第三章休克病人的護(hù)理PPT課件

1、2021-11-291一、休克的定義一、休克的定義 第三章第三章 休克病人的護(hù)理休克病人的護(hù)理五、處理原則五、處理原則一、病因和分類一、病因和分類 二、病理生理二、病理生理 三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) 四、輔助檢查四、輔助檢查六、護(hù)理六、護(hù)理七、案例分析七、案例分析休克（休克（shock）是機(jī)體受到強(qiáng)烈致病因素侵襲后，導(dǎo)致有）是機(jī)體受到強(qiáng)烈致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌流不足所引起的以微循環(huán)障礙、代效循環(huán)血量銳減、組織血液灌流不足所引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞受損為特征的病理性癥候群，是嚴(yán)重的全身性應(yīng)謝障礙和細(xì)胞受損為特征的病理性癥候群，是嚴(yán)重的全身性應(yīng)激反應(yīng)。激反應(yīng)。2

2、021-11-292一、病因和分類一、病因和分類（一）按導(dǎo)致休克的原因分（一）按導(dǎo)致休克的原因分（二）按休克發(fā)生的始動(dòng)因素分（二）按休克發(fā)生的始動(dòng)因素分（三）按休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分（三）按休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分請(qǐng)點(diǎn)擊要學(xué)請(qǐng)點(diǎn)擊要學(xué)習(xí)的內(nèi)容習(xí)的內(nèi)容2021-11-2931.低血容量性休克（低血容量性休克（oliguric hypovolemic shock）2.感染性休克感染性休克（septic shock）3. 心源性休克心源性休克（cardiogenic shock）4.神經(jīng)源性休克神經(jīng)源性休克（neurogenic shock）5.過(guò)敏性休克過(guò)敏性休克（anaphylactic shoc

3、k） 常因大量出血或體液?jiǎn)食Ｒ虼罅砍鲅蝮w液?jiǎn)适?。如大血管破裂、肝失所致。如大血管破裂、肝脾破裂、骨折出血、大手術(shù)脾破裂、骨折出血、大手術(shù)出血大面積燒傷、嚴(yán)重脫水出血大面積燒傷、嚴(yán)重脫水等。等。 根據(jù)導(dǎo)致低血容量的原根據(jù)導(dǎo)致低血容量的原因不同，常用失血性休克、因不同，常用失血性休克、失液性休克、創(chuàng)傷性休克等失液性休克、創(chuàng)傷性休克等作具體表述。作具體表述。 主要由于細(xì)菌感染及毒主要由于細(xì)菌感染及毒素作用造成。常繼發(fā)于以釋素作用造成。常繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素為主的革蘭陰性桿放內(nèi)毒素為主的革蘭陰性桿菌感染，如急性化膿性腹膜菌感染，如急性化膿性腹膜炎、急性梗阻性膽管炎、絞炎、急性梗阻性膽管炎、絞窄性腸

4、梗阻、泌尿系感染及窄性腸梗阻、泌尿系感染及膿毒癥等，又稱內(nèi)毒素休克。膿毒癥等，又稱內(nèi)毒素休克。 主要心功能不全引起。主要心功能不全引起。常見(jiàn)于大面積心肌梗死、急常見(jiàn)于大面積心肌梗死、急性心肌炎、心包填塞等。性心肌炎、心包填塞等。 常由劇烈疼痛、脊髓損常由劇烈疼痛、脊髓損傷、麻醉平面過(guò)高或創(chuàng)傷等傷、麻醉平面過(guò)高或創(chuàng)傷等引起。引起。 常由接觸、進(jìn)食或注射常由接觸、進(jìn)食或注射某些致敏物質(zhì)引起。常見(jiàn)的某些致敏物質(zhì)引起。常見(jiàn)的致敏物質(zhì)有油漆、花粉、藥致敏物質(zhì)有油漆、花粉、藥物（如青霉素）、血清制劑物（如青霉素）、血清制劑、異體蛋白等。、異體蛋白等。 （一）按導(dǎo)致休克的原因分（一）按導(dǎo)致休克的原因分202

5、1-11-2941.低血容量性休克低血容量性休克（oliguric shock）2.心外阻塞性休克心外阻塞性休克（extracardiac obstructive shock）3. 心源性休克心源性休克（cardiaic shock）4.分布性休克分布性休克（distributive shock） 始動(dòng)因素是血容量減少。始動(dòng)因素是血容量減少。常見(jiàn)原因大量失血、大面常見(jiàn)原因大量失血、大面積燒傷、大量出汗、嚴(yán)重腹積燒傷、大量出汗、嚴(yán)重腹瀉或嘔吐、內(nèi)臟破裂或穿孔瀉或嘔吐、內(nèi)臟破裂或穿孔等。等。 始動(dòng)因素是心外阻塞性始動(dòng)因素是心外阻塞性疾病引起的心臟后負(fù)荷增加。疾病引起的心臟后負(fù)荷增加。如縮窄性心包炎

6、、心包填塞、如縮窄性心包炎、心包填塞、肺動(dòng)脈高壓等。肺動(dòng)脈高壓等。 始動(dòng)因素是心功能不全始動(dòng)因素是心功能不全引起的心輸出量急劇減少。引起的心輸出量急劇減少。如大面積（梗死范圍超如大面積（梗死范圍超過(guò)左心室體積的過(guò)左心室體積的40%）的心）的心肌梗死、嚴(yán)重的心肌病變肌梗死、嚴(yán)重的心肌病變（如心肌炎）及嚴(yán)重的（如心肌炎）及嚴(yán)重的心律失常（如心動(dòng)過(guò)速）心律失常（如心動(dòng)過(guò)速）等。等。 始動(dòng)因素是外周微小血始動(dòng)因素是外周微小血管擴(kuò)張。病人血容量和心泵管擴(kuò)張。病人血容量和心泵功能可能正常，但由于廣泛功能可能正常，但由于廣泛的小血管擴(kuò)張和血管床擴(kuò)大，的小血管擴(kuò)張和血管床擴(kuò)大，大量血液淤積在外周血管大量血液淤

7、積在外周血管中而使回心血量減少。感染、中而使回心血量減少。感染、過(guò)敏、中毒、腦脊髓損傷和過(guò)敏、中毒、腦脊髓損傷和劇烈疼痛導(dǎo)致的休克屬此類。劇烈疼痛導(dǎo)致的休克屬此類。 （二）按休克發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)分（二）按休克發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)分2021-11-2951.低排高阻型休克低排高阻型休克2.高排低阻型休克高排低阻型休克又稱低動(dòng)力型休克又稱低動(dòng)力型休克（hypodynamic shock ）。）。其血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是外周血其血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是外周血管收縮致外周血管阻力增高，管收縮致外周血管阻力增高，心輸出量減少。由于皮膚血心輸出量減少。由于皮膚血管收縮、血流量減少，使皮管收縮、血流量減少，使皮膚溫度降低，故又稱

8、冷休克膚溫度降低，故又稱冷休克（cold shock）。低血容量）。低血容量休克、心源性休克、大多數(shù)休克、心源性休克、大多數(shù)革蘭陰性桿菌感染性休克均革蘭陰性桿菌感染性休克均屬于這一類。屬于這一類。 又稱高動(dòng)力型休克又稱高動(dòng)力型休克（hyperdynamic shock）。）。其血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是外周血其血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是外周血管擴(kuò)張致外周阻力降低，心管擴(kuò)張致外周阻力降低，心輸出量正常或增加。由于皮輸出量正?；蛟黾?。由于皮膚血管擴(kuò)張、血流量增多，膚血管擴(kuò)張、血流量增多，使皮膚溫度升高，故又稱暖使皮膚溫度升高，故又稱暖休克（休克（warm shock）。部）。部分革蘭陽(yáng)性桿菌感染性休分革蘭陽(yáng)性桿菌感染

