結(jié)核病培訓講學

1、第十五章傳染病1第一頁，共79頁。EV71第二頁，共79頁。河南(h nn)艾滋病村的艾滋孤兒 第三頁，共79頁。病原病原(bngyun)微生微生物物 寄生蟲寄生蟲感染感染(gnrn) 炎癥炎癥傳播(chunb) 流行傳染病的概念：第四頁，共79頁。傳染源傳染源病人病人(bngrn)(bngrn)或帶或帶菌者菌者 傳播傳播(chunb)(chunb)途徑途徑易感人群易感人群消化道母嬰呼吸道接觸蟲媒第五頁，共79頁?；净?jbn)(jbn)病理變化病理變化炎癥(ynzhng)第六頁，共79頁。甲類傳染病:鼠疫、霍亂 乙類傳染?。翰《拘愿窝?、細菌性痢、阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒、艾滋病、淋病、

2、梅毒、脊髓灰質(zhì)炎、布魯氏菌病、百日咳、白喉、猩紅熱、流行性腦脊髓膜炎、狂犬病、麻疹、炭疽、流行性乙型腦炎、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、登革熱、瘧疾、黑熱病、流行性斑疹傷寒、地方性斑疹傷寒、非典型肺炎 丙類傳染?。悍谓Y(jié)核、血吸蟲病(xu x chn bn)、絲蟲病、包蟲病、麻風病、風疹、流行性感冒、新生兒破傷風、流行性腮腺炎、急性出血性結(jié)膜炎、除霍亂、痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病第七頁，共79頁。結(jié)核病結(jié)核病Tuberculosis 是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性(mn xng)傳染傳染病。其特征是形成慢性病。其特征是形成慢性(mn xng)肉芽腫性病變?nèi)庋磕[性病變

3、結(jié)核結(jié)節(jié)。全身各器官均可發(fā)生，但以肺結(jié)核最為結(jié)核結(jié)節(jié)。全身各器官均可發(fā)生，但以肺結(jié)核最為多見。多見。第八頁，共79頁。WHO Estimated Incidence Rates for Active TB, 2001第九頁，共79頁。1993年 WHO宣布(xunb)全球結(jié)核病處于緊急狀態(tài)第十頁，共79頁。 1995年底，世界衛(wèi)生組織將每年的3月24日規(guī)定為“世界防治結(jié)核病日”，以紀念結(jié)核桿菌的發(fā)現(xiàn)者羅伯特.柯霍 1882年3月24日，在柏林召開的一次醫(yī)學學術(shù)會議上，德國偉大的微生物學家羅伯特柯霍，宣布了一項轟動全世界的重大(zhngd)發(fā)現(xiàn)，結(jié)核病是一種纖細的細菌結(jié)核桿菌引起的。 第十一頁，

4、共79頁。 由于柯霍先后發(fā)現(xiàn)(fxin)了炭疽桿菌、結(jié)核桿菌和霍亂弧菌等，被人們譽為“細菌學之父”。 羅伯特柯霍曾說過：“結(jié)核病對人類的危害十分嚴重，即使那些最可怕的傳染病如鼠疫、霍亂也應(yīng)列于其后?！钡谑?，共79頁。 9年月日是第14個“世界(shji)防治結(jié)核病日”，其宣傳主題為“控制結(jié)核,人人有責關(guān)注農(nóng)民工,共享健康” 第十三頁，共79頁。每名肺結(jié)核患者將平均每年傳染10-15人。每秒鐘世界上就會新添一個感染(gnrn)結(jié)核桿菌的人。 世界人口三分之一目前感染(gnrn)有結(jié)核桿菌。大多數(shù)人沒有發(fā)病。 5-10%的結(jié)核病菌感染(gnrn)者會在其生命的某個時期發(fā)病。 第十四頁，共79頁

5、。地理氣候、經(jīng)濟狀況、衛(wèi)生設(shè)施、營養(yǎng)條件等客觀的外在因素有關(guān)一個人如果情緒不佳，睡眠不足，再加上飲食不調(diào)，營養(yǎng)不良，就會降低對付疾病感染的抵抗力在體力勞動者中，患肺結(jié)核病的多數(shù)是住宿環(huán)境和經(jīng)濟條件惡劣的城市貧民在腦力勞動者中，患肺結(jié)核的多數(shù)是精神壓抑、心情(xnqng)憂郁、生活沒有規(guī)律的浪漫藝術(shù)家，以致竟有人說：“肺結(jié)核是藝術(shù)家的疾病?！?肖邦、拜倫、卡夫卡、勞倫斯、郁達夫等 藝術(shù)家的疾病(jbng)第十五頁，共79頁。結(jié)核病的歷史(lsh)從古埃及木乃伊的脊椎骨上發(fā)現(xiàn)有結(jié)核病的證據(jù)，表明肺結(jié)核是一種早在舊石器時代就已經(jīng)存在的古老疾病近代隨著工業(yè)化的發(fā)展才得以迅速傳播的一種傳染病 1945年

