臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師病例分析消化

1、胃食管反流病一、概念胃食管反流掠(gerd)指胃食管反流引起的燒心、反流等癥狀和/或食管 炎，包括反流性食管炎(re)和非糜爛性反流病(nerd)o二、臨床表現gerd的典型癥狀為燒心，反流。1. 反流癥狀：反流物為不消化食物為反食，為酸味液體為反酸。2. 反流物刺激食管引起的癥狀：主耍有燒心、喬咽困難、胸痛。燒心為gerd 的特征性表現，常在餐后60分鐘出現，屈曲、彎腰、平臥發(fā)生較多。吞咽困難 多為間歇性發(fā)牛。反流物刺激引起食管痙攣，造成胸骨后疼痛，酷似心絞痛。3. 食管以外的刺激癥狀：包括無季節(jié)性枚間哮喘、咳嗽、睡醒后聲嘶等。4. 并發(fā)癥：食管狹窄；barrett食管；上消化道出血三、實驗

2、室和輔助檢查1. 內鏡檢查+活檢：診斷gerd的一線方法。但是nerd-般無特異性的 變化或者僅有極輕微的變化。2.24小吋食管ph監(jiān)測：確診酸反流的重要手段，phv4的百分時間對診斷 病理性反流最具價值。但陰性結果不能除外gerd的診斷。3. 食管測壓：診斷食管動力異常的重耍手段。食管下段靜息壓如v 6mmhg 易致反流。4. 食管滴酸試驗：主要用于確定癥狀是否與酸敏感有關。5. 質子泵抑制劑試驗性治療：治療有效則可診斷gerdo四、診斷(1) 有典型癥狀燒心、反流，內鏡發(fā)現食管炎，排除其他原因食管炎后可 確立診斷。無內鏡下食管炎，24h食管ph檢查陽性時診斷也可確立。(2) 不典型癥狀如咽

3、喉炎、哮喘、咳嗽、胸痛的患者應結合內鏡、24h食 管ph、ppi試驗性治療結果進行綜合分析。五、鑒別診斷1賁門失弛緩癥：臨床表現為間歇性呑咽困難、食物反流和下胸骨后不適 或疼痛，病程長。食管吞鎖可見“鳥嘴征” o食管鏡可見食管擴張，賁門部閉合, 但食管鏡可通過。2. 食管癌：多表現為進行性吞咽怵i難，胸痛，反流，嘔吐，一般病程較短， x線鎖餐檢查，食管鏡+活檢可明確。3. 食管瘢痕狹窄：有呑食腐蝕劑病史，多以喬咽困難為主要表現，傾餐顯 示食管不規(guī)則線狀狹窄，管壁僵硬，粘膜消失。內鏡檢查可明確。4. 其他疾?。喝缡彻芰芽尊蕖⑹彻莒o脈曲張、冠心病、縱隔腫瘤等，結合病 史、臨床表現、輔助檢查不難鑒別

4、。六、進一步檢查消化內鏡檢查、24小時食管ph/膽汁監(jiān)測、食管卜段測壓、食管呑鎖檢查、 胸部增強ct檢查、食管脫落細胞檢查等。七、治療原則一、一般治療1抬高床頭、避免進餐后立即臥床；2. 戒煙、禁酒，避免高脂飲食、刺激性食物；二、藥物治療1. 抑酸治療2. 促動力藥3胃黏膜保護藥4維持藥物治療三、內鏡治療四、外科手術治療五、并發(fā)癥的治療八、題例病例摘要：患者，女性，42歲，反酸、宵部灼熱感1月。餐后明顯。主要 有胸骨后不適感。胃鏡提示：食管下段紅色條樣糜爛帶，最長徑小于5mm,不融合。 分析步驟：1 診斷及診斷依據初步診斷：反流性食管炎診斷依據是：患者屮年女性，慢性病程，有典型胃灼熱感、反流癥

5、狀；餐后明顯。內鏡檢 查可及食管黏膜糜爛，但無腫瘤證據。2鑒別診斷（1）賁門失弛緩癥：可冇反酸，燒灼感，但常冇間歇性吞咽困難，食管吞 鈔!可見“鳥嘴征j食管鏡可見食管擴張，賁門部閉合，但食管鏡可通過。（2）食管癌：多表現為進行性吞咽怵i難伴胸痛，反流等，內鏡檢查可發(fā)現 占位性病變，病理檢查可證實。（3）食管裂孔疝：可有反酸，胸痛表現，但傾餐可顯示胃疝入胸腔，結合 宵鏡大多可明確。3. 進一步檢查可行消化道造影，食管測壓，ppi實驗性治療，如有進一步提示可查胸部 ct等進一步除外其他疾病。4. 治療原則一、一般治療1抬高床頭、避免進餐后立即臥床；2. 戒煙、禁酒，避免高脂飲食、刺激性食物；二、藥

6、物治療1. 抑酸治療2. 促動力藥3. 胃黏膜保護藥4. 維持藥物治療一急性胃炎1）概念胃炎指的是任何病因引起的胃黏膜炎癥，一般涉及上皮損傷、黏膜炎癥和 上皮細胞再生。一般將胃炎分為急性胃炎和慢性胃炎。急性胃炎急性胃炎是由多種病因引起的急性胃黏膜炎癥。臨床上急性發(fā)病，可有明顯 上腹部癥狀。內鏡檢查可見胃黏膜充血、水腫、出血、糜爛、淺表潰瘍等一過性 急性病變。病變組織學特征為胃黏膜固有層見到以小性粒細胞為主的炎癥細胞 浸潤。2）病因主要冇急性應激、化學性損傷（如藥物、酒精、膽汁、胰液）和急性感染等3）臨床表現多數患者癥狀不明顯，或被原發(fā)病掩蓋。有癥狀者主要表現為上腹痛、飽脹 不適、惡心、嘔吐和食

7、欲不振等。急性應激或nsaids所致的急性糜爛出血性 胃炎患者，可以突然嘔血和/或黑便為首發(fā)癥狀。急性感染所致者可伴有腹瀉， 上腹部壓痛為常見體征，有時上腹脹氣明顯。4）診斷依據確診則有賴于急診胃鏡檢查。一般應在岀血后2448小吋內進行。胃鏡表 現為以多灶性糜爛、淺表潰瘍和出血灶為特征的急性胃黏膜病變，黏膜活檢組織 學改變?yōu)榧毙匝装Y。5）鑒別診斷1急性膽囊炎：常在進油脂食后急性起病，出現右上腹劇烈絞痛，陣發(fā)性加 劇，疼痛常放射至右肩或右背部，并出現惡心、嘔吐，嚴重吋會有畏寒和發(fā)熱。 查體口j見右上腹壓痛和肌緊張，murphy征陽性，并常在右上腹觸到腫人而又冇 觸痛的膽囊。b超可提示診斷。2.

