腦癱第5節(jié)肌張力增高與痙攣的治療

1、腦癱第5節(jié)肌張力增高與痙攣的治療第五節(jié) 肌張力增高與痙攣的治療一、肌張力增高與痙攣的形成（-）肌張力的概念肌張力在牛理學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)與解剖學(xué)上的概念為肌肉持續(xù)的、被動(dòng)部 分收縮，用以維持姿勢。肌張力在快速動(dòng)眼（rem）睡眠期下降。肌張力是指在被動(dòng)牽伸時(shí)出現(xiàn)的與速度相關(guān)的阻力。（二）痙攣的概念痙攣是一種運(yùn)動(dòng)疾病，是指一塊肌肉或一組肌肉發(fā)生急劇而不自主的 收縮。痙攣狀態(tài)主要是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷造成的，可分為腦源性和脊髓 源性。（三）痙攣的形成痙攣狀態(tài)產(chǎn)生機(jī)制主要為牽張反射的過度增高。牽張反射是機(jī)械負(fù)荷 牽拉肌肉時(shí)引起的相反方向的肌肉收縮反應(yīng)，它的感受器為肌梭和高爾肌 腱器官。后者與主要肌纖維（有時(shí)叫

2、梭外?。┐?lián)。肌梭的傳入神經(jīng)纖維 有兩類，一類屬于傳導(dǎo)速度快、直徑較粗的2類傳入神經(jīng)纖維，與q運(yùn) 動(dòng)神經(jīng)元發(fā)生興奮性突觸聯(lián)系。另一類傳入神經(jīng)纖維系直徑較細(xì)的ii神經(jīng) 纖維，與本體感覺有關(guān)。支配梭外肌纖維的傳出神經(jīng)纖維發(fā)源于脊髓前角 大型運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元一q運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元；支配肌梭的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維較細(xì)，分布于 肌梭的兩端，它發(fā)源于脊髓前角一種小型的丫運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。當(dāng)丫傳出神經(jīng) 纖維活動(dòng)增強(qiáng)時(shí)，梭內(nèi)肌纖維收縮，從而提高了肌梭感受裝置的敏感性, 其傳入沖動(dòng)增加，引起支配同一肌肉的a運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮，使梭外肌收縮， 這一反射稱為y環(huán)路。傳出神經(jīng)纖維的運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)肌梭內(nèi)感受器的敏感性, 進(jìn)而調(diào)節(jié)牽張反射。當(dāng)梭外肌收縮，梭內(nèi)

3、肌纖維將被放松，于是其傳入沖 動(dòng)減少，a運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性減弱，肌肉的收縮將不會(huì)持續(xù)。牽張反射 受中樞伸進(jìn)系統(tǒng)調(diào)節(jié)，屮樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，由于失去大腦皮質(zhì)及其它高 級(jí)中樞的抑制，牽張反射閾值降低。y運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元敏感性增強(qiáng)，極度的牽 張反射造成肢體痙攣。痙攣狀態(tài)有兩個(gè)基本特征：肌肉變化與隨意運(yùn)動(dòng)控制的變化。也就是 說，一個(gè)病人要承受上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓和痙攣，或者是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元麻痹 和痙攣。病人表現(xiàn)為軀干與肢體的強(qiáng)直以及不能控制的肌肉痙攣，痙攣可 以是一塊肌肉或多組肌肉進(jìn)行，并能向遠(yuǎn)處傳遞。痙攣導(dǎo)致的反應(yīng)包括1、異常姿勢2、反射擴(kuò)散13、降低臨界值4、異常協(xié)同收縮5、過敏6、局部麻痹/無力7、姿勢反射缺

4、乏因此，痙攣造成的繼發(fā)反應(yīng)包括：1、肌肉長度縮短 2、軟組織攣縮3、關(guān)節(jié)畸形4、肌肉無力二、痙攣的評(píng)估1、痙攣的嚴(yán)重程度ashworth 分級(jí)2、痙攣的分布3、痙攣造成的影響：姿勢/力線異常、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)障礙、隨意運(yùn)動(dòng)障礙 等三、痙攣治療的目的1、減輕痙攣2、增加功能，促進(jìn)獨(dú)立3、預(yù)防痙攣的產(chǎn)生4、促進(jìn)離床活動(dòng)5、改善衛(wèi)生習(xí)慣26、易化康復(fù)進(jìn)程7、易于照顧者照護(hù)四、痙攣的治療原則五、藥物治療（-）口服藥物種類1、苯二氮卓類3、丹曲林鈉4、替扎尼定5、可樂定6、賽庚旋7、大麻素類8、奧芬那君（二）口服藥物作用原理3（三）注射藥物種類1、神經(jīng)/運(yùn)動(dòng)阻滯臨床醫(yī)師曾經(jīng)嘗試在神經(jīng)周圍注射神經(jīng)阻滯藥物乙醇或酚

5、以控制痙攣肌肉的運(yùn)動(dòng)，減低神經(jīng)傳導(dǎo)功能，使部分肌肉產(chǎn)生化學(xué)性失神經(jīng)，干擾 神經(jīng)肌肉連接，或非選擇性地使注射部位附近肌肉纖維蛋白變性，痙攣得 到緩解。其變性及損害范圍較大，包括注射神經(jīng)支配的所冇肌肉，而不能 選擇個(gè)別肌肉接受治療。其缺點(diǎn)在于，稍有使用不當(dāng)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的毒副 作用，如皮膚壞死、肌肉纖維化、萎縮及瘢痕形成、長期的視神經(jīng)損害、 永久性肌肉無力。神經(jīng)阻斷劑同時(shí)作用于運(yùn)動(dòng)及感覺神經(jīng)末梢，可引起劇 烈的疼痛、感覺遲鈍或缺失等。2、肉毒素注射a型肉毒素是常用的肉毒素注射療法用藥，但需耍注意用量的大小。 每個(gè)部位botox最大用量不應(yīng)超過50u, dysport用量不超過250u。每塊 肌肉的b

