngyn)第55頁/共115頁第五十六頁，共116頁。產(chǎn)毒性(d xn)細(xì)菌引起的腸炎第56頁/共115頁第五十七頁

8、，共116頁。侵襲性 細(xì)菌(xjn)引 起的腸炎第57頁/共115頁第五十八頁，共116頁。第58頁/共115頁第五十九頁，共116頁。第59頁/共115頁第六十頁，共116頁。吸收不良腹瀉病：先天或繼發(fā)性吸收不良腹瀉?。合忍旎蚶^發(fā)性乳糖酶缺乏乳糖酶缺乏(quf)，脂肪消化吸，脂肪消化吸收不良收不良第60頁/共115頁第六十一頁，共116頁。第61頁/共115頁第六十二頁，共116頁。第62頁/共115頁第六十三頁，共116頁。判斷(pndun) 感染性 非感染性判斷脫水程度(chngd)性質(zhì)判斷電解質(zhì)紊亂酸堿平衡紊亂第63頁/共115頁第六十四頁，共116頁。第64頁/共115頁第六十五頁，

9、共116頁。(4)血、大便培養(yǎng)血、大便培養(yǎng) 對細(xì)菌性腸炎有診對細(xì)菌性腸炎有診斷意義。斷意義。第65頁/共115頁第六十六頁，共116頁。近年發(fā)現(xiàn)是乳糖不耐受近年發(fā)現(xiàn)是乳糖不耐受的一種特殊類型的一種特殊類型七、鑒別(jinbi)診斷第66頁/共115頁第六十七頁，共116頁。細(xì)菌性痢疾第67頁/共115頁第六十八頁，共116頁。第68頁/共115頁第六十九頁，共116頁。70第69頁/共115頁第七十頁，共116頁。第70頁/共115頁第七十一頁，共116頁。糾正水電解質(zhì)紊亂(wnlun)及酸堿失衡合理的液體(yt)療法是降低病死率的關(guān)鍵。第71頁/共115頁第七十二頁，共116頁。靜脈第72頁

10、/共115頁第七十三頁，共116頁?？诜诜?kuf)補(bǔ)液補(bǔ)液 適應(yīng)癥：1.中度以下脫水、嘔吐不嚴(yán)重的患兒，無腹脹。2.用于補(bǔ)充累積損失、繼續(xù)(jx)損失3.可用于預(yù)防腹瀉引起的脫水。 相對禁忌癥:1.中重度脫水或嘔吐劇烈者2. 休克、心腎功能不全或其他嚴(yán)重并發(fā)癥者3. 新生兒。 第73頁/共115頁第七十四頁，共116頁。 12-16 12-16小時內(nèi)維持小時內(nèi)維持(wich)(wich)補(bǔ)液（需稀釋一倍后補(bǔ)液（需稀釋一倍后用）用）第74頁/共115頁第七十五頁，共116頁。 口服口服(kuf)補(bǔ)液鹽（補(bǔ)液鹽（ORS）1967年ORS成分(chng fn):NaCl 3.5g 碳酸氫鈉 2.

11、5g KCl 1.5g葡萄糖 20.0g1984年改為(i wi):NaCl 3.5g 枸櫞酸鈉 2.9g KCl 1.5g葡萄糖 20.0g2002年推薦:NaCl 2.6g 枸櫞酸鈉2 .9g KCl 1.5g葡萄糖 13.5g加水到1000ml總滲透壓為245mOsm/L ( 170mOsm/L-1/2張)應(yīng)用時可適當(dāng)稀釋。1967年成分:NaCl 3.5g 碳酸氫鈉 2.5g KCl 1.5g葡萄糖 20.0g1984年改為:NaCl 3.5g 枸櫞酸鈉 2.9g KCl 1.5g葡萄糖 20.0g2002年推薦:NaCl 2.6g 枸櫞酸鈉2 .9g KCl 1.5g葡萄糖 13.5

12、g第75頁/共115頁第七十六頁，共116頁。n有明顯腹脹、休克、心腎功能有明顯腹脹、休克、心腎功能不全或其它并發(fā)者不用口服補(bǔ)不全或其它并發(fā)者不用口服補(bǔ)液，或應(yīng)用過程嘔吐頻繁、腹液，或應(yīng)用過程嘔吐頻繁、腹瀉增多，脫水加重應(yīng)改為靜脈瀉增多，脫水加重應(yīng)改為靜脈補(bǔ)液補(bǔ)液第76頁/共115頁第七十七頁，共116頁。靜脈靜脈(jngmi)補(bǔ)液補(bǔ)液適用適用(shyng)于嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，伴中、重度脫水的患于嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，伴中、重度脫水的患兒。兒。三定三定(定量、定性、定速定量、定性、定速);三先三先(先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢);兩補(bǔ)兩補(bǔ)(見尿補(bǔ)鉀、見驚補(bǔ)鈣見尿補(bǔ)鉀、見驚補(bǔ)