8、急性胰腺炎：多有暴飲暴食或飲酒史，發(fā)病急，主要表現在上腹劇烈腹痛, 并可向腰背部放射，腹痛為持續(xù)性并有陣發(fā)性加劇，伴有惡心、嘔吐，但嘔吐后 腹痛不緩解。嚴重吋可有發(fā)熱等癥狀，查體壓痛位于上腹部。血、尿淀粉酶明顯 升高，ct可提示胰腺病變。3. 急性闌尾炎：急性起病，典型表現為轉移性右下腹痛。其他癥狀包括惡心、 嘔吐、里急后重以及畏寒、發(fā)熱等感染屮毒癥狀。查體右下腹固定壓痛。實驗室 檢查可見口細胞計數及中性粒細胞比例增高。6）進一步檢查-般應在出血后2448小時內進行胃鏡檢查。7）治療原則1. 去除病因，對有原發(fā)病而疑有急性胃黏膜病損者，應預防性應用h2受體 拮抗劑或ppl2. 細菌感染引起者應

9、用抗生素。3. 對癥解痙、鎮(zhèn)痛治療。4一旦發(fā)生大出血應迅速采取綜合措施搶救。二慢性宵炎慢性胃炎主要是由h.pylori感染引起的胃黏膜慢性炎癥，胃黏膜層以淋巴細 胞和漿細胞浸潤為主。8）分類慢性胃炎的分類方法很多，新悉尼系統(tǒng)（1996年）將慢性胃炎分成非萎縮 性、萎縮性和特殊類型三大類。9）病因（）h.pylori 感染（二）自身免疫機制與遺傳因索（三）其他，如十二指腸反流，胃黏膜損傷因子等。10）病理可見h.pylori,炎癥，萎縮，化生，異型增生等。11）臨床表現大部分患者可無癥狀。有癥狀者表現為非特異性消化不良，如上腹不適、飽 脹、鈍痛、燒灼痛等，無明顯節(jié)律性。此外可冇食欲不振、暖氣、反

10、酸、惡心等 癥狀。胃黏膜有糜爛者可有上消化道出血，長期少量出血可引起缺鐵性貧血。體 征多不明顯，可有上腹輕壓痛。12）診斷依據確診必須依靠胃鏡檢杳及胃黏膜活組織病理學檢杳。幽門螺絲桿菌檢測有 助于病因診斷。懷疑自身免疫性胃炎者應檢測相關自身抗體及血清胃泌素等。13）鑒別診斷慢性胃炎臨床癥狀無特異性，應與消化性潰瘍、早期胃癌以及肝膽胰等疾病 相鑒別。消化性潰瘍、早期胃癌口j通過胃鏡或x線胃造影診斷。肝膽胰等疾 病可通過超聲、ct等檢查協助診斷。14）進一步檢查1. 胃鏡及活組織檢查2. 幽門螺桿菌檢測。3. 胃液分析淺表性胃炎多正常；萎縮性胃炎多降低。4. 血清胃泌素5自身抗體自身免疫性胃炎，血

11、清pca可陽性。伴惡性貧血患者ifa常為 陽性。15）治療原則1消除或削弱攻擊因子1）根除 h.pylorio2）抑酸或抗酸治療。3）促動力劑可減少膽汁反流，米索前列醇、ppi可減輕nsaids對胃黏膜 的損害。2. 増強胃黏膜防御：膠體蝕，鋁碳酸制劑，硫糖鋁等。3. 促動力劑：多潘立酮、西沙必利，莫沙必利等。4其他：維生素b12,中藥等。16）【例題】病例摘要：男性，35歲。上腹痛、嘔吐1天。患者1天前空腹飲酒后出現持續(xù)上腹燒灼樣痛，陣發(fā)性加劇，疼痛無放射。 伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無鮮血.、咖啡渣樣物，嘔吐后腹痛可暫緩解。 排成形便一次，大便色黃，無黏液膿血。無發(fā)熱、反酸、燒心。未

12、服藥。既往體 健。無藥物過敏史。查體：t36.8°c,神志清楚。鞏膜無黃染，結膜無蒼白。雙肺呼吸音清。心 律齊，未聞及朵咅。腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛、肌緊張。肝脾未觸及，麥 氏點無壓痛。murphy征陰性。肝腎區(qū)無叩痛。腸鳴音正常。實驗室檢查：血：wbc 6.3x10 9 /l, amy75u/lo 尿：amy210u/l。 分析步驟：（一）初步診斷及診斷依據初步診斷：急性胃炎 診斷依據：1. 青年男性，急性病程。2天前空腹飲酒后出現上腹痛，陣發(fā)性加劇，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃 內容物，嘔葉后腹痛可暫緩解。3. 既往體健。4體格檢查：鞏膜無黃染，腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛、肌緊

13、張。5. 實驗室檢查：血wbc計數正常，血、尿amy均正常。（二）鑒別診斷1急性膽囊炎：患者飲酒后持續(xù)上腹痛，陣發(fā)性加劇，但疼痛無放射，查體 murphy征陰性，考慮不符合急性膽囊炎。可行b超檢查以進一步除外。2. 急性胰腺炎：患者飲酒后急性上腹痛，但無發(fā)熱，血、尿淀粉酶正常，考 慮急性胰腺炎可能性小，可結合腹部ct進一步除外。3. 急性闌尾炎：本患者無轉移性腹痛表現，無發(fā)熱，查體未觸及右下腹壓痛, 外周血細胞止常，考慮木病可能性小，可查腹部b超進一步除外。（三）進一步檢查1. 胃鏡。2. 腹部b超。3. 腹部ct。（四）治療原則1戒酒。合理飲食，減少食物對胃黏膜刺激，減輕胃負擔。2. 給予抑

14、制胃酸分泌的h 2受體拮抗劑、ppl3胃黏膜保護劑：如硫糖鋁。4. 對癥解痙止痛。消化性潰1一、概述概念：消化性潰瘍泛指胃腸道粘膜在某種情況下被胃酸/胃蛋口酶消化而造 成的潰瘍。因為胃潰瘍和i二指腸潰瘍最常見，故一般所謂的消化性潰瘍是 指胃潰瘍和十二指腸潰瘍。2. 病因： 幽門螺桿菌感染； 非笛體抗炎藥； 胃酸和胃蛋白酶； 一、遺傳因素；其他危險因素，如吸煙，胃十二指腸運動異常，應激和心理因素，飲食， 病毒感染等。3. 病理：du多發(fā)生在球部，前壁比后壁多見，偶爾潰瘍見于球部以下 部位，稱球后潰瘍。gu可發(fā)生于胃的任何部位，多數發(fā)生于胃角或胃竇小 彎，而病變在胃底者罕見。畢氏ii式胃大部切除術