6、otox注射量不應(yīng)超過100u, dysport用量不超過500u。無論是botox> dysport還是衡力其注射間隔期不應(yīng)少于12周。注射肉毒素時(shí)，有4種方法可進(jìn)行痙攣肌肉的定位。（1）觸摸法（2）b超指引下進(jìn)行注射（3）ct指引下進(jìn)行注射（4）肌電圖（emg）引導(dǎo)下實(shí)施注射六、手術(shù)治療（一）手術(shù)治療的種類1、神經(jīng)外科手術(shù)：選擇性脊神經(jīng)切斷術(shù)（sdr）、腦神經(jīng)干細(xì)胞移植 術(shù)2、骨科矯形手術(shù)：肌肉肌腱延長/松解術(shù)（二）選擇性脊神經(jīng)切斷術(shù)（sdr）肌張力增高和痙攣是牽張反射過強(qiáng)的表現(xiàn)，其感受器是肌梭的傳入神 經(jīng)，冇兩類：一類為快傳神經(jīng)la大直徑（1020 um）纖維，其進(jìn)入脊髓 后直接與

7、支配該肌的前角a運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元發(fā)生興奮性突觸聯(lián)系，當(dāng)骨骼肌被 牽張時(shí)，肌梭的la類傳入纖維興奮，觸發(fā)a運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元而產(chǎn)生牽張反射; 另一類為ii類小直徑（412 um）的慢傳纖維。la類和ii類傳入纖維對(duì)被 動(dòng)牽拉特別敏感，其傳入沖動(dòng)進(jìn)入脊髓后除產(chǎn)生牽張反射外，還通過側(cè)支 和中間神經(jīng)元接替上傳到小腦和大腦皮層感覺區(qū)。支配梭外肌纖維的傳出 神經(jīng)來源于脊髓前角的q運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元；支配肌梭的運(yùn)動(dòng)纖維較細(xì)，分布于 肌梭的兩端，它來源于脊髓前角的一種小型丫運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。y神經(jīng)元的興奮可調(diào)節(jié)梭內(nèi)肌纖維的長度，使梭內(nèi)感受器處于 敏感狀態(tài)，能使肌梭連續(xù)放電，反射性加強(qiáng)肌收縮。這種由y運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 引起的活動(dòng)通過肌梭傳入聯(lián)系

8、，引起支配同一肌肉的a運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮 和肌肉收縮的反射過程稱為y環(huán)路。肌梭la類傳入纖維所傳遞的肌梭感覺 信息是構(gòu)成快速牽張反射的主耍興奮元素，也是丫環(huán)路的主耍傳入通路, y傳出纖維的運(yùn)動(dòng)對(duì)調(diào)節(jié)肌梭內(nèi)感受器的敏感性，進(jìn)而調(diào)節(jié)牽張反射具有 重要作用。在健康人中，脊髓以上各級(jí)中樞可通過抑制前角的y運(yùn)動(dòng)神經(jīng) 元來調(diào)節(jié)肌張力，使之處于正常狀態(tài)，也保持y環(huán)路動(dòng)態(tài)平衡；在痙攣性 腦癱患者中，由于各種原因?qū)е麓竽X皮層及有關(guān)結(jié)構(gòu)受損，使脊髓上各高 級(jí)屮樞的下行抑制功能部分或全部丟失，導(dǎo)致調(diào)節(jié)肌張力的丫環(huán)路失衡, 從而出現(xiàn)臨床上的痙攣狀態(tài)。選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)即通過電刺激鑒別、切斷電刺激閾值低、肌 肉收縮強(qiáng)

9、烈而彌散的la類纖維，阻斷脊髓牽張反射的丫環(huán)路，選擇性保留 肢體的感覺纖維。術(shù)后冇部分病例癲癇發(fā)作頻率減少或癲癇控制藥物服用 量減少，流口水等癥狀減輕或消失、斜視減輕、發(fā)音改善，部分有上肢痙 攣的病例，在腰舐段sdr術(shù)后上肢痙攣程度減輕。這些預(yù)想結(jié)果和意想不 到的現(xiàn)象說明除一般的y環(huán)路的機(jī)制誘發(fā)痙攣外，可能提示其他誘發(fā)痙攣 的機(jī)制。采用誘發(fā)電位研究表明存在一種外周皮層外周的大環(huán)路作用， 認(rèn)為手術(shù)后的外周神經(jīng)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，再由中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用于外 周神經(jīng)的調(diào)節(jié)環(huán)路所致。病人的選擇：1、通常選擇下肢痙攣的兒童2、沒有嚴(yán)重的肌張力低下3、沒有多個(gè)關(guān)節(jié)畸形（三）腦神經(jīng)干細(xì)胞移植術(shù)研究證明，神經(jīng)干細(xì)胞移植到損傷區(qū)后能夠激活和修復(fù)腦內(nèi)已經(jīng)受損 的神經(jīng)細(xì)胞，分泌神經(jīng)營養(yǎng)因子及神經(jīng)肽，促進(jìn)缺血缺氧細(xì)胞的恢復(fù)，改 善和促進(jìn)損傷部位軸突的牛長，通過多種機(jī)制達(dá)到恢復(fù)腦功能的目的。但此項(xiàng)療法不宜作為常規(guī)療法，而