9、性休克屬于此類?？藢儆诖祟?。 （三）按休克血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分（三）按休克血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分2021-11-296（一）微循環(huán)障礙（一）微循環(huán)障礙（二）代謝改變（二）代謝改變（三）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（三）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害二、病理生理二、病理生理2021-11-299（一）休克前期（一）休克前期（二）休克期（二）休克期（三）休克晚期（三）休克晚期（四）感染性休克（四）感染性休克的臨床特點(diǎn)的臨床特點(diǎn)三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)2021-11-2910 機(jī)體失血量低于機(jī)體失血量低于20%。精神緊張，。精神緊張，煩躁不安；面色蒼白，四肢濕冷；煩躁不安；面色蒼白，四肢濕冷；脈搏增快，但不超過(guò)脈搏增快，但不超過(guò)1

10、00次次/分，呼吸分，呼吸增快，收縮壓變化不大，但脈壓小于增快，收縮壓變化不大，但脈壓小于30mmhg；尿量正?；蛏儆?；尿量正?；蛏儆?530ml/h。此期若能及時(shí)補(bǔ)充血容量，。此期若能及時(shí)補(bǔ)充血容量，病情可較快好轉(zhuǎn)。歸納病情可較快好轉(zhuǎn)。歸納三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)（一）休克前期（一）休克前期（二）休克期（二）休克期（三）休克晚期（三）休克晚期（四）感染性休克（四）感染性休克的臨床特點(diǎn)的臨床特點(diǎn)2021-11-2911（一）休克前期的表現(xiàn)（一）休克前期的表現(xiàn)休克前期休克前期交感腎上腺系統(tǒng)興奮性交感腎上腺系統(tǒng)興奮性出冷汗出冷汗汗汗 腺腺分泌分泌脈搏細(xì)速脈搏細(xì)速血壓正常血壓正常脈壓減少脈壓減少 心

11、率心率心收縮力心收縮力外周阻力外周阻力煩燥不安煩燥不安神志清楚神志清楚血液重分布血液重分布 cns興奮興奮臉色蒼白臉色蒼白四肢冰冷四肢冰冷皮膚血管皮膚血管收縮缺血收縮缺血腹腔內(nèi)臟腹腔內(nèi)臟血管收縮血管收縮尿量尿量2021-11-2912 機(jī)體失血量達(dá)機(jī)體失血量達(dá)20%40%。表情。表情淡漠、反應(yīng)遲鈍；皮膚粘膜發(fā)紺或花淡漠、反應(yīng)遲鈍；皮膚粘膜發(fā)紺或花斑、四肢冰冷；脈搏細(xì)速（超過(guò)斑、四肢冰冷；脈搏細(xì)速（超過(guò)120次次/分），呼吸淺促，血壓進(jìn)行性下降；分），呼吸淺促，血壓進(jìn)行性下降；尿量減少；淺靜脈萎陷、毛細(xì)血管充尿量減少；淺靜脈萎陷、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)；出現(xiàn)代謝性酸中毒癥狀。盈時(shí)間延長(zhǎng)；出現(xiàn)代謝性

12、酸中毒癥狀。此期病情嚴(yán)重，但如能及時(shí)搶救，仍此期病情嚴(yán)重，但如能及時(shí)搶救，仍能好轉(zhuǎn)。歸納能好轉(zhuǎn)。歸納三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)（一）休克前期（一）休克前期（二）休克期（二）休克期（三）休克晚期（三）休克晚期（四）感染性休克（四）感染性休克的臨床特點(diǎn)的臨床特點(diǎn)2021-11-2913三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)（一）休克前期（一）休克前期（二）休克期（二）休克期（三）休克晚期（三）休克晚期（四）感染性休克（四）感染性休克的臨床特點(diǎn)的臨床特點(diǎn) 機(jī)體失血量超過(guò)機(jī)體失血量超過(guò)40%。意識(shí)模糊。意識(shí)模糊或昏迷；全身皮膚、粘膜明顯發(fā)紺，或昏迷；全身皮膚、粘膜明顯發(fā)紺，甚至出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，四肢厥冷；脈甚至出現(xiàn)瘀點(diǎn)

13、、瘀斑，四肢厥冷；脈搏微弱、血壓測(cè)不出、呼吸微弱或不搏微弱、血壓測(cè)不出、呼吸微弱或不規(guī)則、體溫不升；無(wú)尿；并發(fā)規(guī)則、體溫不升；無(wú)尿；并發(fā)dic者者可有出血表現(xiàn)。若出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困可有出血表現(xiàn)。若出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、常規(guī)給氧治療癥狀不能改難、煩躁、常規(guī)給氧治療癥狀不能改善，提示并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征。善，提示并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征。此期病人多并發(fā)多系統(tǒng)器官功能衰竭此期病人多并發(fā)多系統(tǒng)器官功能衰竭而死亡。圖片而死亡。圖片2021-11-2914（三）休克晚期表現(xiàn)（三）休克晚期表現(xiàn) 病人，病人，64歲，因肝癌接受手歲，因肝癌接受手術(shù)治療，術(shù)中出血較多，病人出術(shù)治療，術(shù)中出血較多，病人出現(xiàn)休克，

14、經(jīng)輸血、輸液好轉(zhuǎn)。術(shù)現(xiàn)休克，經(jīng)輸血、輸液好轉(zhuǎn)。術(shù)后后3小時(shí)，引流管引出較多血液，小時(shí)，引流管引出較多血液，切口敷料滲血，再度陷于休克。切口敷料滲血，再度陷于休克。 病人處于昏迷狀態(tài)、血壓測(cè)病人處于昏迷狀態(tài)、血壓測(cè)不到、無(wú)尿、脈搏極其微弱，生不到、無(wú)尿、脈搏極其微弱，生命危在旦夕。命危在旦夕。2021-11-2915 低動(dòng)力型表現(xiàn)為冷休克，病低動(dòng)力型表現(xiàn)為冷休克，病人體溫降低、煩躁不安、神志淡漠人體溫降低、煩躁不安、神志淡漠或嗜睡、面色蒼白、皮膚濕冷且發(fā)或嗜睡、面色蒼白、皮膚濕冷且發(fā)紺呈花斑樣、脈搏細(xì)速、血壓降低、紺呈花斑樣、脈搏細(xì)速、血壓降低、脈壓縮小、尿量驟減。脈壓縮小、尿量驟減。 高動(dòng)力型

15、表高動(dòng)力型表現(xiàn)為暖休克，病人神志清楚、面色現(xiàn)為暖休克，病人神志清楚、面色潮紅、手足溫暖、血壓下降、脈搏潮紅、手足溫暖、血壓下降、脈搏慢而有力。但到晚期也可轉(zhuǎn)變?yōu)槔渎辛?。但到晚期也可轉(zhuǎn)變?yōu)槔湫菘?，甚至心力衰竭、外周血管癱休克，甚至心力衰竭、外周血管癱瘓而成低排低阻型休克。瘓而成低排低阻型休克。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)（一）休克前期（一）休克前期（二）休克期（二）休克期（三）休克晚期（三）休克晚期（四）感染性休克（四）感染性休克的臨床特點(diǎn)的臨床特點(diǎn)2021-11-2916（二）休克期的表現(xiàn)（二）休克期的表現(xiàn) 腎血流量腎血流量少尿少尿 無(wú)尿無(wú)尿 心博無(wú)力心博無(wú)力心音低鈍心音低鈍 脈搏細(xì)速脈搏細(xì)速

