核心制度檢查表

1、科室 ：分序號(hào)考核項(xiàng)目值核心制度101知曉情況分首診負(fù)責(zé)102制度分精選文檔醫(yī)療核心制度檢查表時(shí)間：年月日得分：考核要點(diǎn)考核方法得分抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)病房負(fù)責(zé)人、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師各1 人對隨機(jī)抽查全院各級(jí)醫(yī)師及醫(yī)技人員對衛(wèi)生管理法醫(yī)療核心制度的掌握情況，每人至少考核2 項(xiàng)。核心制度1 項(xiàng)不律法規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度掌握情了解或基本不掌握，每人扣 2 分，掌握不全或有明顯缺陷每人扣1況；分。1、首診醫(yī)生不推諉病人，特別是對急、危重病人1 、門診日志登記不全扣1 分，每超過3 人次扣 2 分。的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到2 、抽查門急診首診病歷10 份；不合格每份扣1 分；

2、無登記扣2底；分。2、首診醫(yī)生完成檢診和病歷書寫；會(huì)診前完成必3、了解首診醫(yī)師接待情況，不符合要求扣1-3 分。要的處置；4、無轉(zhuǎn)診制度和規(guī)定，扣2分。3、危急病人先搶救再辦有關(guān)手續(xù)；5、其它每項(xiàng)不合格扣 2分。1/10精選文檔4、首診病例轉(zhuǎn)診符合程序規(guī)定和制度；6、對轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程不掌握的每人扣2 分7、在轉(zhuǎn)科、 轉(zhuǎn)院過程中， 無上級(jí)醫(yī)師會(huì)診并同意的，每人扣 1 分。三級(jí)醫(yī)師103查房制度分抽查手術(shù)科室、非手術(shù)科室，每個(gè)病區(qū)抽查2 份運(yùn)行病歷 (外科抽查術(shù)后病歷、 內(nèi)科抽查住院10 天左右病歷 )，查看查房制度落實(shí)情1、各級(jí)醫(yī)師按規(guī)定查房；況：入院 48 小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師查房記錄，每份扣1

3、分；主治醫(yī)師2、查房內(nèi)容符合要求；首次查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄內(nèi)容相同，每份扣1 分；3、查房規(guī)范，人員齊全，站位正確，準(zhǔn)備充分；主任醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄相同的，每份扣1 分；4、保護(hù)患者隱私和知情同意權(quán)。主治醫(yī)師每周查房少于2 次、主任醫(yī)師每周查房少于1 次的，發(fā)現(xiàn)1次扣1分。1、有重大、疑難、新開展手術(shù)等討論記錄和審批1、重大、疑難、新開展手術(shù)，有審批，有討論記錄，無討論記錄制度；每例扣 5 分；術(shù)前病例1042、類及以上手術(shù)按規(guī)定進(jìn)行討論；2、抽查類及以上手術(shù)病歷 5 份， 1 份術(shù)前未討論扣 5 分；討論制度分3、特殊手術(shù)進(jìn)行討論；3、術(shù)前討論記錄不規(guī)范（無手術(shù)適應(yīng)

4、癥或手術(shù)適應(yīng)癥描述籠統(tǒng)，4、討論人員、程序、內(nèi)容，記錄齊全。無針對性；無手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或?qū)︼L(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足；無手術(shù)意外或并2/10精選文檔發(fā)癥、合并癥處理預(yù)案；無醫(yī)師簽名），每次扣1 分。4 、科室沒有術(shù)前討論登記，扣5 分，記錄不全扣1-2 分。1、危重病人的搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師和護(hù)士長組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，并能開1 、查閱科室急救組織，如無扣5 分展工作；2 、抽查危重病例病歷，搶救記錄和醫(yī)囑及時(shí)完成，需補(bǔ)記的內(nèi)容危重患者1052、有危重病例管理和報(bào)告制度；應(yīng)在搶救后 6 小時(shí)內(nèi)完成， 醫(yī)囑與記錄保持一致，1 份不符合規(guī)定搶救制度分3、搶救設(shè)備齊全，流程合理；扣2分；4、搶救指征