15、后發(fā)生的吻合口潰瘍，多 發(fā)生在吻合口空腸側。消化性潰瘍大多是單發(fā)，少數在胃或十二指腸中可有2個或2個以上潰瘍并 存，稱為多發(fā)性潰瘍。胃和十二指腸均有潰瘍發(fā)生者，稱復合潰瘍。有不同深度，淺者僅超過粘膜肌層，深者則可貫穿肌層，甚至漿膜層。二、診斷要點（一）癥狀本病的臨床表現不一，部分患者可無癥狀，或以出血、穿孔等并發(fā)癥作為首 發(fā)癥狀。1 疼痛上腹部疼痛是木病主要癥狀，但無疼痛者亦不在少數。1）部位多位于上腹中部、偏右或偏左。2）疼痛程度或性質疼痛一般較輕而能忍受，但偶爾也冇疼痛較重者。潰瘍疼痛口j表現為隱痛、 鈍痛、脹痛、燒灼樣痛或饑餓樣痛。3）疼痛節(jié)律性du的疼痛常在兩餐之間發(fā)生，持續(xù)不減直至下

16、餐進食或服用抗酸劑后緩 解，即“饑餓痛gu的疼痛多在餐后lh內出現，經12h后逐漸緩解，即“餐 后痛s du可發(fā)生夜間疼痛。gu夜間疼痛少見。周期性疼痛是消化性潰瘍的又一特征，尤以du較為突出。上腹疼痛發(fā)作可 在持續(xù)數天、數周或數月后，繼以較長時間的緩解，以后又復發(fā)。潰瘍一年四季 均可復發(fā)，但以秋未至春初較冷的季節(jié)更為常見。2. 消化性潰瘍除上腹疼痛外，尚可有反酸、曖氣、燒心、上腹飽脹、惡心、 嘔吐、食欲減退等消化不良癥狀，但這些癥狀均缺乏特異性。注意患者冇無黑便。（）體征消化性潰瘍缺乏特異性體征。在潰瘍活動期，多數患者冇上腹部局限性輕壓 痛，du壓痛點常偏右。少數患者可因慢性失血或營養(yǎng)不良而

17、有貧血。部分gu 患者的體質較瘦弱。（三）實驗室和輔助檢查1 便常規(guī)+潛血2. 幽門螺桿菌檢測：c13 , c 14 尿素呼氣試驗，快速尿素酶試驗，組織學 檢查等。3. x線鎖餐檢查：龕影是潰瘍的直接征象。此外，還可發(fā)現局部痙攣、激 惹現象、十二指腸球部畸形和局部壓痛等，這些均為潰瘍的間接征象。4. 內鏡檢查內鏡檢查不僅可對胃十二指腸粘膜直接觀察、攝影，還可在直視下活檢作病 理檢查。5. 胃液分析：主要用于胃泌素瘤的輔助診斷。6. 血清胃泌素測定：懷疑有胃泌素瘤，應作此項測定。并發(fā)癥出血、穿孔和幽門梗阻是消化性潰瘍的主要并發(fā)癥。1. 出血：潰瘍出血的臨床表現取決于出血的速度和量的多少。輕者只表

18、現為 黑便，重者擊現嘔血以及失血過多所致循環(huán)衰竭的臨床表現，嚴重者可發(fā)生休克。2. 穿孔：潰瘍急性穿孔主要出現急性腹膜炎的表現。（詳見急腹癥章節(jié)）3. 幽門梗阻：80%以上由du引起，主耍表現為上腹部飽脹不適和嘔吐。上 腹飽脹以餐后為其，嘔吐后可減輕，嘔吐物量多，內含發(fā)酵宿食。上腹部空腹振 水音和胃蠕動波是幽門梗阻的典型體征。清晨空腹時插胃管抽液量200ml,即 提示有胃滯留。4. 癌變：約1%2%的gu可發(fā)生癌變，du則否。鑒別診斷1萎縮性胃炎：可有中上腹不適、飽脹、鈍痛、食欲不振、曖氣、反酸、惡 心等非特異癥狀，有吋有貧血。可行胃鏡鑒別。2. 功能性消化不良：冇消化不良癥狀而無消化性潰瘍及

19、其他器質性疾病，胃 鏡檢查可完全止?；蛑挥休p度胃炎。此癥頗常見，表現為上腹疼痛或不適、曖氣、 反酸、惡心和食欲減退等，其鑒別有賴于內鏡或x線檢查。3. 胃癌：病程較短，進展快，疼痛無規(guī)律性，常有便血或大便潛血（ + ）,正 規(guī)內科治療療效不佳。gu與胃癌很難從癥狀上作出鑒別，必須依賴領餐檢查和 內鏡檢查，特別是后者可在直視下取組織作病理檢查。胃鏡下惡性潰瘍的形狀多 不規(guī)則，邊緣結節(jié)隆起，污穢苔，潰瘍周圍粘膜增厚僵硬，質地脆，有結節(jié)、糜 爛，易出血。4. 胃泌素瘤：亦稱zollinger-ellison綜合征，是胰腺非卩細胞瘤能分泌大量 胃泌素者所致。腫瘤往往很小（lcm）,生長慢，半數為惡性。

20、胃泌索瘤分泌的大量胃泌索 可刺激壁細胞增生和大量胃酸分泌，使上消化道經常浸浴于高酸環(huán)境，除了在典 型部位（胃、十二指腸球部）發(fā)生潰瘍外，在不典型部位（十二指腸降段、橫段、 甚或空腸近端及胃大部切除后的吻合口）也可發(fā)牛潰瘍。這種潰瘍易并發(fā)出血、 穿孔，具有難治性的特點。進一步檢查1胃鏡2. 上消化道造彩3. 大便潛血試驗4. 胃液分析和血清促胃液素測定5. 幽門螺桿菌檢測二、 五、治療原則（一）一般治療生活規(guī)律，避免過度勞累和精神緊張，規(guī)律進餐，避免辛辣、過咸飲食及濃 茶,咖啡等，慎用nsaids類藥物。（二）藥物治療1. 根除hp：三聯療法（一種ppi+兩種抗生素）、四聯療法（ppi+膠體次枸

21、椽 酸祕+兩種抗生素）。2. 抗酸分泌：h2ras、ppl3. 保護胃黏膜：硫糖鋁、膠體次枸椽酸鈕、米索前列醇。4預防潰瘍復發(fā)。（三）手術適用于極少數有并發(fā)癥內科治療無效者。題例病例摘要：男性，35歲，農民，因間斷上腹痛5年、加重1周來診?；颊咦?年前開始間斷出現上腹脹痛，空腹時明顯，進食后可自行緩解，冇 時夜間痛醒，無放射痛，有曖氣和反酸，常因進食不當或生氣誘發(fā)，毎年冬春季 節(jié)易發(fā)病，曾看過屮醫(yī)好轉，未系統(tǒng)檢查過。1周前因吃涼白薯后再犯，腹痛較 前重，但部位和規(guī)律同前，自服中藥后無明顯減輕來診。發(fā)病以來無惡心、嘔吐 和嘔血，飲食好，二便止常，無便血和黑便，體重無明顯變化。既往體健，無肝腎疾病