16、靜脈塌陷靜脈塌陷 皮膚紫紺皮膚紫紺出現(xiàn)花斑出現(xiàn)花斑 休克期休克期血壓進(jìn)行性下降血壓進(jìn)行性下降10.7kpa腦供血不足腦供血不足神志淡漠神志淡漠轉(zhuǎn)入昏迷轉(zhuǎn)入昏迷 2021-11-2917123456 （三）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（三）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害2021-11-2918（一）（一）實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1.血尿糞常規(guī)檢查血尿糞常規(guī)檢查2.生化檢查生化檢查3.dic檢測(cè)檢測(cè)4.動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治稣?qǐng)點(diǎn)請(qǐng)點(diǎn)擊要擊要學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)的內(nèi)的內(nèi)容容（二）影像學(xué)檢查（二）影像學(xué)檢查（三）血流動(dòng)力學(xué)（三）血流動(dòng)力學(xué) 監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)（四）其他檢查（四）其他檢查1.x線檢查：攝片或透視，對(duì)判斷線檢查：攝片或透視，對(duì)判斷是否

17、因骨折、氣胸、血胸、空腔是否因骨折、氣胸、血胸、空腔臟器破裂等而引起休克有意義。臟器破裂等而引起休克有意義。2.ct檢查：對(duì)判斷是否為實(shí)質(zhì)性檢查：對(duì)判斷是否為實(shí)質(zhì)性臟器破裂引起的休克，或有無(wú)顱臟器破裂引起的休克，或有無(wú)顱腦損傷有價(jià)值。腦損傷有價(jià)值。3.超聲波檢查：對(duì)判斷是否為感染、超聲波檢查：對(duì)判斷是否為感染、實(shí)質(zhì)性器官損傷等導(dǎo)致的休克有幫實(shí)質(zhì)性器官損傷等導(dǎo)致的休克有幫助。助。1.中心靜脈壓（中心靜脈壓（cvp）：代表右心房、）：代表右心房、胸腔段上下腔靜脈的壓力，其變化可胸腔段上下腔靜脈的壓力，其變化可反映血容量和右心功能。正常值為反映血容量和右心功能。正常值為512cmh2o。 一般一般c

18、vp降低表示降低表示血容量不足，增高提示功能不全，但血容量不足，增高提示功能不全，但還應(yīng)結(jié)合血壓作綜合判斷。還應(yīng)結(jié)合血壓作綜合判斷。2.肺毛細(xì)血管楔壓（肺毛細(xì)血管楔壓（pcwp）：可反）：可反映肺靜脈、左心房和右心室壓力。映肺靜脈、左心房和右心室壓力。pcwp降低提示血容量不足，增高降低提示血容量不足，增高表示肺循環(huán)阻力增加。表示肺循環(huán)阻力增加。 根據(jù)病情需要進(jìn)行有關(guān)檢查。根據(jù)病情需要進(jìn)行有關(guān)檢查。如腹腔穿刺、胸腔穿刺、女性的子如腹腔穿刺、胸腔穿刺、女性的子宮后穹隆穿刺，若上述穿刺抽出不宮后穹隆穿刺，若上述穿刺抽出不凝固血液，可作為診斷失血性休克凝固血液，可作為診斷失血性休克的客觀證據(jù)。的客觀

19、證據(jù)。2021-11-2919 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)紅細(xì)胞計(jì)數(shù) ，血紅蛋白含量血紅蛋白含量，血細(xì)胞比容，血細(xì)胞比容。消化道出血時(shí)，血便、黑便或糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。消化道出血時(shí)，血便、黑便或糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。 1.血、尿和糞常規(guī)檢查血、尿和糞常規(guī)檢查2021-11-2920 肝、腎功能檢查、血糖及血電解質(zhì)測(cè)定、動(dòng)肝、腎功能檢查、血糖及血電解質(zhì)測(cè)定、動(dòng)脈血乳酸分析等。脈血乳酸分析等。2.血生化檢查血生化檢查2021-11-2921dic的診斷標(biāo)準(zhǔn)：的診斷標(biāo)準(zhǔn)：血小板低于血小板低于80 109/l； 凝血酶原凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)超過(guò)對(duì)照組時(shí)間延長(zhǎng)超過(guò)對(duì)照組3秒以上；秒以上； 纖維蛋白原低于纖維蛋白原低于1.5g/l

20、或呈或呈進(jìn)行性降低，進(jìn)行性降低， 3p（魚(yú)精蛋白副凝集）試驗(yàn)陽(yáng)性；（魚(yú)精蛋白副凝集）試驗(yàn)陽(yáng)性； 血圖片血圖片中破碎紅細(xì)胞超過(guò)中破碎紅細(xì)胞超過(guò)2%。 3.dic檢測(cè)檢測(cè)2021-11-2922休克時(shí)因缺氧和乏氧代謝，可出現(xiàn)休克時(shí)因缺氧和乏氧代謝，可出現(xiàn)ph和和pao2降低，降低，paco2明顯明顯升高。若病人無(wú)通氣功能障礙，升高。若病人無(wú)通氣功能障礙，paco2超過(guò)超過(guò)4550mmhg，提示，提示肺功能不全。若肺功能不全。若paco2超過(guò)超過(guò)60mmhg，吸入純氧后無(wú)改善，提，吸入純氧后無(wú)改善，提示伴有急性呼吸窘迫綜合征。示伴有急性呼吸窘迫綜合征。 4.動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治?021-11-2

21、923（五）調(diào)節(jié)血管張力（五）調(diào)節(jié)血管張力（一）緊急救護(hù)（一）緊急救護(hù)（二）補(bǔ)充血容量（二）補(bǔ)充血容量（三）病因治療（三）病因治療（六）改善微循環(huán)（六）改善微循環(huán)（七）控制感染（七）控制感染（八）應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（八）應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 盡快去除病因，迅速恢復(fù)血容量，糾正微循環(huán)障礙和組織灌流盡快去除病因，迅速恢復(fù)血容量，糾正微循環(huán)障礙和組織灌流不足，增強(qiáng)心肌功能，防治代謝紊亂和多系統(tǒng)器官功能障礙綜合征不足，增強(qiáng)心肌功能，防治代謝紊亂和多系統(tǒng)器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunctionsyndrome，mods）。）。（四）糾正酸中毒（四）糾正酸中毒 五、處理原則五、處理原

22、則2021-11-2924（一）護(hù)理評(píng)估（一）護(hù)理評(píng)估（二）護(hù)理問(wèn)題（二）護(hù)理問(wèn)題（三）護(hù)理目標(biāo)（三）護(hù)理目標(biāo) （四）護(hù)理措施（四）護(hù)理措施（五）護(hù)理評(píng)價(jià)（五）護(hù)理評(píng)價(jià)（六）健康教育（六）健康教育六、護(hù)六、護(hù) 理理1. 健康史與相關(guān)因素健康史與相關(guān)因素2.身體狀況身體狀況3.心理和社會(huì)狀況心理和社會(huì)狀況請(qǐng)點(diǎn)擊要學(xué)習(xí)請(qǐng)點(diǎn)擊要學(xué)習(xí)的內(nèi)容的內(nèi)容2021-11-2925 了解有無(wú)引起休克的各種原因，如各種原因?qū)е铝私庥袩o(wú)引起休克的各種原因，如各種原因?qū)е碌拇蟪鲅?、急性腸梗阻、急性腹膜炎或其他系統(tǒng)器官的大出血、急性腸梗阻、急性腹膜炎或其他系統(tǒng)器官的嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷等可引起休克的的嚴(yán)重感染、

23、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷等可引起休克的致病因素。致病因素。 病人受傷或發(fā)病后的救治情況。病人受傷或發(fā)病后的救治情況。 1.健康史與相關(guān)因素健康史與相關(guān)因素2021-11-2926（1）意識(shí)和表情）意識(shí)和表情（2）生命體征）生命體征（3）皮膚色澤及溫度）皮膚色澤及溫度2.身體狀況身體狀況點(diǎn)擊標(biāo)簽查看內(nèi)容點(diǎn)擊標(biāo)簽查看內(nèi)容, , 再次點(diǎn)擊退出再次點(diǎn)擊退出 檢查病人有無(wú)意識(shí)改檢查病人有無(wú)意識(shí)改變及意識(shí)改變的程度，是變及意識(shí)改變的程度，是清醒，還是模糊、淺昏迷清醒，還是模糊、淺昏迷、昏迷或深昏迷。觀查病、昏迷或深昏迷。觀查病人的表情，是安靜、淡漠人的表情，是安靜、淡漠，還是緊張、恐慌。根據(jù)，還是緊張、恐慌。