13、鈣)。三觀察三觀察: 尿尿 量量 (34小時增多小時增多) 酸中毒酸中毒(612小時糾正小時糾正) 皮膚彈性皮膚彈性(12小時恢復(fù)小時恢復(fù))第77頁/共115頁第七十八頁，共116頁。液體療法液體療法(lio f)時常用的溶液時常用的溶液 1， 5 % GS （278mosm/L） 2， 10 % GS （556mosm/L） 體內(nèi)代謝 GS CO2 + H2O + 能量 故葡萄糖溶液在液體療法(lio f)中看作無張力液體 “水” 第78頁/共115頁第七十九頁，共116頁。等張液0.9%氯化鈉 (NS) 308mosm/L1.87%NaL 334mosm/L1.4%NaHCO3 334mo

14、sm/L高張液 5%碳酸氫鈉 （1190mosm/L） 3.5 張堿性溶液(rngy)，用于糾正酸中毒，稀釋3.7倍的1.4%溶液(rngy)為等滲液； 11.2%NaL （2000mosm/L） 6 張 堿性溶液(rngy)，用于糾正酸中毒，稀釋6倍的1.87%NaL(1/6M)溶液(rngy)為等滲液；10%KCl （2684mosm/L） 8.9 張配制成混合溶液(rngy)后，用于預(yù)防和糾正低鉀血癥 10%NaCI （3419mosm/L） 11 張配制成混合溶液(rngy)，稀釋11倍的0.9% (NS)溶液(rngy)為等滲液；第79頁/共115頁第八十頁，共116頁。第80頁/共

15、115頁第八十一頁，共116頁。第一個24小時(xiosh)補(bǔ)液方案n一一 定量定量(dngling)補(bǔ)液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持(wich)液 累積損失量 繼續(xù)損失量 生理維持(wich)液 總量(ml/kg)輕度脫水 3050 1040 6080 90120 中度脫水 50100 1040 6080 120150重度脫水 100120 1040 6080 150180第81頁/共115頁第八十二頁，共116頁。液體總量累積(lij)損失量繼續(xù)(jx)損失量生理(shngl)維持液發(fā)病至開始治療前已經(jīng)損失的水和電解質(zhì)的總量 治療中繼續(xù)丟失的水分和電解質(zhì)維持基本生理機(jī)能所必需的水

16、分和電解質(zhì)第82頁/共115頁第八十三頁，共116頁。n二二 定性定性(dng xng)第83頁/共115頁第八十四頁，共116頁。n三三 定速定速第84頁/共115頁第八十五頁，共116頁。四四 休克休克(xik)擴(kuò)容擴(kuò)容 ，定量、定性、定，定量、定性、定速速注：總量不超過(chogu)300ml第85頁/共115頁第八十六頁，共116頁。第86頁/共115頁第八十七頁，共116頁。累積損失量補(bǔ)充確定(qudng)補(bǔ)液量 （補(bǔ)多少？）第87頁/共115頁第八十八頁，共116頁。 累累 積積 損損 失失 量量 補(bǔ)補(bǔ) 充充確定(qudng)補(bǔ)液量 （補(bǔ)多少？）確定補(bǔ)液成分(chng fn)（補(bǔ)什

17、么？）第88頁/共115頁第八十九頁，共116頁。累累 積積 損損 失失 量量 補(bǔ)補(bǔ) 充充確定(qudng)補(bǔ)液量 （補(bǔ)多少？）確定補(bǔ)液成分(chng fn)（補(bǔ)什么？）確定補(bǔ)液速度810 ml/kg/h第89頁/共115頁第九十頁，共116頁。第90頁/共115頁第九十一頁，共116頁。第91頁/共115頁第九十二頁，共116頁。第92頁/共115頁第九十三頁，共116頁。第93頁/共115頁第九十四頁，共116頁。確定(qudng)補(bǔ)液量確定(qudng)補(bǔ)液成分確定(qudng)補(bǔ)液速度第94頁/共115頁第九十五頁，共116頁。確定(qudng)補(bǔ)液量確定(qudng)補(bǔ)液成分確定(q

18、udng)補(bǔ)液速度第95頁/共115頁第九十六頁，共116頁。重度脫水重度脫水(tu shu)時的靜脈補(bǔ)液時的靜脈補(bǔ)液20ml/kg 2:1等張含鈉液或生理鹽水情況改善低滲性脫水高滲性脫水等滲性脫水2/3張含鈉液1/22/3張含鈉液1/3張含鈉液補(bǔ)充繼續(xù)損失和生理需要量 用1/31/2張含鈉液第一階段：改善循環(huán)（擴(kuò)容） 0.51小時第二階段：繼續(xù)糾正累計(jì)損失 812小時第三階段：繼續(xù)補(bǔ)液階段，1216 小時 第96頁/共115頁第九十七頁，共116頁。第97頁/共115頁第九十八頁，共116頁。第98頁/共115頁第九十九頁，共116頁。第99頁/共115頁第一百頁，共116頁。第100頁/共115頁第一百零一頁，共116頁。第101頁/共115頁第一百零二頁，共116頁。第102頁/共115頁第一百零三頁，共116頁。第103頁/共115頁第一百零四頁，共116頁。第104頁/共115頁第一百零五頁，共116頁。第105頁/共115頁第一百零六頁，共116頁。兒（免疫功能低下）。兒（免疫功能低下）。早期應(yīng)用抗生素早期應(yīng)用