22、及膽囊炎和膽右癥病史，無手術、外傷和藥物過敏史。 無煙酒嗜好。查體：t36.7°c, p80 次/分，r18 次/分,bp120 / 80mmhgo一般狀況可，無皮疹，淺表淋巴結無腫大，鞏膜無黃染。心肺（），腹平軟, 上腹中有壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋卜未觸及，murphy 征（），移動性濁音（-）,腸鳴音4次/分，雙下肢不腫。實驗室檢查：hbl32g/l, wbc 5.5x10 9 / l, n70%, l30%, plt 250x10 9 /lo題解：分析步驟：1. 診斷及診斷依據：消化性潰瘍（十二指腸潰瘍）。診斷依據是：（1）中年男性，慢性病程。（2）間斷上

23、腹痛5年，再發(fā)1周。疼痛具有周期性，節(jié)律性，好發(fā)于冬春 季，空腹痛，夜間痛，進食可緩解。（3）既往體健。（4）查體上腹中有壓痛，無肌緊張和反跳痛。（5）輔助檢查：血常規(guī)正常。2. 鑒別診斷（1）慢性胃炎：患者間斷上腹痛5年，伴反酸，曖氣，應注意木病可能， 但本病腹痛無規(guī)律，于進食后更明顯，與患者不符，可查胃鏡以除外。（2）功能性消化不良：患者慢性腹痛，伴反酸，曖氣，應注意本病可能。 但木病疼痛一般無明確規(guī)律，可查胃鏡以除外。（3）胃癌：患者慢性腹痛，伴反酸，曖氣，應注意本病口j能，但該病一般 病程較短，有上腹痛，但無規(guī)律，多以上腹飽脹為主要表現，進食后加重，常伴 消瘦?？刹樯舷涝煊?，宵鏡等

24、以除外。（4）慢性膽囊炎、膽石癥：患者慢性上腹痛，應考慮本病可能。但本病腹 痛多位于右上腹，并向右背部放射，常伴有發(fā)熱，mushy征陽性，與患者不符。 可查腹部b超以進一步除外。3. 進一步檢杳（1）x線鎖餐檢查：可見龕影或十二指腸球部激惹和變形。（2）胃鏡：可直接見到潰瘍，并可取活檢和進行快速尿素酶試驗查幽門螺 桿菌（hp）o（3）糞便潛血試驗：若每r潰瘍部位少量出血（5ml10ml）,可潛血陽性 而無黑便。（4）腹部b超：可檢查肝、脾、膽囊和腹部有無包塊。4. 治療原則（1）一般治療：包括勞逸結合和注意飲食。（2）抗?jié)儾∷幬镏委煟?. 根除hp：三聯療法（一種ppi+兩種抗生素）、四聯療

25、法（ppi+膠體次枸椽 酸祕+兩種抗生素）。2. 抗酸分泌：h2ras、ppl3. 保護胃黏膜：硫糖鋁、膠體次枸椽酸鈕、米索前列醇。4預防潰瘍復發(fā)。5. 定期復查，預防并發(fā)癥。潰瘍性結腸炎（uc）概念° 潰瘍性結腸炎（uc）是一種病因尚不十分清楚的直腸和結腸慢性非特 異性炎癥性疾病。病變呈連續(xù)性、彌漫性分布，多數在直腸乙狀結腸，主要限于 粘膜與粘膜下層。臨床表現為腹瀉、粘液膿血便、腹痛。病情輕重不等，多呈反 復發(fā)作的慢性病程。臨床表現起病多數緩慢，呈慢性經過，多表現為發(fā)作期與緩解期交替。（一）消化系統(tǒng)表現1. 腹瀉：見于絕大多數患者，粘液膿血便是本病活動期的重要表現。輕 者糊狀使，每

26、日排便24次，便血輕或無；重者稀水樣便，每日排便10次以上, 膿血顯見。2. 腹痛：一般訴有輕度至中度腹痛，多為左卜腹或下腹的陣痛。有疼痛 便意便后緩解的規(guī)律，常冇里急后重。3. 其他癥狀：可有腹脹。4. 體征：輕、中型患者僅有左下腹輕壓痛，重型和暴發(fā)型患者常有明顯 壓痛和鼓腸。直腸指診可有觸痛及指套染血。（二）全身表現屮、重型患者活動期常冇低至屮度發(fā)熱，重癥患者可冇衰弱，消瘦，貧 血，低蛋口血癥，水、電解質紊亂等。（三）腸外表現臨床分型1. 臨床類型 初發(fā)型 慢性復發(fā)型：臨床上最多見。 慢性持續(xù)型 急性暴發(fā)型2 .病情嚴重程度 輕型：腹瀉毎日4次以下，便血輕或無，無發(fā)熱，脈速，貧血無或輕,

27、esr正常； 重型：腹瀉頻繁，并有明顯血便，有發(fā)熱、脈速等全身癥狀，esr加快，血紅蛋口下降； 屮型：介于輕型與重型之間。3. 病變范圍 直腸炎 直腸乙狀結腸炎 左半結腸炎 廣泛性或全結腸炎4. 病情分期 活動期 緩解期 并發(fā)癥中毒性巨結腸：表現為病情急劇惡化，毒血癥明顯，有脫水、電解質紊 亂，出現鼓腸，腹部壓痛，腸鳴音消失。血常規(guī)白細胞顯著升高。x線腹平片可 見結腸擴大，結腸袋消失。實驗室和輔助檢查1血液檢查：hb不同程度的下降（輕型多正常或輕度下降，屮、重型 可有輕度，中度或重度下降）wbc活動期可增高。esr加快和crp增高是活動 期的標志。2. 糞便檢查：糞便肉眼觀有粘液膿血，鏡檢冇紅

28、細胞，膿細胞。病原學 檢杳主要用于除外感染性腸炎。3. 自身抗體檢測：p-anca是uc的相對特異性抗體。4. 結腸鏡檢查:本病病變呈連續(xù)性、彌漫性分布、從肛端直腸開始逆 行向上擴展。鏡下可見粘膜粗糙，彌漫性充血，水腫，血管質脆，可有膿性分泌 物；可見多發(fā)性淺潰瘍；慢性病變可見假息肉及橋狀粘膜。5. x線鎖劑灌腸檢查:可見粘膜粗亂，多發(fā)性潰瘍，結腸袋消失，腸 壁變硬。結腸鏡檢查更準確，應盡量做結腸鏡檢查。鑒別診斷1 .crohn?。╟d）：多起病隱匿，慢性病程，活動期與緩解期交替，可 有腹瀉，腹痛，發(fā)熱及腸外表現，實驗室檢查見hb減低，活動期可有wbc升 高，esr增快，x線及結腸鏡檢查見腸道