24、根據(jù)病人的情況，可判斷其處病人的情況，可判斷其處于休克早期、休克期，還于休克早期、休克期，還是休克晚期。是休克晚期。（4）尿量）尿量（5）局部癥狀和體征）局部癥狀和體征（6）輔助檢查）輔助檢查 若血壓若血壓1.01.5表示表示處于休克期；若呼吸處于休克期；若呼吸30次次/分或分或40或或30ml/h，表示抗，表示抗休克措施有效，休克得到休克措施有效，休克得到改善。改善。 檢查有無(wú)大出血、急檢查有無(wú)大出血、急性腸梗阻、急性腹膜炎或性腸梗阻、急性腹膜炎或其他系統(tǒng)器官的嚴(yán)重感染、其他系統(tǒng)器官的嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷等嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷等癥狀和體征。癥狀和體征。 查看各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查查看各項(xiàng)實(shí)

25、驗(yàn)室檢查結(jié)果的變化；了解血流動(dòng)結(jié)果的變化；了解血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的結(jié)果。根據(jù)上力學(xué)監(jiān)測(cè)的結(jié)果。根據(jù)上述情況，判斷休克有無(wú)好述情況，判斷休克有無(wú)好轉(zhuǎn)或加重，有無(wú)并發(fā)癥的轉(zhuǎn)或加重，有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。發(fā)生。2021-11-2927 休克起病急、病情進(jìn)展快，并發(fā)癥多，加之搶救中休克起病急、病情進(jìn)展快，并發(fā)癥多，加之搶救中使用多種監(jiān)護(hù)儀器和現(xiàn)場(chǎng)的緊張氣氛，容易使病人和親使用多種監(jiān)護(hù)儀器和現(xiàn)場(chǎng)的緊張氣氛，容易使病人和親屬產(chǎn)生病情危重和面臨死亡的感覺(jué)，出現(xiàn)不同程度的緊屬產(chǎn)生病情危重和面臨死亡的感覺(jué)，出現(xiàn)不同程度的緊張、焦慮或恐慌。應(yīng)關(guān)注病人和親屬的情緒反應(yīng)及其所張、焦慮或恐慌。應(yīng)關(guān)注病人和親屬的情緒反應(yīng)及其所采

26、取的各項(xiàng)行動(dòng)，評(píng)估其焦慮程度、心理承受能力、對(duì)采取的各項(xiàng)行動(dòng)，評(píng)估其焦慮程度、心理承受能力、對(duì)疾病知曉的程度等；還應(yīng)了解其家庭經(jīng)濟(jì)狀況，有無(wú)可疾病知曉的程度等；還應(yīng)了解其家庭經(jīng)濟(jì)狀況，有無(wú)可利用的社會(huì)資源等。利用的社會(huì)資源等。 3.心理和社會(huì)狀況心理和社會(huì)狀況2021-11-29281.體液不足體液不足 與大量失血、失液有關(guān)。與大量失血、失液有關(guān)。2.組織灌流量改變組織灌流量改變 與體液不足、微循環(huán)障礙有關(guān)。與體液不足、微循環(huán)障礙有關(guān)。3.體溫過(guò)高或體溫過(guò)低體溫過(guò)高或體溫過(guò)低 與感染、組織灌流不足有關(guān)。與感染、組織灌流不足有關(guān)。4.有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn) 與免疫力降低、侵入性檢查有關(guān)。與免疫

27、力降低、侵入性檢查有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與微循環(huán)障礙、皮膚長(zhǎng)時(shí)與微循環(huán)障礙、皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓有關(guān)。間受壓有關(guān)。6.有受傷的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙、血壓降低、煩躁不安等與意識(shí)障礙、血壓降低、煩躁不安等有關(guān)。有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：多系統(tǒng)器官功能障礙綜合征（潛在并發(fā)癥：多系統(tǒng)器官功能障礙綜合征（mods）。）。 （二）護(hù)理問(wèn)題（二）護(hù)理問(wèn)題2021-11-29291.病人體液不足有效糾正，原有癥狀和體征消失。病人體液不足有效糾正，原有癥狀和體征消失。2.病人組織灌流量改善，意識(shí)、皮膚溫度、尿量等恢復(fù)病人組織灌流量改善，意識(shí)、皮膚溫度、尿量等恢復(fù)正常。正常。3.病

28、人體溫維持在正常范圍之內(nèi)。病人體溫維持在正常范圍之內(nèi)。4.病人無(wú)住院期間發(fā)生感染的癥狀和體征。病人無(wú)住院期間發(fā)生感染的癥狀和體征。5.病人皮膚保持完整無(wú)損，無(wú)壓瘡發(fā)生。病人皮膚保持完整無(wú)損，無(wú)壓瘡發(fā)生。6.病人無(wú)意外受傷的癥狀和體征。病人無(wú)意外受傷的癥狀和體征。 （三）護(hù)理目標(biāo)（三）護(hù)理目標(biāo)2021-11-29301.實(shí)施擴(kuò)容治療實(shí)施擴(kuò)容治療2.改善組織灌流改善組織灌流3.促進(jìn)氣體交換促進(jìn)氣體交換 （四）護(hù)理措施（四）護(hù)理措施4.觀察與防治感染觀察與防治感染5.維持正常體溫維持正常體溫6.預(yù)防皮膚受損和意外受傷預(yù)防皮膚受損和意外受傷2021-11-2931（四）護(hù)理措施（四）護(hù)理措施 迅速建立

29、兩條靜脈通迅速建立兩條靜脈通路，一條用于快速補(bǔ)液，路，一條用于快速補(bǔ)液，一條用于靜脈給藥。若因一條用于靜脈給藥。若因周圍血管萎陷或肥胖使靜周圍血管萎陷或肥胖使靜脈穿刺困難，應(yīng)做中心靜脈穿刺困難，應(yīng)做中心靜脈穿刺置管。中心靜脈置脈穿刺置管。中心靜脈置管除可用于快速輸液外，管除可用于快速輸液外，還可同時(shí)監(jiān)測(cè)還可同時(shí)監(jiān)測(cè)cvp。 （1）建立靜脈通路）建立靜脈通路（2）合理補(bǔ)充液體）合理補(bǔ)充液體（3）觀察病情變化）觀察病情變化（4）準(zhǔn)確記錄出入量）準(zhǔn)確記錄出入量2021-11-2932 中心靜脈壓、血壓與補(bǔ)液的關(guān)系中心靜脈壓、血壓與補(bǔ)液的關(guān)系cvpbp原因原因處理原則處理原則降低降低降低降低增高增高增

30、高增高正常正常降低降低正常正常降低降低正常正常降低降低血容量嚴(yán)重不足血容量嚴(yán)重不足血容量不足血容量不足心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多容量血管過(guò)度收縮容量血管過(guò)度收縮心功能不全或血容量不足心功能不全或血容量不足充分補(bǔ)液充分補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液強(qiáng)心、糾酸、舒強(qiáng)心、糾酸、舒張血管張血管舒張血管舒張血管補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn)2021-11-2933 取等滲鹽水取等滲鹽水250ml，于，于510分鐘內(nèi)靜脈滴入，分鐘內(nèi)靜脈滴入，若血壓升高而若血壓升高而cvp不變，提示血容量不足；若血壓不不變，提示血容量不足；若血壓不變而變而cvp升高升高0.290.49kpa（35cmho2），提示），提