6、特效藥鏈霉素等重要藥物發(fā)明之前，此病是不治之癥。從滑鐵盧戰(zhàn)役到第一次世界大戰(zhàn)爆發(fā)(bof)前，2060歲的成年人中，肺結(jié)核的死亡率是97。 迄今已奪去2億生命 第十六頁，共79頁。第十七頁，共79頁。病因 發(fā)病機制病因結(jié)核桿菌（人型、牛型）結(jié)核桿菌無內(nèi)、外毒素，其致病與菌體成分(莢膜、脂質(zhì)、蛋白質(zhì))有關(guān) 1.莢膜多糖與吞噬細胞結(jié)合可降解宿主組織中的大分子物質(zhì)，供所需的營養(yǎng)(yngyng)防止宿主的有害物質(zhì)進入，可抑制吞噬體與溶酶體的融合。2.脂質(zhì)糖脂 細菌毒力 能破壞細胞線粒體膜，影響細胞呼吸，抑制白細胞游走和引起慢性肉芽腫能促使單核細胞增生，使巨噬細胞轉(zhuǎn)變?yōu)轭惿掀ぜ毎?，從而形成結(jié)核結(jié)節(jié)3.蛋

7、白質(zhì)有抗原性使機體發(fā)生超敏反應(yīng)，引起組織壞死和全身中毒癥狀第十八頁，共79頁。結(jié)核桿菌(ji h n jn) 抗酸染色第十九頁，共79頁。結(jié)核桿菌(ji h n jn) 免疫熒光第二十頁，共79頁。傳染源傳染源 ：肺結(jié)核病人（空洞：肺結(jié)核病人（空洞(kngdng)型肺結(jié)核）型肺結(jié)核）傳染途徑傳染途徑 ： 呼吸道傳染最常見呼吸道傳染最常見 消化道感染或經(jīng)皮膚消化道感染或經(jīng)皮膚(p f)傷口感染傷口感染第二十一頁，共79頁。結(jié)核桿菌(ji h n jn) CD4+T細胞結(jié)核病的發(fā)病取決于結(jié)核菌的數(shù)量、毒力、以及(yj)機體抵抗力變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)(bin ti fn yng)型（遲發(fā)性）型（遲發(fā)性）

8、細胞免疫細胞免疫T淋巴細胞淋巴細胞結(jié)核病基本病變與結(jié)核病基本病變與免疫反應(yīng)及變態(tài)反免疫反應(yīng)及變態(tài)反應(yīng)的關(guān)系應(yīng)的關(guān)系P325第二十二頁，共79頁。第二十三頁，共79頁。結(jié)核菌素純蛋白(dnbi)衍化物（TBPPD）試驗 前臂掌側(cè)中下1/3處為最佳，皮內(nèi)注射法將PPD 0.1ml(含5個結(jié)素單位)，局部可出現(xiàn)(chxin)78mm大小的圓形橘皮樣皮丘。注射后48與72小時觀察結(jié)果硬結(jié)平均直徑如小于5mm為陰性5mm20mm為陽性反應(yīng)59mm為弱陽性(+)1019mm為陽性(+)20mm以上(+)或局部有水皰、壞死、淋巴管炎均為強陽性。第二十四頁，共79頁。病理變化1. 以滲出為主的病變以滲出為主的

9、病變（1）發(fā)生條件）發(fā)生條件 變態(tài)反應(yīng)強，免疫力低下，菌變態(tài)反應(yīng)強，免疫力低下，菌量多、毒力強或早期病變量多、毒力強或早期病變（2）部位）部位 肺、漿膜、滑膜、腦膜肺、漿膜、滑膜、腦膜(nom)（3）特征）特征 漿液性炎或漿液纖維素性炎，病變漿液性炎或漿液纖維素性炎，病變不穩(wěn)定不穩(wěn)定第二十五頁，共79頁。第二十六頁，共79頁。2.以增生為主的病變以增生為主的病變（1）條件）條件 免疫反應(yīng)較強免疫反應(yīng)較強,菌量少菌量少,毒力較低毒力較低（2）特征）特征 結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核結(jié)節(jié) G 單個結(jié)核結(jié)節(jié)不易看見，三、四個結(jié)節(jié)融合單個結(jié)核結(jié)節(jié)不易看見，三、四個結(jié)節(jié)融合成較大結(jié)節(jié)境界清楚，約粟粒大小，灰成較大結(jié)節(jié)境