29、炎性病變，但crohn病 腹痛多位于右 下腹或臍周，膿血便少見，部分患者右腹部包塊，廣泛肛周病變、痿及腹腔膿 腫僅見于crohn病，病變多累及回腸末段及鄰近右側結腸，呈節(jié)段性（非連續(xù)性） 分布，見鋪路石樣表現或縱行潰瘍，病理見腸壁全層性炎癥，非干酪壞死性肉 芽腫。2. 感染性腸炎：多有感染史，有相關病原體感染的其他表現，可找到感 染證據，抗感染治療有效。 慢性細菌性痢疾：常有急性菌痢史，糞便檢查可分離出痢疾桿菌，結 腸鏡取黏液膿性分泌物培養(yǎng)陽性率高，抗菌藥物治療有效。 阿米巴腸炎：常有不潔飲食史，典型表現為腹痛，腹瀉，排暗紅色果 醬樣大便，常侵犯右側結腸，糞便檢查可發(fā)現阿米巴滋養(yǎng)體或包囊，結腸

30、鏡取潰 瘍滲出物行鏡檢更易找到阿米巴滋養(yǎng)體?？拱⒚装椭委熡行А?血吸蟲?。盒栌幸咚佑|史，常有肝脾大，糞便檢查可發(fā)現血吸蟲卵, 孵化毛蝴陽性。3結、直腸癌：常見腹痛，粘液血便，但病程一般較短，進行性發(fā)展， 年齡多較大，直腸癌直腸指診?？杉澳[物，頓灌腸冇助于診斷，結腸鏡+活檢可 確診。4腸易激綜合征：多為慢性病程，可反復發(fā)作，冇腹痛或腹部不適，多 有腹瀉，糞便可有粘液但絕無膿血，可及少許口細胞。結腸鏡等檢查未發(fā)現明顯 器質性病變。5. 其他腸道病變：其他感染性腸炎多可通過流行病學史、糞便培養(yǎng)等協 診；另有缺血性腸病、放射性腸炎、behcet病、結腸息肉病及結腸憩室炎等均可 通過病史及下述檢查以鑒

31、別。治療原則1 一般治療：強調休息、飲食及營養(yǎng)。2. 藥物治療 氨基水楊酸制劑：柳氮備毗唳（sasp）是治療木病的常用藥物。 糖皮質激素 免疫抑制劑 緩解期患者必須予以氨基水楊酸維持治療。3. 手術治療并發(fā)大出血、腸穿孔、重型尤合并中毒性巨結腸經內科治療無效者、并 發(fā)癌變者為適應證。題例病例摘要：患者，女性，60歲，已婚，農民，因反復腹瀉、膿血便8 年，加重伴血水便、消瘦4個月入院。患者8年前無明顯誘因出現腹瀉，每日大便約78次，大便呈糊狀， 冇膿血，伴左下腹隱痛不適，不伴發(fā)熱、盜汗、頭暈、心悸、腹痛及和腹部包塊。 有輕度口干，否認光過敏、關節(jié)痛、皮疹、眼干、口腔潰瘍、脫發(fā)及雷諾現象等。 持續(xù)

32、約半月不緩解，就診于當地醫(yī)院后診為“腸炎（具體不詳）予口服藥物（具 體不詳）治療后有所緩解，大便減少為12次每f1,仍為糊狀。此后上述癥狀 反復發(fā)作。4個月前患者無明顯誘因再次發(fā)作上述癥狀，大便每口可達810次, 呈血水便，左下腹陣痛，伴明顯消瘦，乏力。就診于外院行結腸鏡示“全結腸潰 瘍，多發(fā)息肉"，予“錫類散、云南口藥等灌腸治療，略有好轉。體重近3年減 輕約15kgo既往否認急性菌痢病史，否認血吸蟲接觸史，否認家族中類似疾病史。入院杳體：t36.8°c, hr92次/分，營養(yǎng)欠佳，無皮殄，全身淺表淋巴 結未及腫大，心肺（）。腹平軟，未見胃腸型，無壓痛及反跳痛，未及包塊，肝

33、 脾肋下未及。全腹叩鼓，移動性濁音（-）o腸鳴音稍活躍。雙下肢無可凹性水腫。 肛診：未及異常，指套有少量黏液和血。輔助檢查：血wbc6.3xlo9 /l, hb98g / l；便常規(guī)：紅褐色稀便、 wbc 大量、rbc4050/h、ob （ + ）； esr65mm / h；血 alb3.40g / dl,余肝 功能、電解質尚正常。分析步驟：1診斷依據：（1）老年女性，慢性病程，反復發(fā)作。(2) 反復發(fā)作腹瀉，粘液膿血便伴左下腹隱痛不適8年，加重至每日 排便810次，伴血水便，明顯消瘦4個月。(3) 既往無殊。(4) 查體全腹叩鼓，肛診指套有少量黏液和血。(5) 輔助檢查hb98g/l,便常規(guī)

34、：紅褐色稀便、wbc大量、rbc40- 50/h、ob ( + )； esr65mm/ho診斷及診斷依據初步診斷：潰瘍性結腸炎(慢性復發(fā)型重型全結腸型活動期) 貧血(輕度)2鑒別診斷(1) 感染性腸炎(包括慢性菌痢及阿米巴腸炎)：多冇急性感染病史， 常有不潔飲食病史或疫水接觸史，多次便培養(yǎng)和寄牛蟲檢查和結腸鏡結果可鑒 別。(2) crohn?。憾啾憩F為腹瀉，膿血便少見，常為右下腹痛，可結合 傾劑灌腸、結腸鏡及病理鑒別。(3) 結腸癌：患者年紀偏大，應注意除外本病。但本病一般病史較短, 進行性加重，外院結腸鏡檢查未提示惡性病變，考慮暫不支持。建議復查結腸鏡 +活檢進一步除外。3. 進一步檢查 大