5、明確，效果評(píng)價(jià)適度，有依據(jù)；3 、其它不合格，每項(xiàng)扣2 分；5、各種記錄及時(shí)，詳細(xì)。抽查手術(shù)科室、非手術(shù)科室疑難病例討論本，疑難病例討論制度1、各科有疑難病例討論制度；執(zhí)行情況：無疑難病例討論本，每病區(qū)扣3 分；參加疑難病例討疑難病例1062、疑難危重病例必須進(jìn)行病例討論。論的人員應(yīng)有三級(jí)醫(yī)師，每缺一級(jí)醫(yī)師參加每例扣1 分；根據(jù)疑討論制度分3、討論人員、準(zhǔn)備、程序、記錄符合要求；難病例情況，缺相關(guān)科室人員參加的，每例扣1分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易3/10精選文檔辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名），每例扣1 分1、檢查科室死亡病例討論本，不符合規(guī)定扣1 分；1、有

6、死亡病例討論制度；2、死亡病例一周內(nèi)無討論，每例扣5 分；死亡病例1072、死亡病例一周內(nèi)及時(shí)討論；3、討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、對死亡原因分析不討論制度分3、討論程序、記錄內(nèi)容符合規(guī)范要求。足 ,無上級(jí)醫(yī)師參加、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名），每次扣1 分。1、各級(jí)醫(yī)生按照手術(shù)分級(jí)管理制度進(jìn)行手術(shù)申1、抽取 5 份病歷，了解手術(shù)醫(yī)生的資質(zhì)，專業(yè)，1 例不符合規(guī)范手術(shù)分級(jí)108請、審批、操作；扣5分；管理制度分2、超范圍手術(shù)要申報(bào)審批。2、其它不符合規(guī)定每項(xiàng)扣2 分。手術(shù)安全91、由具有執(zhí)業(yè)資格的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)1 、抽取 5 份手術(shù)病歷，了解醫(yī)務(wù)人員資

7、質(zhì)，1 例不符合規(guī)范扣2室護(hù)士核查。分；核查制度2、麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前2 、三方是否共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫手術(shù)安全核查表。未按規(guī)定按手術(shù)安全核查表依次核對。不得分；有1 項(xiàng)未做到扣1 分4/10精選文檔1、工作環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度；1、現(xiàn)場檢查執(zhí)行情況，執(zhí)行不規(guī)范扣2 分；109查對制度2、有定期檢查考核登記；2、其它缺項(xiàng)每項(xiàng)扣 2 分。分3、有持續(xù)改進(jìn)和整改措施。3、無持續(xù)改進(jìn)和整改措施扣5 分；1、科室病歷質(zhì)量定期有質(zhì)控記錄、有改進(jìn)措施， 資料不全扣2 分，病歷管理1010制度分1、科室有病歷質(zhì)控小組與質(zhì)控制度；無資料扣5 分；2、嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，按照安慶市第二2、

8、抽查5 份病歷，書寫不規(guī)范每份扣1 分；人民醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查規(guī)定要求，規(guī)范書寫病歷；3、科室病歷甲級(jí)率小于90%扣3分；3、病歷的歸檔管理符合要求4、發(fā)現(xiàn)一份丙級(jí)病歷扣10 分。5、歸檔病歷超時(shí)限，每份扣1 分。交接班制1011度分1 、檢查科室的交接班記錄本，現(xiàn)場參加科室交接班，交接班不符合規(guī)定扣 2 分；1、科室有交接班登記本， 并規(guī)范執(zhí)行交接班制度；2、危重病例交接班不符合規(guī)定扣2分；2、危重病例重點(diǎn)交接班，有記載可查。3、夜班有處置，但病歷中未記錄的，每例扣1 分；4、無交接班本的，每病房扣 3分；5 、交接班記錄項(xiàng)目填寫不全的，每例扣 1 分。5/10臨床輸血1012管理制度分101

