急性非靜脈曲張性上消化道出血實(shí)用教案

1、定 義 系指屈氏韌帶以上的消化道的非靜脈曲張性疾患引起(ynq)的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起(ynq)的出血，年發(fā)病率為5015010萬，病死率為610。第1頁/共24頁第一頁，共25頁。急性非靜脈曲張性上消化道出血(ch xi)的診治流程 診斷的確立 病因診斷 定性診斷 出血嚴(yán)重程度和預(yù)后的判斷(pndun) 治療第2頁/共24頁第二頁，共25頁。診斷(zhndun)的確立1上消化道出血診斷基本成立：患者出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象。 2急性(jxng)非靜脈曲張性上消化道出血診斷確立： 內(nèi)鏡檢查無食管胃底靜脈曲張

2、并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶，ANVUGIB診斷可確立。 第3頁/共24頁第三頁，共25頁。診斷(zhndun)的確立3排除下列情況(qngkung)：某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管，服某些藥物(如鐵劑、鉍劑等)和食物(如動物血等)引起糞便發(fā)黑。胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)可鑒別。 4部分患者出血量較大，腸蠕動過快也可出現(xiàn)血便，易誤診為下消化道出血。少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血，此類患者不應(yīng)漏診。第4頁/共24頁第四頁，共25頁。病因病因(bngyn)診斷診斷 以消化性潰瘍、上消化道腫瘤(zhngli)、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見。少見的有賁門粘膜撕裂綜合

3、征、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、食管裂孔疝、胃黏膜脫垂或套疊、急性胃擴(kuò)張或扭轉(zhuǎn)、理化和放射損傷、壺腹周圍腫瘤(zhngli)、胰腺腫瘤(zhngli)、膽管結(jié)石、膽管腫瘤(zhngli)等。第5頁/共24頁第五頁，共25頁。病因病因(bngyn)診斷診斷 重視病史與體征在病因診斷中的作用：如消化性潰瘍有慢性反復(fù)發(fā)作上腹痛史；應(yīng)激性潰瘍患者多有明確的創(chuàng)傷史；惡性腫瘤患者多有乏力(f l)、食欲不振、消瘦等癥狀；有黃疸、右上腹絞痛癥狀應(yīng)考慮膽道出血。第6頁/共24頁第六頁，共25頁。病因病因(bngyn)診斷診斷 內(nèi)鏡是病因診斷中的關(guān)鍵檢查： (1)應(yīng)盡早在出血后2448 h 內(nèi)進(jìn)行

4、(2) 有內(nèi)鏡檢查禁忌證者不宜作此檢查：如心率(xn l)120bpm，收縮壓30 mmHg），血紅蛋白400500ml 可出現(xiàn)全身(qun shn)癥狀 短期出血1000ml 可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。第11頁/共24頁第十一頁，共25頁。出血嚴(yán)重程度(chngd)分級 關(guān)鍵注意(zh y)脈搏、血壓、尿素氮、血象分級年齡伴發(fā)病失血量血壓脈搏血紅蛋白癥狀輕度60無500正常正常無變化頭暈中度60無500-1000下降10070-100暈厥、口渴、少尿重度60有1000收縮壓8012070肢冷、少尿、意識模糊第12頁/共24頁第十二頁，共25頁。 脈搏：脈細(xì)弱，每分鐘增至100120次以上，失血

5、估計為8001600ml；脈搏細(xì)微，甚至捫不清時(qn sh)，失血已達(dá)1600ml以上。 血壓： (收縮壓）急性失血量估計正常或稍高，脈壓縮小800ml以下（占20%以下）7080mmHg，脈壓小 8001600ml （占20%40%）5070mmHg 1600ml以上（占40%以上）測不出危重 休克指數(shù)=脈率/收縮壓。 正常值為0.58，表示血容量正常；指數(shù)=1，大約(dyu)失血8001200ml（占總血量20%30%）；指數(shù)1，失血12002000ml（占總血量30%50%）。第13頁/共24頁第十三頁，共25頁。 血象：由于血液濃縮及血液重新分布等代償機(jī)制，RBC、HGB、HCT等數(shù)

6、值可以暫時無變化。一般需組織液滲入血管內(nèi)補(bǔ)充血容量，即34h后才會出現(xiàn)血紅蛋白下降，平均在出血后32h，血紅蛋白可被稀釋到最大程度。如果病人出血前無貧血，血紅蛋白在短時間內(nèi)下降至70g/L以下，表示出血量大，常在1200ml以上。 尿素氮：出血后數(shù)小時開始增高，12天達(dá)高峰(gofng)，34天內(nèi)降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。第14頁/共24頁第十四頁，共25頁。出血出血(ch xi)(ch xi)嚴(yán)重程度和預(yù)后的判斷嚴(yán)重程度和預(yù)后的判斷2活動性出血的判斷： 如果患者癥狀好轉(zhuǎn)、脈搏及血壓穩(wěn)定、尿量足(30 mlh)，提示出血停止。 有活動性出血表現(xiàn)：嘔血或黑便次數(shù)增多(zn du)，