35、便鏡檢找阿米巴滋養(yǎng)體 便培養(yǎng) crpp-anca 全結腸鏡+活檢4. 治療原則(1) 一般治療：充分休息、調整飲食。(2) 藥物治療：柳氮碘胺毗噪(sasp)和糖皮質激素，必要時應用免 疫抑制劑。(3) 出現嚴重并發(fā)癥內科治療無效者可行手術治療。(4) 注意隨訪。肛門直腸良性痼變(一)直腸脫垂1. 概念：直腸壁部分或全層向下移位，稱為直腸脫垂。直腸粘膜下移，稱不 完全脫垂；直腸壁全層下移，稱完全脫垂。2臨床表現：主要癥狀為長期便秘、排便費力和有腫物自肛門脫出, 伴有排便不盡和下墜感。隨著脫垂加重，引起不同程度的肛門失禁、常有粘液流 出，致使肚周皮膚濕疹，瘙癢。粘膜糜爛、破潰后有血液流出。部分脫

36、垂可見圓形、紅色、表面光滑的腫物，粘膜皺裳呈“放射狀=完全性 直腸脫垂，表而粘膜冇“同心環(huán)"皺裳。直腸指診感肛管括約肌收縮無力。3. 治療原則 一般治療：幼兒多可自愈，注意縮短排便吋間，便后立即將脫出直腸復位。 成人應積極治療便秘、咳嗽等引起腹壓增加的因索。 注射治療 手術治療：直腸懸吊固定術（-）直腸肛管周圍膿腫1. 概念：直腸肛管周圍膿腫是直腸肛管周圍軟組織內或其周圍間隙發(fā)生的急 性化膿性感染，并形成膿腫。2. 臨床表現：男性多見，多為2040歲的青壯年。起病急，疼痛劇烈，膿 腫破潰或切開后常形成肛痿。主要表現為劇烈疼痛，常為跳動性，腫脹，局部壓 痛，可伴排尿困難，里急后重，肛門

37、墜脹感，嚴重時可冇明顯全身感染癥狀。直 腸指診可觸及疼痛性腫塊，膿腫形成時有波動感，穿刺抽出膿液有助于明確診斷。 必要吋可做直腸超聲檢查以協助診斷。3. 治療原則1）非手術治療 抗生素治療； 溫水坐??； 局部理療； 口服緩瀉劑或石蠟油以減輕排便時疼痛。2）手術治療：膿腫切開引流（三）肛痿1. 概念：肛痿是肛管或直腸與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道，由內口、痿管、 外口三部分組成。經久不愈或間歇性發(fā)作為其特點，多見于青壯年男性。2. 臨床表現：痿外口流出少量膿性、血性、粘液性分泌物為主要癥狀。當外 口愈合，痿管屮可冇膿腫形成，表現為明顯疼痛，伴發(fā)熱，乏力等全身癥狀，膿 腫穿破或切開后，癥狀緩解。上述

38、癥狀反復發(fā)作是痿管的臨床特點。3. 治療原則：手術治療，如痿管切開術、掛線療法、肛痿切除術。（四）肛裂1. 概念：肛裂是齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后形成的缺血性潰瘍。方向與肛 管縱軸平行，呈梭形或橢圓形，常引起肛周劇痛。多見于青屮年人。2. 臨床表現：肛裂病人有典型的臨床表現，即疼痛、便秘和出血。疼痛一 般較劇烈，冇典型的周期性。排便時常見到少量血跡，大量出血少見。肛門檢查可發(fā)現肛裂三聯征，即肛裂、“前哨痔”、乳頭肥大。3. 治療原則1）非手術療法：保持局部清潔；保持大便通暢；局部麻醉下行肛管 擴張療法；2）手術療法：如肛裂切除術，肛管內括約肌切斷術。（五）痔1. 概念：肛墊的支持結構、靜脈叢及

39、動靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位為 內痔；齒狀線遠側皮下靜脈從的病理性擴張或血栓形成為外痔；內痔通過豐富的靜脈叢吻合支和相應部位的外痔相互融合為混合痔。多見于成人。2. 臨床表現（1）便血：無痛性間歇性便后出鮮血是內痔或混合痔早期的常見癥狀。 表現為便時滴血或便紙上帶血，少數呈噴射狀出血，可自行停止。（2）痔塊脫出。（3）疼痛：單純性內痔無疼痛，可有墜脹感。當合并有血栓形成、嵌頓、 感染等情況吋，才感到疼痛。（4）瘙癢：痔塊脫出時常有黏液分泌物流出，可刺激肛門周圍皮膚，引起 瘙癢。診斷1. 詳詢發(fā)生痔的誘因：如長期便秘、妊娠、門靜脈高壓癥等，以及排便習慣, 大便時有無疼痛、出血及腫物脫出等。2

40、. 杳體主要靠肛門直腸檢查：大部分痔可通過肛門視診見到。直腸指診可了 解直腸內冇無其他病變，如直腸癌，直腸息肉等。肛門鏡檢可確診。鑒別診斷1. 直腸癌：常有便血，直腸指診吋可觸及高低不平的硬塊，直腸鏡檢查可幫 助診斷。2. 直腸息肉：圓形，實質性，帶蒂，可活動，多見于兒童。3. 直腸脫垂：直腸脫垂黏膜呈環(huán)形，表而平滑，括約肌松弛；環(huán)形痔黏膜呈 梅花狀，描約肌不松弛。進-步檢查1. 肚門視診。2. 直腸指診。3. 肛門鏡檢査.4. 直腸鏡檢查。治療原則無癥狀的痔無需治療；有癥狀的痔無需根治；以非手術治療為主。1. 一般治療 避免刺激性飲食，避免大量飲酒；保持大便通暢；熱水坐浴促 進血液循環(huán)。2.

41、 注射療法3. 膠圈套扎療法4. 手術療法題例病例摘要：患者，男性，30歲，司機。間斷便血1年余?；颊哂?年前出 現大便干燥，每35天1次，冇時呈羊糞樣，伴冇便血，多為鮮血，附著于大 便表面而不與大便相混，有時于便后滴出鮮血或呈噴射狀流出，可自數滴至數十 毫升。伴肛門周圍異物感，有時于排便時肛門劇痛。當便秘好轉時，便血可減少 或停止?；颊呤秤＃怖笔?，體重無變化。分析步驟：1 初步診斷：便血原因待查肛門良性病變（如痔、丿j工裂、息肉）？2. 診斷依據（1）中年男性，慢性病程，間斷發(fā)作。（2）大便干燥，間斷便血1年余，伴丿扛門周圍異物感，有吋伴肛門劇痛。 當便秘好轉吋，便血可減少或停止。（3

42、）平素喜食辛辣。（4）查體暫缺。（5）輔助檢查暫缺。3. 鑒別診斷（1）結、直腸癌：患者間斷便血，應注意考慮本病，但本病多病程較短， 多表現為腹痛，腹瀉，便血，可伴有腹部腫塊，多為持續(xù)性病程，進行性加重， 常冇食欲不振，乏力，體重下降等消耗性癥狀，與患者不符，可完善直腸指診， 鎖灌腸，結、直腸鏡檢查以進一步除外。（2）潰瘍性結腸炎：患者間斷便血1年余，應考慮木病，但木病多表現為 腹痛，腹瀉，粘液膿血便，一般無肛門劇痛，偶可冇便秘，但疾病緩解與便秘好 轉無關，考慮可能性小，必要時可杳結腸鏡進一步除外。4進一步檢查（1）肛門視診（2）直腸指診（3）便常規(guī)+0b（4）直腸鏡（5）難以明確時做全結腸鏡