10、界清楚，約粟粒大小，灰白或灰黃色，略隆起于器官白或灰黃色，略隆起于器官(qgun)表表面。面。 M 典型的結(jié)核結(jié)節(jié)中央是干酪樣壞死，周圍類典型的結(jié)核結(jié)節(jié)中央是干酪樣壞死，周圍類上皮細胞及朗格漢斯巨細胞，邊緣是淋上皮細胞及朗格漢斯巨細胞，邊緣是淋巴細胞、纖維細胞。巴細胞、纖維細胞。第二十七頁，共79頁。結(jié)核結(jié)節(jié)（tubercle)： 是在細胞免疫基礎(chǔ)上形成的，由類上皮細胞(epithelioid cell)、Langhans巨細胞加上外圍局部(jb)集聚的淋巴細胞和少量反應(yīng)性增生的纖維母細胞構(gòu)成。典型的結(jié)核結(jié)節(jié)中央常有干酪樣壞死。第二十八頁，共79頁。 （1 1）上皮樣細胞）上皮樣細胞(xbo)

11、(xbo) （2）Langhans細胞細胞(xbo)第二十九頁，共79頁。3.以壞死為主的病變以壞死為主的病變（1）條件）條件 變態(tài)反應(yīng)劇烈，免疫力低，菌量多、毒變態(tài)反應(yīng)劇烈，免疫力低，菌量多、毒力強力強（2）特征）特征(tzhng) 干酪樣壞死干酪樣壞死 G 壞死組織含脂質(zhì)較多而呈淡黃色，均質(zhì)細膩壞死組織含脂質(zhì)較多而呈淡黃色，均質(zhì)細膩狀似奶酪狀似奶酪 M 紅染無結(jié)構(gòu)呈顆粒狀物。紅染無結(jié)構(gòu)呈顆粒狀物。第三十頁，共79頁。干酪(gnlo)樣壞死第三十一頁，共79頁。結(jié)核病基本(jbn)病變的轉(zhuǎn)化規(guī)律1.轉(zhuǎn)向愈復轉(zhuǎn)向愈復 （1）吸收消散）吸收消散 （2）纖維化、纖維包裹及鈣化）纖維化、纖維包裹及鈣

12、化2.轉(zhuǎn)向惡化轉(zhuǎn)向惡化 （1）病灶）病灶(bngzo)擴大（浸潤進展）擴大（浸潤進展） （2）溶解播散）溶解播散第三十二頁，共79頁。肺肺 結(jié)結(jié) 核核 病病Pulmonary tuberculosisPulmonary tuberculosis第三十三頁，共79頁。（一）、原發(fā)性肺結(jié)核 primary pulmonary tuberculosis 感染方式初次感染（初染型） 發(fā)病(f bng)年齡兒童多（兒童型） 免疫狀態(tài)缺乏免疫力 好發(fā)部位肺上葉下部、下葉上部靠近胸膜，以右肺多見。 病變特征原發(fā)綜合征第三十四頁，共79頁。原發(fā)綜合癥(primary complex)： 是原發(fā)肺結(jié)核病的病變(

13、bngbin)特點，由肺的原發(fā)灶(Gohn病灶）、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)結(jié)核三者構(gòu)成，在線片上呈啞鈴狀陰影。第三十五頁，共79頁。primary complexprimary complex第三十六頁，共79頁。p r i m a r y p r i m a r y complexcomplex原發(fā)灶原發(fā)灶肺門淋巴結(jié)肺門淋巴結(jié)第三十七頁，共79頁。結(jié)局1.愈復 98%自然痊愈2.惡化 少數(shù)可惡化并通過支氣管、淋巴道 、血道而發(fā)生(fshng)播散 （1）支氣管播散 少見 （2）淋巴道播散 肺門，支氣管旁淋巴結(jié)結(jié)核-氣管分叉處、氣管旁、縱隔(zngg)及鎖骨上、下淋巴結(jié)第三十八頁，共79頁。（3）