9、3 會(huì)診制度分新技術(shù)準(zhǔn)1014 入管理制分度精選文檔1、輸血申請、審批符合規(guī)范2、受血者血樣采集與送檢、交叉配血、取血、輸1、輸血申請、審批不符合規(guī)定扣2 分；血各程序符合規(guī)范；2、查輸血病歷 2-3 份， 1 份缺輸血知情同意書扣10 分；3、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度；3、查對制度不合格扣2 分；4、履行告知義務(wù)，簽署輸血同意書。4、各種資料登記不全扣2 分。5、各種登記、記錄齊全。1、抽查各科會(huì)診病歷，檢查會(huì)診申請與記錄，不合格扣1-3 分；1、申請會(huì)診單填寫清晰、主題明確，程序準(zhǔn)確，2、檢查醫(yī)師會(huì)診記錄登記本，不符合要求扣1-3 分；到位及時(shí)；3、抽查 2 名醫(yī)師，急會(huì)診規(guī)定時(shí)間內(nèi)不到位每位扣2

10、 分。2、急會(huì)診、急診科會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診及時(shí)到位；4、會(huì)診記錄不規(guī)范 （會(huì)診記錄項(xiàng)目填寫不全、 病歷摘要過于簡單、3、會(huì)診記錄書寫格式、內(nèi)容符合要求；會(huì)診目的不明確、會(huì)診意見過于簡單、字跡潦草不易辨認(rèn)、缺簽4、院外會(huì)診、外出會(huì)診申請符合規(guī)定；名等）每次扣 1 分。1、執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入制度；1、未規(guī)范執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入制度扣2 分；2、新技術(shù)開展申請規(guī)范；2、開展新技術(shù)無審批扣10 分。3、新技術(shù)開展有安全保障措施；3、無安全保障措施扣5 分。6/10精選文檔4、新技術(shù)開展有可行性論證。4 、論證資料不全扣3 分；1.掌握醫(yī)患溝通的時(shí)間。包括院前溝通、入院時(shí)溝通、入院 3 天內(nèi)溝通、住院期間溝通、出院時(shí)

11、1.抽查病歷了解“醫(yī)患溝通”記錄情況 .溝通。2.一份病歷知情告知未做到扣1 分，程序和內(nèi)容不完善扣1-2 分。醫(yī)患溝通10152.確定溝通方式及地點(diǎn)。包括床旁溝通、分級(jí)溝4.查床旁交接班記錄中有無溝通內(nèi)容。制度分通、集中溝通、出院訪視溝通。3.現(xiàn)場模擬（如患者未愈、堅(jiān)持出院）溝通的方法。3.醫(yī)患溝通的內(nèi)容包括診療方案的溝通、診療過程的溝通及機(jī)體狀態(tài)綜合評(píng)估等。1、科室有專門危急值登記本， 及時(shí)登記， 無缺項(xiàng)。1 、對照輔助科室登記本，檢查臨床科室登記本，缺1項(xiàng)扣 1分，2、對患者進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)處理，病程中有記錄。缺1例扣5分。危急值報(bào)10163、危機(jī)值”報(bào)告與接收均遵循“誰報(bào)告（接收），2

12、、檢查病歷， 6 小時(shí)內(nèi)記載接收到的危機(jī)值檢查報(bào)告結(jié)果和診治告制度分誰記錄”的原則。措施，必要時(shí)報(bào)告聽班主任。病程未記錄扣5 分7/10抗菌藥物1017 分級(jí)管理分制度單病種及1018 臨床路徑分管理精選文檔1、抗菌藥物使用、停止使用、更換品種在病程記錄上有所記錄。2、抗菌藥物使用必須符合抗菌藥物分級(jí)管理規(guī)1、抽查病歷 5 份，抗菌藥物使用、停止使用、更換品種在病程記定，當(dāng)越級(jí)使用時(shí)，是否按照規(guī)定時(shí)間使用或履錄上無記錄的。缺 1 例扣 2分。行相應(yīng)的手續(xù)，并在病程記錄上有所反映；2、越級(jí)使用未履行手續(xù)的，1例扣2分。3 、抗菌藥物聯(lián)用或局部應(yīng)用是否有指征，是否3、無指征聯(lián)用或局部應(yīng)用抗菌藥物，1例扣 2分。有分析，并在病程記錄上有所記錄。4、使用或更