43、5. 治療原則（1）一般治療：忌辛辣、刺激性食物，避免大量飲酒，保持大便通暢。（2）針對特定的疾病采取相應保守治療措施。（3）必要時根據具體情況采用合適的手術治療。肝硬化肝駛化是二種常見的曲不同病因引起的慢性、進行性、彌漫性肝病。是在肝細胞 廣泛變性和壞死基礎上產生肝臟纖維組織彌漫性增生，并形成 再生結節(jié)和假小葉，導致肝小葉正 常結構和血管解剖的破壞。病變逐漸進展，晩期出現肝功能衰竭、門靜脈高壓和多種并發(fā)癥，死亡率高。病因1 病毒性肝炎2. 慢性酒精屮毒3. 非酒精性脂肪性肝炎4. 膽汁淤積5. 藥物或毒物6. 肝臟血液循環(huán)障礙7. 遺傳和代謝性疾病&自身免疫性慢性肝炎9.血吸蟲病病理

44、生理一、門靜脈高壓癥1 側枝循環(huán)形成主要側枝循環(huán)有: 食管下段和胃底靜脈曲張 腹壁靜脈顯霜和曲張 直腸下端靜脈叢2. 腹腔積液形成3脾腫大二、腹腔積液主要機制有門靜脈壓力增高；內臟動脈擴張；血漿膠體滲透壓降低。 自發(fā)性細菌性腹膜炎。三、內分泌變化主要表現為在肝臟滅活的雌激素水平增高，出現肝掌、蜘蛛痣及男性乳房發(fā) 育。四、呼吸系統(tǒng)1. 肝性胸腔積液：右側多見，也有雙側，僅左側者少見。2. 肝肺綜合征：是進展性肝病、肺內血管擴張、低氧血癥/肺泡動脈氧梯度 增加組成的三聯征。五、泌尿系統(tǒng)肝腎綜合征：嚴重腎血管收縮導致的腎衰竭。六、血液系統(tǒng)脾腫大，脾功能亢進導致全血細胞減少，患者常冇貧血、出血傾向。臨

45、床表現一、代償期肝碩化無特異性癥狀。二、失代償期肝碩化1 癥狀(1) 食欲減退：為最常見癥狀。(2) 乏力：早期癥狀z-o(3) 腹脹：為常見癥狀。(4) 腹痛：常為肝區(qū)隱痛。(5) 腹瀉：較普遍。(6) 體重減輕：為多見癥狀。(7) 出血傾向。(8) 內分泌系統(tǒng)失調：男性冇性功能減退，男性乳房發(fā)育，女性常冇閉經, 不孕。2. 體征常呈慢性病容，面色黝黑，皮膚常見蜘蛛痣、肝常。可出現男性乳房發(fā)育,胸、腹壁可見靜脈曲張，英至在臍周靜脈突起呈海蛇頭狀。黃疸常提示病程已達中期。胸腔積液，腹腔積 液，下肢水腫常發(fā)生在晚期病人。肝臟早期腫大，晚期堅硬縮小，可有脾腫大。3. 并發(fā)癥(1) 食管胃底靜脈曲張

46、破裂出血：表現為嘔血，黑便，重者休克。(2) 自發(fā)性細菌性腹膜炎：短期內腹腔積液迅速增加，伴腹瀉，腹痛，腹 脹，發(fā)熱等。(3) 原發(fā)性肝癌：進行性肝腫大，質地堅硬如石，表面結節(jié)狀。(4) 肝腎綜合征(5) 肝肺綜合征(6) 肝性腦病(7) 門靜脈血栓形成實驗室和輔助檢查一、實驗室檢查1. 血常規(guī)：常有貧血，白細胞，血小板減少，合并感染時口細胞升高。2. 尿液檢查：合并腎損害時尿蛋白可陽性，肝細胞損傷引起的黃疸尿膽紅素 陽性，尿膽原增加。3. 糞常規(guī)：消化道出血吋可見黑便。4. 肝功能檢查(1) 血清膽紅素：結合膽紅素和總膽紅素升高。(2) 蛋白質：血清白蛋白降低(正常值為35-55g/l)。白

47、/球比例倒置。(3) 凝血酶原時間：晚期肝碩化及肝細胞損害時明顯延氏。(4) 血清猶學檢查1) alt、ast:肝駛化時兩者不一定升高，但肝硬化活動時升高。2) y-gt：多數肝硬化病人可升高。3) alp：多數肝碩化病人可升高。(5) 反映肝纖維化的血清學指標：iii型前膠原氨基末端肽(piiip)；iv 型膠原；透明質酸； 層粘連蛋白。(6) 脂肪代謝：失代償期膽固醇常明顯降低。5. 血清免疫學檢查(1) afp：肝硬化活動時,afp可升高,但如明顯持續(xù)升高,應考慮肝癌 可能。(2) 病毒性肝炎標記的測定。(3) 血清抗線粒體抗體，抗平滑肌抗體，抗核抗體。二、影像學檢查1超聲檢查：可發(fā)現肝

48、表面不光滑或凹凸不平，肝實質冋聲不均勻?？砂l(fā)現 脾腫大，門靜脈擴張和門腔側支開放。2. ct3. 上消化道鎖餐：可發(fā)現食管胃底靜脈曲張。4. mra：可了解門脈系統(tǒng)的血管情況。三、特殊檢査1胃鏡檢查：可直接觀察并確定食管及胃底有無靜脈曲張。2. 肝組織活檢3. 腹腔鏡檢查4. 門靜脈測壓5. 腹腔積液檢查：為漏出液，saag （血清腹水白蛋白梯度）>llg/l。如合 并自發(fā)性細菌性腹膜炎為滲出液，以中性粒細胞增多為主，但saag仍>llg/l。鑒別診斷（1）與引起肝大的疾病鑒別：主要有淤血性肝腫大、肝血吸蟲病、肝包蟲 病等。淤血性肝腫大的特點是肝腫大程度與心功能不全的程度相平行，黃