14、血道播散(b sn) 結(jié)核桿菌侵入血流，引起血道播散(b sn) 菌量少，抵抗力強，不引起明顯病變。 菌量多，抵抗力弱，引起血源性結(jié)核病第三十九頁，共79頁。（二）、繼發(fā)性肺結(jié)核病Secondary pulmonary tuberculosis感染途徑內(nèi)源性感染為主（再感染型）發(fā)病年齡成人多（成人型）免疫狀態(tài)(zhungti)具有免疫力好發(fā)部位從肺尖開始，從上往下發(fā)展第四十頁，共79頁。病變特征病變特征 （1 1）始于肺尖自上而下）始于肺尖自上而下 （2 2）病變以干酪樣壞死及結(jié)核結(jié)）病變以干酪樣壞死及結(jié)核結(jié) 節(jié)形成節(jié)形成(xngchng)(xngchng)為主為主 （3 3）病變局限于肺，播

15、散少見，）病變局限于肺，播散少見， 其中以支氣管播散為主其中以支氣管播散為主 （4 4）病程長，病變雜，新舊交錯，）病程長，病變雜，新舊交錯， 上舊下新上舊下新第四十一頁，共79頁。繼發(fā)型肺結(jié)核病的類型 1、局灶型肺結(jié)核 focal tuberculosis （1）病理特點：右肺上葉尖部，較小的，以增生(zngshng)為主的結(jié)核病灶 （2）X-線：肺尖部星狀致密陰影 第四十二頁，共79頁。（3）臨床病理聯(lián)系：無明顯的癥狀（4）結(jié)局：愈合(yh)，發(fā)展為浸潤型肺結(jié)核第四十三頁，共79頁。2 2、浸潤型肺結(jié)核（最多見）、浸潤型肺結(jié)核（最多見） infiltrative tuberculosis

16、infiltrative tuberculosis(1)(1)病理特點：肺上葉以滲出為主的結(jié)核病灶病理特點：肺上葉以滲出為主的結(jié)核病灶( 2 ) X -( 2 ) X - 線 ： 鎖 骨 下 區(qū) 邊 緣 模 糊 的 云 絮 狀 陰 影線 ： 鎖 骨 下 區(qū) 邊 緣 模 糊 的 云 絮 狀 陰 影(ynyng)(ynyng)(3)(3)臨床病理聯(lián)系：結(jié)核中毒癥狀臨床病理聯(lián)系：結(jié)核中毒癥狀 (4)結(jié)局(jij)愈合(yh)支氣管播散急性空洞干酪樣肺炎慢性空洞第四十四頁，共79頁。InfiltrativeInfiltrative pulmonary tuberculepulmonary tuberc

17、ule第四十五頁，共79頁。3 3、慢性、慢性(mn xng)(mn xng)纖維空洞性肺結(jié)核纖維空洞性肺結(jié)核 CFC CFC（1）病理特點： A.厚壁空洞形成 干酪樣壞死層 結(jié)核性肉芽組織(zzh)層 疤痕層 B.病灶新舊不一，大小不等，上舊下新 （2）X-線：“星月垂柳，肺門上吊”第四十六頁，共79頁。第四十七頁，共79頁。第四十八頁，共79頁。（3）臨床病理聯(lián)系(linx) 開放性結(jié)核（結(jié)核病重要的傳染源）（4）結(jié)局及并發(fā)癥 A.肺源性心臟病 B.咯血 C.氣胸、膿氣胸 D.肺外結(jié)核（喉、腸） E.愈合 開放性愈合第四十九頁，共79頁。4 4、干酪、干酪(gnlo)(gnlo)樣肺炎樣肺

18、炎 caseous pneumonia caseous pneumonia（1）病理特點(tdin)：廣泛滲出（纖維素、漿液）大片壞死伴有空洞（2）X-線：密度不均的致密陰影（3）臨床聯(lián)系：中毒癥狀(zhngzhung)明顯，病情兇險，“奔馬癆” “百日癆”第五十頁，共79頁。第五十一頁，共79頁。5 5、結(jié)核、結(jié)核(jih)(jih)球球 又稱結(jié)核又稱結(jié)核(jih)(jih)瘤瘤tuberculomatuberculoma（1）病理特點(tdin)：肺上葉孤立的有纖維包裹的境界清楚的直徑在2-5CM的球型干酪樣壞死灶（2）X-線：球型致密影（3）臨床癥狀：無癥狀，相對靜止第五十二頁，共79頁

19、。結(jié)核球的形成過程： A.浸潤型肺結(jié)核轉(zhuǎn)向痊愈時，干酪樣壞死灶發(fā)生纖維包裹而成 B.結(jié)核空洞(kngdng)的引流支氣管被阻塞后，空洞(kngdng)由干酪樣壞死物質(zhì)充填而成。 C.多個干酪樣壞死病灶融合，其周圍形成纖維包裹而成 D.小灶性干酪樣肺炎，當機體抵抗力增強時，病變逐漸局限化，周圍包饒有纖維組織而成。 第五十三頁，共79頁。6 6、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性胸膜炎 tubercle pleurisies tubercle pleurisies病理特點：病理特點： 濕性（滲出性）：為漿液濕性（滲出性）：為漿液(jingy)(jingy)纖維素性纖維素性炎，出現(xiàn)胸腔積液。炎，出現(xiàn)胸腔積液。 干