7、鮮紅色或暗紅血便，腸鳴音活躍；經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善；RBC、HGB、HCT繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高；補(bǔ)液與尿量足夠，但血尿素氮持續(xù)或再次增高。胃管抽出物有較多新鮮血。第15頁/共24頁第十五頁，共25頁。出血嚴(yán)重程度出血嚴(yán)重程度(chngd)(chngd)和預(yù)后的判斷和預(yù)后的判斷4.預(yù)后(yhu)的評估：(1)出血嚴(yán)重程度分級。(2)Rocka ll再出血和死亡危險性評分系統(tǒng)。第16頁/共24頁第十六頁，共25頁。治療(zhlio) 一般急救(jji)措施 液體復(fù)蘇 止血措施第17頁/共24頁第十七頁，共25頁。臥床休息保持呼吸道通暢，防止窒息禁食？監(jiān)測意識、

8、脈搏、血壓(xuy)、皮膚唇甲色澤、周圍靜脈充盈情況、尿量等。觀察大便，復(fù)查血常規(guī)一、一般(ybn)治療第18頁/共24頁第十八頁，共25頁。 應(yīng)立即建立快速靜脈通道，根據(jù)失血的多少在短時間內(nèi)輸入足量液體。液體的種類和輸液量：常用液體包括等滲葡萄糖液、生理鹽水、平衡液、血漿、全血或其他血漿代用品。輸血指征為：(1)收縮壓30 mm Hg，(2)血紅蛋白(xuhng dnbi)5070gL，HCT120分)。 血管活性藥物：在補(bǔ)足液體的前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，可以適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物(如多巴胺)以改善重要臟器的血液灌注。二、液體(yt)復(fù)蘇第19頁/共24頁第十九頁，共25頁。1. 內(nèi)鏡下止血

9、：起效迅速、療效確切，應(yīng)作為首選。 2. 抑酸藥物：臨床常用的制酸劑主要(zhyo)包括質(zhì)子泵抑制劑(PPI)和組胺H 受體拮抗劑(H RA)。3. (1)診斷明確后推薦使用大劑量PPI治療：奧美拉唑80 mg靜脈推注后，以8 mgh輸注持續(xù)72 h。4. (2)H RA可用于低危患者。 5. 3. 止血藥物：止血藥物對ANVUGIB的確切效果未能證實(shí)，不作為一線藥物使用。6. 對有凝血功能障礙者，可靜脈注射維生素K。為防止繼發(fā) 性纖溶，可使用止血芳酸等抗纖溶藥； 云南白藥等中藥也有一定療效； 可口服冰凍去甲腎上腺素溶液(去甲腎上腺素8 mg，加入冰生理鹽水100200 mL)，應(yīng)避免濫用止血

10、藥。三、止血(zh xu)措施第20頁/共24頁第二十頁，共25頁。4選擇性血管造影及栓塞治療：選擇性胃左動脈、胃十二指腸動脈、脾動脈或胰十二指腸動脈血管造影，針對造影劑外溢或病變部位經(jīng)血管導(dǎo)管滴注血管升壓素或去甲(q ji)腎上腺素，導(dǎo)致小動脈和毛細(xì)血管收縮，使出血停止。無效者可用明膠海綿栓塞。 5手術(shù)治療：診斷明確但藥物和介入治療無效者，診斷不明確、但無禁忌證者，可考慮手術(shù)結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡止血治療。三、止血(zh xu)措施第21頁/共24頁第二十一頁，共25頁。需要注意的幾個(j )問題是上消化道出血(ch (ch xi)xi)嗎? ?出了多少出了多少(dusho)(dusho)血血? ?出血停止了嗎出血停止了嗎? ?什么原因引起的出血什么原因引起的出血? ?第22頁/共24頁第二十二頁，共25頁。第23頁/共24頁第二十三頁，共25頁。感謝您的觀看(gunkn)！第24頁/共24頁第二十四頁，共25頁。NoImage內(nèi)容(nirng)總結(jié)定 義。(1)仍有活動性出血的患者，行選擇性腹腔動脈或腸系膜動脈造影。(3)對慢性隱性出血或少量出血者，可考