31、示心功不全。心功不全。補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn)2021-11-2934（四）護(hù)理措施（四）護(hù)理措施 為做到合理有效地補(bǔ)液，為做到合理有效地補(bǔ)液，應(yīng)根據(jù)病人的心肺功能、失血應(yīng)根據(jù)病人的心肺功能、失血和失血量、血壓和和失血量、血壓和cvp監(jiān)測(cè)結(jié)監(jiān)測(cè)結(jié)果等調(diào)整輸液量和速度果等調(diào)整輸液量和速度（表（表 ）。若血壓及。若血壓及cvp均低，提示血均低，提示血容量不足，應(yīng)給予快速大量補(bǔ)容量不足，應(yīng)給予快速大量補(bǔ)液；若血壓降低而中心靜脈壓液；若血壓降低而中心靜脈壓增高，提示存在心功能不全或增高，提示存在心功能不全或血容量超負(fù)荷，應(yīng)減慢輸液速血容量超負(fù)荷，應(yīng)減慢輸液速度，限制補(bǔ)液量，以防發(fā)生肺度，限制補(bǔ)液量，以防發(fā)生肺

32、水腫和心功能衰竭。水腫和心功能衰竭。 （1）建立靜脈通路）建立靜脈通路（2）合理補(bǔ)充液體）合理補(bǔ)充液體（3）觀察病情變化）觀察病情變化（4）準(zhǔn)確記錄出入量）準(zhǔn)確記錄出入量2021-11-2935（四）護(hù)理措施（四）護(hù)理措施 定時(shí)監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、血定時(shí)監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、血壓、壓、cvp、意識(shí)、精神、面色、意識(shí)、精神、面色、唇色、肢端皮膚顏色及溫度、唇色、肢端皮膚顏色及溫度、尿量及尿比重等變化。若病人尿量及尿比重等變化。若病人從煩躁轉(zhuǎn)為安靜，由淡漠轉(zhuǎn)為從煩躁轉(zhuǎn)為安靜，由淡漠轉(zhuǎn)為對(duì)答自如，面色、唇色及肢端對(duì)答自如，面色、唇色及肢端皮膚顏色由發(fā)紺或蒼白轉(zhuǎn)為紅皮膚顏色由發(fā)紺或蒼白轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，且肢端溫暖，尿量

33、增至潤(rùn)，且肢端溫暖，尿量增至30ml/h以上，且比重恢復(fù)正常，以上，且比重恢復(fù)正常，表示休克好轉(zhuǎn)。否則表示治表示休克好轉(zhuǎn)。否則表示治療無(wú)效、休克加重或出現(xiàn)并發(fā)療無(wú)效、休克加重或出現(xiàn)并發(fā)癥。癥。 （1）建立靜脈通路）建立靜脈通路（2）合理補(bǔ)充液體）合理補(bǔ)充液體（3）觀察病情變化）觀察病情變化（4）準(zhǔn)確記錄出入量）準(zhǔn)確記錄出入量2021-11-2936（四）護(hù)理措施（四）護(hù)理措施 輸液時(shí)，尤其在搶救輸液時(shí)，尤其在搶救過(guò)程中，應(yīng)有專人準(zhǔn)確記過(guò)程中，應(yīng)有專人準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、錄輸入液體的種類、數(shù)量、時(shí)間、速度等，并詳細(xì)記時(shí)間、速度等，并詳細(xì)記錄錄24小時(shí)出入量，為后續(xù)小時(shí)出入量，為后續(xù)治療

34、提供依據(jù)。治療提供依據(jù)。 （1）建立靜脈通路）建立靜脈通路（2）合理補(bǔ)充液體）合理補(bǔ)充液體（3）觀察病情變化）觀察病情變化（4）準(zhǔn)確記錄出入量）準(zhǔn)確記錄出入量2021-11-2937（四）護(hù)理措施（四）護(hù)理措施（1）安置休克臥位）安置休克臥位（2）使用抗休克褲）使用抗休克褲（3）做好用藥護(hù)理）做好用藥護(hù)理請(qǐng)點(diǎn)擊要學(xué)習(xí)請(qǐng)點(diǎn)擊要學(xué)習(xí)的內(nèi)容的內(nèi)容1.實(shí)施擴(kuò)容治療實(shí)施擴(kuò)容治療2.改善組織灌流改善組織灌流3.促進(jìn)氣體交換促進(jìn)氣體交換4.觀察與防治感染觀察與防治感染5.維持正常體溫維持正常體溫6.預(yù)防皮膚受損和意外受傷預(yù)防皮膚受損和意外受傷2021-11-2938（四）護(hù)理措施（四）護(hù)理措施 將病人置于仰

35、臥中凹位將病人置于仰臥中凹位 ,即頭和軀干抬高即頭和軀干抬高2030,下肢抬高下肢抬高1520,以利膈以利膈肌下移促進(jìn)肺擴(kuò)張，并可增加肌下移促進(jìn)肺擴(kuò)張，并可增加肢體回心血量，改善內(nèi)臟器官肢體回心血量，改善內(nèi)臟器官的血供。的血供。（1）安置休克臥位）安置休克臥位（2）使用抗休克褲）使用抗休克褲（3）做好用藥護(hù)理）做好用藥護(hù)理請(qǐng)點(diǎn)擊要學(xué)習(xí)請(qǐng)點(diǎn)擊要學(xué)習(xí)的內(nèi)容的內(nèi)容2021-11-2939（四）護(hù)理措施（四）護(hù)理措施抗休克褲充氣后對(duì)腹部和抗休克褲充氣后對(duì)腹部和腿部加壓，可促使血液回流，腿部加壓，可促使血液回流，改善重要臟器的供血，從而控改善重要臟器的供血，從而控制腹部和下肢的出血。制腹部和下肢的出血。

36、 休克糾正后，為避免氣囊休克糾正后，為避免氣囊放氣過(guò)快引起低血壓，應(yīng)由腹放氣過(guò)快引起低血壓，應(yīng)由腹部開(kāi)始緩慢放氣，并每部開(kāi)始緩慢放氣，并每15分鐘分鐘測(cè)量血壓測(cè)量血壓1次，若發(fā)現(xiàn)血壓下降次，若發(fā)現(xiàn)血壓下降超過(guò)超過(guò)5mmhg，應(yīng)停，應(yīng)停止放氣并重新注氣止放氣并重新注氣（1）安置休克臥位）安置休克臥位（2）使用抗休克褲）使用抗休克褲（3）做好用藥護(hù)理）做好用藥護(hù)理請(qǐng)點(diǎn)擊要學(xué)習(xí)請(qǐng)點(diǎn)擊要學(xué)習(xí)的內(nèi)容的內(nèi)容2021-11-2940（四）護(hù)理措施（四）護(hù)理措施1）抗休克用藥物種類繁多，應(yīng)）抗休克用藥物種類繁多，應(yīng)掌握各種藥物的性能和特點(diǎn)，掌握各種藥物的性能和特點(diǎn)，嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，并注意觀察嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，并

37、注意觀察藥物的療效及毒副作用。藥物的療效及毒副作用。2）應(yīng)用血管活性藥物時(shí)，應(yīng)從）應(yīng)用血管活性藥物時(shí)，應(yīng)從低濃度、慢速度開(kāi)始，每低濃度、慢速度開(kāi)始，每5 10分鐘監(jiān)測(cè)一次血壓，并根據(jù)分鐘監(jiān)測(cè)一次血壓，并根據(jù)血壓情況調(diào)整藥物濃度和滴速，血壓情況調(diào)整藥物濃度和滴速，但應(yīng)注意避免血壓突升或突降。但應(yīng)注意避免血壓突升或突降。若血壓平穩(wěn)改若血壓平穩(wěn)改1530分鐘一次。分鐘一次。應(yīng)用縮血管藥物，應(yīng)避免藥液應(yīng)用縮血管藥物，應(yīng)避免藥液外滲，以防引起組織壞死。外滲，以防引起組織壞死。（1）安置休克臥位）安置休克臥位（2）使用抗休克褲）使用抗休克褲（3）做好用藥護(hù)理）做好用藥護(hù)理請(qǐng)點(diǎn)擊要學(xué)習(xí)請(qǐng)點(diǎn)擊要學(xué)習(xí)的內(nèi)容的內(nèi)