20、性（增殖性）：少見，表現(xiàn)為胸膜增厚。干性（增殖性）：少見，表現(xiàn)為胸膜增厚。第五十四頁，共79頁。結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎第五十五頁，共79頁。原發(fā)性肺結(jié)核與繼發(fā)性肺結(jié)核比較(bjio)表原發(fā)繼發(fā)結(jié)核桿菌感染初次再次發(fā)病人群兒童成人免疫/過敏無有病理特征原發(fā)綜合征病變復雜、多樣 較局限起始病灶肺中部近肺膜處 肺尖部主要播散途徑淋巴道 血道支氣管病程短 大多自愈長 需治療第五十六頁，共79頁。（三）肺結(jié)核病血源播散(b sn)所致病變原發(fā)性肺結(jié)核病 繼發(fā)性肺結(jié)核病 結(jié)核桿菌 血流 血源播散(b sn)性結(jié)核病 第五十七頁，共79頁。1 急性全身粟粒性結(jié)核病 大量結(jié)核菌一次或反復多次由肺V大循環(huán)播散

21、至全身各器官，如肺、腦、肝、脾、腎等處，形成粟粒性結(jié)核病，稱之為-。 臨床經(jīng)過兇險，病程短。病人(bngrn)可有明顯中毒癥狀。高熱、衰竭、肝脾腫大、煩躁不安。常有腦膜刺激癥。治療及時，預后良好，少數(shù)死于結(jié)核性腦膜炎。第五十八頁，共79頁。G 各器官內(nèi)密布大小、分布、形態(tài)均一致，灰白帶黃，圓形粟粒大小結(jié)核結(jié)節(jié)(ji ji)，尤以肺、脾等處最為典型。M 或為典型的結(jié)核結(jié)節(jié)(ji ji)（含菌少） 或為滲出、變質(zhì)性病變（含菌多） 但病變性質(zhì)是一致的。X線 三一致陰影（大小、形態(tài)、分布） 第五十九頁，共79頁。Spreading of primary pulmonary tuberculosis第六

22、十頁，共79頁。2 慢性全身性粟粒性結(jié)核病 結(jié)核桿菌在較長時間內(nèi)每次以少量并反復多次不規(guī)則侵入血流，所形成的粟粒樣結(jié)核灶，由于(yuy)經(jīng)過時間不等，其大小和結(jié)構(gòu)均不一致，有的以增殖性變化為主甚至已纖維化，有的是滲出、變質(zhì)性病變。 X線 示三不一致陰影 臨床呈慢性經(jīng)過第六十一頁，共79頁。3 急性肺粟粒性結(jié)核病 通常是全身粟粒性TB病的一部分，但偶爾含菌液化壞死物通過以下途徑進入血流：支氣管旁、肺門或縱隔淋巴結(jié)干酪樣壞死破壞附近(fjn)的V（無名V、頸內(nèi)V、上腔V）結(jié)核桿菌經(jīng)淋巴道播散，經(jīng)胸導管入血第六十二頁，共79頁。Acute pulmonary miliary tuberculosis

23、第六十三頁，共79頁。粟粒性肺結(jié)核鏡 下大 體第六十四頁，共79頁。4 慢性肺粟粒性結(jié)核(jih)病 主要見于成人，由肺外結(jié)核(jih)灶慢性、間歇進入血流播散而引起。肺內(nèi)出現(xiàn)新舊不一、大小不等、性質(zhì)不一的病變。第六十五頁，共79頁。肺外結(jié)核病第六十六頁，共79頁。腸結(jié)核（一）好發(fā)部位(bwi)：回盲部最多85%（二）病理特點（原發(fā)綜合征）潰瘍型 多見 （1）鼠咬狀，邊緣底部參差不齊 （2）潰瘍長軸與腸道長軸垂直環(huán)繞腸管增生型：較少見(sho jin)，結(jié)核性肉芽組織和纖維疤痕明顯增生，形成腫塊。第六十七頁，共79頁。腸結(jié)核第六十八頁，共79頁。結(jié)核(jih)性腹膜炎（一）濕型 漿液性，腹腔積液，腹膜可見無數(shù)結(jié)核(jih)結(jié)節(jié)。（二）干型 纖維