49、疸少見，肝功能多止常；血吸蟲 尾吻接觸史、免疫學檢查及超聲檢查有助于肝血吸蟲病的診斷；肝包蟲病的主要診斷依據：與病犬密切接 觸史，肝腫大體征與癥狀不平行，血嗜酸性粒細胞增多，x線檢右膈變形或蛋殼樣鈣化的囊壁，超聲檢查 肝內含充滿液體的囊腔，免疫學試驗陽性。（2）與引起腹水和腹部膨隆的疾病鑒別：如結核性腹膜炎、腫瘤等。麗者 以結核屮毒癥狀、胃腸道癥狀和慢性腹膜炎體征為主要臨床表現，伴有腹膜外結核病灶，血沉增快。腹水 為滲出液，ada升高、saag<llg/l,抗結核治療有效。腫瘤性腹腔積液比重介于滲出液與漏出液z間, 腹腔積液ldh/rfn. ldh> 1,可找到腫瘤細胞。如不能明確

50、，可行腹腔鏡檢查，多可明確。（3）肝硬化并發(fā)癥的鑒別：其他原因引起的上消化道出血如潰瘍病、急性 糜爛出血性胃炎、胃癌等,內鏡檢查對明確診斷有不可替代的意義；其他原因引起的意識障礙如低血糖昏 迷、腦卒屮等，通過病史采集、體格檢查、血糖測定和頭部ct等檢查可以明確診斷；其他原因引起的腎 功能不全如慢性腎炎、急性腎小管壞死等，丿求液測定、腎功能檢測、血電解質和酸堿測定有輔助診斷價值。 治療原則1一般治療包括休息；飲食；保證熱量、蛋口質供給，給予高維主素， 易于消化的食物，嚴禁飲酒。食管靜脈曲張者禁食堅硬粗糙食物。2. 藥物治療：目前尚無肯定冇效的逆轉肝碩化的藥物。3. 腹腔積液的治療：1）腹腔積液的

51、一般治療 控制水、鈉的攝入。 利尿劑的應用：首選醛固酮拮抗劑螺內酯。 捉高血漿膠體滲透壓：對于低蛋白血癥的病人，可每周定期輸注白蛋白， 血漿。2）難治性腹腔積液的治療 排放腹腔積液、輸注白蛋白。 自身腹腔積液濃縮回輸。 經頸靜脈肝內門體分流術（tips）。 肝移植。4. 門脈高壓癥的治療：主要選擇手術治療，包括斷流術，分流術，脾切除 術等。5. 并發(fā)癥的治療（1）食管胃底靜脈曲張破裂出血：1）重癥監(jiān)護：臥床，禁食，維持循環(huán)血容量穩(wěn)定。2）控制急性出血 藥物治療：垂體后葉索及其衍生物，生長抑索及其衍生物。 三腔兩囊管壓迫止血。 內鏡治療 急診手術3）預防再出血 內鏡治療 藥物治療：常用藥物為普蔡

52、洛爾。 外科減壓或斷流。 肝移植6. 自發(fā)性腹膜炎：主要致病菌為革蘭陰性桿菌，經驗治療首選頭他曝眄或頭 泡曲松。7. 肝移植：適用于終末期肝硬化病人?！纠}】病例摘要：男性，55歲。乏力，腹脹半年，加重1周。半年前開始乏力，腹脹，自服“酵母片"無效，未系統(tǒng)診治。自入院前1 周開始癥狀加重，伴腹痛及發(fā)熱（體溫最高達38.5°c）,遂于門診就診。發(fā)病以 來，食欲差，尿色深。尿量少，大便正常，體重增加2kg。十年前體檢時發(fā)現 hbsag陽性。無長期服藥史，無特殊嗜好。杳體：t38.o°c, p96 次 / 分，r20 次 / 分，bp 120/ 60mmhgo 神志 清

53、，查體合作。慢性病容，鞏膜輕度黃染，頸部可見2個蜘蛛痣。雙肺呼吸音清, 叩診心界不大，心率96次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆，有 壓痛及反跳痛，肝臟無腫大，脾肋下3cm可及，移動性濁音（ + ）,腸鳴咅4次 /分，雙下肢水腫。輔助檢杳：血常規(guī)：血 wbc 5.5x10 9 /l、n85%, l 15%, hb 79g/l, pit 53x10 9 / l。肝功能：alt62u/l, ast 85u / l, a/g=0.8, hbv dna5.13x105。腹水檢查：外觀為黃色略混濁，比重1.016, wbc 660x 106 /l,屮性粒細胞72%,腹水細菌培養(yǎng)有大腸桿菌生長、

54、抗酸染色（），未 見腫瘤細胞。分析步驟（一）初步診斷及診斷依據初步診斷：肝硬化（失代償期）自發(fā)性細菌性腹膜炎脾功能亢進貧血（屮度）慢性乙型肝炎診斷依據:1. 中年男性，慢性病程，急性加重。2. 乏力、腹脹半年。癥狀加重伴腹痛、發(fā)熱1周。3. 既往發(fā)現hbsag陽性10年。4. 查休慢性病容，鞏膜輕度黃染，可見蜘蛛痣，腹膨隆，壓痛、反跳痛, 脾大，移動性濁音（ + ）,雙下肢水腫。5. 輔助檢查血紅蛋白、血小板降低，中性粒細胞比例壇高。alt、ast 升高，a/g倒置，hbvdna高載量。腹水提示漏出液，以多核口細胞為主， 細菌培養(yǎng)出大腸桿菌，細胞學檢查陰性，抗酸染色（）。（二）鑒別診斷1 結核

55、性腹膜炎：多見于年輕人，可出現低熱、盜汗，腹部觸診揉面感。 腹水多為滲出液改變，血沉增快，ada升高，抗結核治療有效。2. 化膿性腹膜炎：多有臟器穿孔，外傷等基礎疾病，常伴冇全身中毒癥 狀，腹部癥狀和體征明顯，腹腔可抽出膿性液體。3. 腫瘤性腹水：患者慢性乙型肝炎伴腹水，應注意除外肝癌。肝癌多表 現為肝肌腫大，質地堅碩，結節(jié)狀。肝癌腹水多介于滲、漏之間，可找到腫瘤細 胞。與木患者不符，可結合afp、alp、y-gt,腹水ldh/血ldh,腹部b超, ct等以進一步除外。（三）進一步檢杳1尿常規(guī)，糞便常規(guī)，腎功能，血電解質。2. afp。3. 乙肝五項。4. 腹部b超。5. 腹部cto6 .胃鏡。7. 如難以明確可行肝組織活檢。8. 胸片，超聲心動圖用于了解心肺情況。（四）治療原則1飲食療法：選擇高熱量、富含維生素且易消化食物及優(yōu)質蛋口。2. 應用抗菌藥物：首選針對革蘭陰性桿菌的頭泡三代抗生素。3. 腹水治療：限制鈉、水的入量，酌情應用利尿劑；可輸注白蛋白可以 提高膠體滲透壓。4保肝治療及對癥處理。膽石癥及膽道感染概念 膽石包括發(fā)生在膽囊和膽管的結石，曲膽道系