38、容2021-11-29411.實(shí)施擴(kuò)容治療實(shí)施擴(kuò)容治療2.改善組織灌流改善組織灌流3.促進(jìn)氣體交換促進(jìn)氣體交換（四）護(hù)理措施（四）護(hù)理措施 （1）常規(guī)給予氧氣吸入）常規(guī)給予氧氣吸入（2）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸功能）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸功能（3）切實(shí)保持呼吸道通暢）切實(shí)保持呼吸道通暢請(qǐng)點(diǎn)擊要學(xué)習(xí)的內(nèi)容請(qǐng)點(diǎn)擊要學(xué)習(xí)的內(nèi)容4.觀察與防治感染觀察與防治感染5.維持正常體溫維持正常體溫6.預(yù)防皮膚受損和意外受傷預(yù)防皮膚受損和意外受傷2021-11-2942（四）護(hù)理措施（四）護(hù)理措施 休克病人應(yīng)常規(guī)行鼻導(dǎo)管休克病人應(yīng)常規(guī)行鼻導(dǎo)管給氧，濃度為給氧，濃度為40%50%，流，流 量為量為68l/min。嚴(yán)重呼吸困。嚴(yán)重呼吸困難

39、者，應(yīng)配合醫(yī)生行氣管插管難者，應(yīng)配合醫(yī)生行氣管插管或氣管切開(kāi)，盡早使用人工呼或氣管切開(kāi)，盡早使用人工呼吸機(jī)輔助呼吸。吸機(jī)輔助呼吸。 （1）常規(guī)給予氧氣吸入）常規(guī)給予氧氣吸入（2）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸功能）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸功能（3）切實(shí)保持呼吸道通暢）切實(shí)保持呼吸道通暢請(qǐng)點(diǎn)擊要學(xué)習(xí)的內(nèi)容請(qǐng)點(diǎn)擊要學(xué)習(xí)的內(nèi)容2021-11-2943（四）護(hù)理措施（四）護(hù)理措施 密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度、面色及口唇顏色變化。深度、面色及口唇顏色變化。動(dòng)態(tài)觀測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果。動(dòng)態(tài)觀測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果。若呼吸若呼吸30次次/分或分或8次次/分，分，提示病情危重。提示病情危重。 若出現(xiàn)進(jìn)行若出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸

40、困難、發(fā)紺、性呼吸困難、發(fā)紺、pao22021-11-2946 （一）情景和問(wèn)題一（一）情景和問(wèn)題一情景一情景一問(wèn)題一問(wèn)題一2010年年8月月24日，張女士不慎被汽車撞傷摔倒在地，此時(shí)，正日，張女士不慎被汽車撞傷摔倒在地，此時(shí)，正值你路過(guò)出事地點(diǎn)。你看到張女士面色蒼白、精神緊張、痛苦值你路過(guò)出事地點(diǎn)。你看到張女士面色蒼白、精神緊張、痛苦呻吟，右側(cè)大腿有一傷口，出血不止，大腿變形，但未見(jiàn)骨質(zhì)呻吟，右側(cè)大腿有一傷口，出血不止，大腿變形，但未見(jiàn)骨質(zhì)外露。外露。你想如何幫助張女士呢？請(qǐng)按照先后順序回答這個(gè)問(wèn)題。你想如何幫助張女士呢？請(qǐng)按照先后順序回答這個(gè)問(wèn)題。2021-11-2947 首先，握住張女士

41、的手或扶持其身體，對(duì)張女士說(shuō)，請(qǐng)你首先，握住張女士的手或扶持其身體，對(duì)張女士說(shuō)，請(qǐng)你不要緊張，我是不要緊張，我是xx醫(yī)院的護(hù)士，讓我來(lái)幫助你。緊接，詢問(wèn)是醫(yī)院的護(hù)士，讓我來(lái)幫助你。緊接，詢問(wèn)是否有人呼叫否有人呼叫120急救電話，若沒(méi)有呼叫，立即給急救電話，若沒(méi)有呼叫，立即給120打電話，明打電話，明確告知出事地點(diǎn)、病人大體情況。確告知出事地點(diǎn)、病人大體情況。 掛電話后，馬上用清潔的衣物或布單為張女士包裹傷口，掛電話后，馬上用清潔的衣物或布單為張女士包裹傷口，并適當(dāng)加壓。最好找條有松緊的帶子在傷口上方暫做結(jié)扎，但并適當(dāng)加壓。最好找條有松緊的帶子在傷口上方暫做結(jié)扎，但一定要起到控制動(dòng)脈出血的作用，

42、記住扎帶子的時(shí)間。一定要起到控制動(dòng)脈出血的作用，記住扎帶子的時(shí)間。 為張女士安置一個(gè)舒適的姿勢(shì)或臥位，若發(fā)現(xiàn)肢體發(fā)涼，為張女士安置一個(gè)舒適的姿勢(shì)或臥位，若發(fā)現(xiàn)肢體發(fā)涼，應(yīng)為其蓋件衣服，并進(jìn)行安慰和心理支持，等待救護(hù)車的到應(yīng)為其蓋件衣服，并進(jìn)行安慰和心理支持，等待救護(hù)車的到來(lái)。救護(hù)車來(lái)到后，幫助救護(hù)人員將張女士抬上擔(dān)架，送上救來(lái)。救護(hù)車來(lái)到后，幫助救護(hù)人員將張女士抬上擔(dān)架，送上救護(hù)車，并向救護(hù)人員交代結(jié)扎止血帶子的時(shí)間。護(hù)車，并向救護(hù)人員交代結(jié)扎止血帶子的時(shí)間。（一）情景和問(wèn)題一參考答案（一）情景和問(wèn)題一參考答案2021-11-2948 （二）情景和問(wèn)題二（二）情景和問(wèn)題二情景二情景二問(wèn)題二問(wèn)題

43、二張女士，來(lái)到醫(yī)院后，除精神緊張、面色蒼白外，還有肢張女士，來(lái)到醫(yī)院后，除精神緊張、面色蒼白外，還有肢體冰涼，血壓體冰涼，血壓96/70mmhg，脈率，脈率106次，呼吸急促。次，呼吸急促。張女士有無(wú)休克？若有，屬于休克哪一期？治療原則是什么？張女士有無(wú)休克？若有，屬于休克哪一期？治療原則是什么？2021-11-2949 張女士有休克，屬于休克前（代償）期。其處理原則是：張女士有休克，屬于休克前（代償）期。其處理原則是： 1.擴(kuò)容治療：是糾正該病人休克的關(guān)鍵措施之一。擴(kuò)容治療：是糾正該病人休克的關(guān)鍵措施之一。 2.病因治療：休克好轉(zhuǎn)后，立即進(jìn)行手術(shù)治療，是糾正該病病因治療：休克好轉(zhuǎn)后，立即進(jìn)行

44、手術(shù)治療，是糾正該病人休克的關(guān)鍵措施之二。人休克的關(guān)鍵措施之二。 3.控制感染：應(yīng)用抗菌藥物和控制感染：應(yīng)用抗菌藥物和tat，預(yù)防化膿性感染和破傷，預(yù)防化膿性感染和破傷風(fēng)是必不可少的措施。風(fēng)是必不可少的措施。 4.糾正酸中毒：休克早期由于存在短暫的呼吸性堿中毒，故糾正酸中毒：休克早期由于存在短暫的呼吸性堿中毒，故不主張?jiān)缙谑褂脡A性藥物；輕度酸中毒在擴(kuò)容治療后會(huì)隨之緩不主張?jiān)缙谑褂脡A性藥物；輕度酸中毒在擴(kuò)容治療后會(huì)隨之緩解，也不需用堿性藥物；若酸中毒嚴(yán)重，經(jīng)擴(kuò)容治療不能糾正解，也不需用堿性藥物；若酸中毒嚴(yán)重，經(jīng)擴(kuò)容治療不能糾正時(shí)，則需給予堿性溶液。時(shí)，則需給予堿性溶液。 5.其他治療：如酌情使用

45、血管活性藥物、糖皮質(zhì)激素等。其他治療：如酌情使用血管活性藥物、糖皮質(zhì)激素等。（二）情景和問(wèn)題二參考答案（二）情景和問(wèn)題二參考答案2021-11-2950 （三）情景和問(wèn)題三（三）情景和問(wèn)題三情景三情景三問(wèn)題三問(wèn)題三請(qǐng)按臨床思維方法，談?wù)勑堊o(hù)士應(yīng)如何為張女士提供護(hù)理？請(qǐng)按臨床思維方法，談?wù)勑堊o(hù)士應(yīng)如何為張女士提供護(hù)理？ 張女士被送到的醫(yī)院，小張護(hù)士正在值班。醫(yī)生檢查完 張女士被送到的醫(yī)院，小張護(hù)士正在值班。醫(yī)生檢查完病人后，對(duì)家屬說(shuō)等休克糾后，進(jìn)行手術(shù)治療，并寫下醫(yī)病人后，對(duì)家屬說(shuō)等休克糾后，進(jìn)行手術(shù)治療，并寫下醫(yī)囑：囑： 平衡鹽溶液 3000ml /iv drip st 平衡鹽溶液 300

46、0ml /iv drip st 頭孢拉定5.0入0.9%氯化鈉 500ml/iv drip st 頭孢拉定5.0入0.9%氯化鈉 500ml/iv drip st tat1500u im st tat1500u im st2021-11-2951 （三）情景和問(wèn)題三參考答案（三）情景和問(wèn)題三參考答案 按臨床護(hù)理思維過(guò)程，小張護(hù)士為該病人提供的護(hù)理應(yīng) 按臨床護(hù)理思維過(guò)程，小張護(hù)士為該病人提供的護(hù)理應(yīng)是這樣的：是這樣的： 1.接待病人后，立即為病人安置仰臥中凹位，即頭和20 1.接待病人后，立即為病人安置仰臥中凹位，即頭和203030，下肢抬高15，下肢抬高152020。同時(shí)安慰病人“不要緊張，我

47、是。同時(shí)安慰病人“不要緊張，我是今天的值班護(hù)士，讓我來(lái)幫助你”。今天的值班護(hù)士，讓我來(lái)幫助你”。 2.緊接，選擇較粗的血管和較粗的針頭做靜脈穿刺，由 2.緊接，選擇較粗的血管和較粗的針頭做靜脈穿刺，由此快速輸注平衡鹽溶液。另外，再建立一條靜脈通路，先用此快速輸注平衡鹽溶液。另外，再建立一條靜脈通路，先用平衡鹽溶液維持，供輸注頭孢拉定和其他藥物使用。平衡鹽溶液維持，供輸注頭孢拉定和其他藥物使用。 3.采用鼻導(dǎo)管給氧，氧濃度40%50%，氧流量6 3.采用鼻導(dǎo)管給氧，氧濃度40%50%，氧流量68l/min。8l/min。 4.病人四肢發(fā)涼，應(yīng)為其加蓋被單。 4.病人四肢發(fā)涼，應(yīng)為其加蓋被單。 5

48、.配制頭孢拉定和tat皮試液，做過(guò)敏試驗(yàn)，若試驗(yàn) 結(jié) 5.配制頭孢拉定和tat皮試液，做過(guò)敏試驗(yàn)，若試驗(yàn) 結(jié)果陰性，將頭孢拉定加入0.9%氯化鈉溶液500ml中，做靜脈滴果陰性，將頭孢拉定加入0.9%氯化鈉溶液500ml中，做靜脈滴注；tat1500u做肌內(nèi)注射。 注；tat1500u做肌內(nèi)注射。 4.治療期間，嚴(yán)密觀察病人的意識(shí)、精神、面色、唇 4.治療期間，嚴(yán)密觀察病人的意識(shí)、精神、面色、唇2021-11-2952shock shock 休克休克septic shock septic shock 感染性休克感染性休克cardiogenic shock cardiogenic shock 心

49、源性休克心源性休克neurogenic shock neurogenic shock 神經(jīng)源性休克神經(jīng)源性休克anaphylactic shock anaphylactic shock 過(guò)敏性休克過(guò)敏性休克 oliguric hypovolemic shock oliguric hypovolemic shock 低血容量性休克低血容量性休克 專業(yè)英語(yǔ)專業(yè)英語(yǔ) key terms key termsshock shock it refers to a potentially fatalphysiological it refers to a potentially fatalphysiolog

50、ical reaction to a variety of conditions, including reaction to a variety of conditions, including illness, injury, hemorrhage, and dehydration, usually illness, injury, hemorrhage, and dehydration, usually characterized by marked loss of blood pressure, characterized by marked loss of blood pressur

51、e, diminished blood circulation, and inadequate blood diminished blood circulation, and inadequate blood flow to the tissues.flow to the tissues. words words shock 休克shock 休克oliguric hypovolemic shock 低血容量性休克oliguric hypovolemic shock 低血容量性休克septic shock 感染性休克septic shock 感染性休克cardiogenic shock 心源性休

52、克cardiogenic shock 心源性休克neurogenic shock 神經(jīng)源性休克neurogenic shock 神經(jīng)源性休克2021-11-2953 正常微循環(huán)示意圖正常微循環(huán)示意圖2021-11-2954 1. 微循環(huán)收縮期示意圖微循環(huán)收縮期示意圖2021-11-2955 2. 微循環(huán)擴(kuò)張期示意圖微循環(huán)擴(kuò)張期示意圖2021-11-2956 3. 微循環(huán)衰竭期示意圖微循環(huán)衰竭期示意圖2021-11-2957 微循環(huán)有三條流通路：微循環(huán)有三條流通路：（1)1)迂回通路：血液經(jīng)微動(dòng)脈迂回通路：血液經(jīng)微動(dòng)脈后微動(dòng)脈后微動(dòng)脈毛細(xì)血管前括約肌毛細(xì)血管前括約肌真毛細(xì)血管網(wǎng)真毛細(xì)血管網(wǎng)微靜脈

53、。毛細(xì)血管數(shù)量多，交替開(kāi)放，管壁微靜脈。毛細(xì)血管數(shù)量多，交替開(kāi)放，管壁薄，血流緩慢。是物質(zhì)交換的主要場(chǎng)所，為營(yíng)養(yǎng)血流。薄，血流緩慢。是物質(zhì)交換的主要場(chǎng)所，為營(yíng)養(yǎng)血流。（2 2）直捷通路：血液經(jīng)微動(dòng)脈）直捷通路：血液經(jīng)微動(dòng)脈后微動(dòng)脈后微動(dòng)脈通血毛細(xì)血管通血毛細(xì)血管微靜脈。通血毛細(xì)血管經(jīng)常開(kāi)放，血流速度較快。保證血液迅微靜脈。通血毛細(xì)血管經(jīng)常開(kāi)放，血流速度較快。保證血液迅速回流，很少進(jìn)行物質(zhì)交換，為非營(yíng)養(yǎng)血流。速回流，很少進(jìn)行物質(zhì)交換，為非營(yíng)養(yǎng)血流。（3 3）動(dòng)）動(dòng)- -靜脈短路：血液經(jīng)微動(dòng)脈靜脈短路：血液經(jīng)微動(dòng)脈動(dòng)動(dòng)- -靜脈吻合支靜脈吻合支微靜脈。微靜脈。動(dòng)動(dòng)- -靜脈吻合支管壁厚，平時(shí)關(guān)閉，

54、無(wú)血流通過(guò)。有調(diào)節(jié)體溫靜脈吻合支管壁厚，平時(shí)關(guān)閉，無(wú)血流通過(guò)。有調(diào)節(jié)體溫作用，不進(jìn)行物質(zhì)交換。作用，不進(jìn)行物質(zhì)交換。查看圖片查看圖片正常微循環(huán)正常微循環(huán)2021-11-2958 當(dāng)機(jī)體有效循環(huán)血量銳減時(shí)，血壓下降，刺激主動(dòng)脈弓當(dāng)機(jī)體有效循環(huán)血量銳減時(shí)，血壓下降，刺激主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇壓力感受器，引起血管舒縮中樞加壓反射，交感和頸動(dòng)脈竇壓力感受器，引起血管舒縮中樞加壓反射，交感-腎上腺軸興奮，兒茶酚胺釋放及腎素腎上腺軸興奮，兒茶酚胺釋放及腎素-血管緊張素分泌增加，血管緊張素分泌增加，使心跳加快、心排出量增加，并選擇性的收縮外周和內(nèi)臟小使心跳加快、心排出量增加，并選擇性的收縮外周和內(nèi)臟小血管，微血

55、管平滑肌收縮，毛細(xì)血管前括約肌收縮，動(dòng)靜脈血管，微血管平滑肌收縮，毛細(xì)血管前括約肌收縮，動(dòng)靜脈短路開(kāi)放，以保證重要器官的血供。隨著真毛細(xì)血管網(wǎng)血流短路開(kāi)放，以保證重要器官的血供。隨著真毛細(xì)血管網(wǎng)血流量減少，毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓降低，血管外液進(jìn)入血管，可適量減少，毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓降低，血管外液進(jìn)入血管，可適當(dāng)代償血容量，故稱休克代償期。當(dāng)代償血容量，故稱休克代償期。 關(guān)鍵詞：微循環(huán)灌流減少、缺血。關(guān)鍵詞：微循環(huán)灌流減少、缺血。查看圖片查看圖片1. 微循環(huán)收縮期微循環(huán)收縮期2021-11-2959 若休克繼續(xù)發(fā)展，流經(jīng)毛細(xì)血管的血流量繼續(xù)減少，若休克繼續(xù)發(fā)展，流經(jīng)毛細(xì)血管的血流量繼續(xù)減少，組織處于缺氧

56、狀態(tài)，大量酸性代謝產(chǎn)物積聚，使毛細(xì)血管組織處于缺氧狀態(tài)，大量酸性代謝產(chǎn)物積聚，使毛細(xì)血管前括約肌松弛，而后括約肌因?qū)θ毖跄褪苄暂^強(qiáng)讓處于痙前括約肌松弛，而后括約肌因?qū)θ毖跄褪苄暂^強(qiáng)讓處于痙攣狀態(tài)，使大量血液淤滯于毛細(xì)血管，使管內(nèi)靜水壓增高攣狀態(tài)，使大量血液淤滯于毛細(xì)血管，使管內(nèi)靜水壓增高及通透性增強(qiáng)，結(jié)果血漿外滲、血液濃縮、血粘稠度增加，及通透性增強(qiáng)，結(jié)果血漿外滲、血液濃縮、血粘稠度增加，回心血量更減少，血壓下降、重要器官灌注不足，休克進(jìn)回心血量更減少，血壓下降、重要器官灌注不足，休克進(jìn)入抑制期。入抑制期。 關(guān)鍵詞：微循環(huán)只灌不流、淤血。關(guān)鍵詞：微循環(huán)只灌不流、淤血。查看圖片查看圖片 2. 微

57、循環(huán)擴(kuò)張期微循環(huán)擴(kuò)張期2021-11-2960 由于血液濃縮、粘稠度增加，加之酸性環(huán)境中血液高由于血液濃縮、粘稠度增加，加之酸性環(huán)境中血液高凝狀態(tài)，紅細(xì)胞和血小板容易形成微血栓，甚至發(fā)生彌散凝狀態(tài)，紅細(xì)胞和血小板容易形成微血栓，甚至發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation, dic）。隨著各種凝血因子的大量消耗，纖）。隨著各種凝血因子的大量消耗，纖維蛋白原系統(tǒng)被激活，可出現(xiàn)出血傾向。由于細(xì)胞缺氧、維蛋白原系統(tǒng)被激活，可出現(xiàn)出血傾向。由于細(xì)胞缺氧、酸中毒及內(nèi)毒素作用，使細(xì)胞內(nèi)溶酶體膜破裂，釋放多種酸中毒及內(nèi)毒素作用，使細(xì)胞內(nèi)

58、溶酶體膜破裂，釋放多種水解酶，造成組織細(xì)胞自溶、死亡，引起廣泛的組織損害，水解酶，造成組織細(xì)胞自溶、死亡，引起廣泛的組織損害，甚至多器官功能受損。此期又稱休克失代償期。甚至多器官功能受損。此期又稱休克失代償期。 關(guān)鍵詞：微循環(huán)不灌不流、發(fā)生關(guān)鍵詞：微循環(huán)不灌不流、發(fā)生dic。查看圖片查看圖片 3. 微循環(huán)衰竭期微循環(huán)衰竭期2021-11-2961 肺充血水腫、出血、肺不張，肺泡內(nèi)透明膜形成及肺毛細(xì)肺充血水腫、出血、肺不張，肺泡內(nèi)透明膜形成及肺毛細(xì)血管內(nèi)微血栓形成，稱為休克肺，屬于成人呼吸窘迫綜合征血管內(nèi)微血栓形成，稱為休克肺，屬于成人呼吸窘迫綜合征（ acute respiratory dis

59、tress syndrome， ards)）之一。）之一。以上病理變化可引起肺的通氣障礙，彌散障礙，肺泡通氣以上病理變化可引起肺的通氣障礙，彌散障礙，肺泡通氣/血流血流比例失調(diào)，進(jìn)行性低氧血癥和呼吸困難，從而導(dǎo)致急性呼吸衰比例失調(diào)，進(jìn)行性低氧血癥和呼吸困難，從而導(dǎo)致急性呼吸衰竭，甚至死亡。約竭，甚至死亡。約1/3休克病人死于休克肺。休克病人死于休克肺。 發(fā)生機(jī)制與休克動(dòng)因通過(guò)補(bǔ)體發(fā)生機(jī)制與休克動(dòng)因通過(guò)補(bǔ)體白細(xì)胞白細(xì)胞氧自由基損傷呼氧自由基損傷呼吸膜有關(guān)。吸膜有關(guān)。 1. 肺肺2021-11-2962 各種類型休克均有尿量減少，腎皮質(zhì)缺血，腎小管壞死，各種類型休克均有尿量減少，腎皮質(zhì)缺血，腎小管

60、壞死，常伴發(fā)急性腎功能衰竭常伴發(fā)急性腎功能衰竭 (acute renal failure，arf) ，稱為休，稱為休克腎。克腎。 臨床表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿、水中毒、氮質(zhì)血癥、高鉀血臨床表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿、水中毒、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥及代謝性酸中毒。癥及代謝性酸中毒。休克休克腎功能立即腎功能立即 恢復(fù)正常恢復(fù)正?；謴?fù)腎灌流恢復(fù)腎灌流腎缺血腎缺血腎毒素腎毒素急性腎小管壞死急性腎小管壞死（器質(zhì)性）（器質(zhì)性）腎功能立即腎功能立即 恢復(fù)正?；謴?fù)正?；謴?fù)腎灌流恢復(fù)腎灌流急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭（功能性）（功能性）腎灌流不足腎灌流不足腎缺血腎缺血腎毒素腎毒素休克休克 2. 腎腎2021-11-2963 休克時(shí)血