羊水栓塞-科室講座資料

1、chinalgq第一頁，共72頁。v流行病學(xué)v歷 史v定 義v病 因v病理生理學(xué)v臨床表現(xiàn)v診 斷v治療v幾個(j )疑問第二頁，共72頁。v婦產(chǎn)科學(xué)第九版v羊水(yngshu)栓塞臨床診斷與處理專家共識（2018.12）vAmniotic fluid embolism（Clark，2014）v丁香園論壇第三頁，共72頁。v婦產(chǎn)科學(xué)：發(fā)病率：1.0-7.7/10萬；死亡率：19-86%v專家共識(n sh)：完全一致vAFE（Clark,2014）：approximately 1 in 40,000 deliveries and a reported mortality rate rangin

2、g from 20% to 60%v美國母胎醫(yī)學(xué)會羊水栓塞指南（2016）：發(fā)病率：1.9-6.1/10萬；死亡率：19-86%v實用婦產(chǎn)科學(xué)第三版：發(fā)病率：2.18-5.0/10萬；足月妊娠孕婦死亡率：70-80%，占總孕產(chǎn)婦死亡率的4.6%（P377）v貝克曼婦產(chǎn)科學(xué)第7版（2014）：歸屬于產(chǎn)后出血，無單獨章節(jié)第四頁，共72頁。第五頁，共72頁。第六頁，共72頁。第七頁，共72頁。第八頁，共72頁。第九頁，共72頁。第十頁，共72頁。v1926年，Meyer JR描述典型臨床癥狀（Bras/Med 1926;1:3013.）v1941年， AFE作為一個syndrome首次被正式命名（S

3、teiner and Luschbaugh，病理學(xué)家們）（JAMA 1941;117:124551. ）v1995年，Steven L. Clark建議(jiny)命名為妊娠過敏樣反應(yīng)綜合征（Anaphylactoid syndrome of pregnancy）（Am J ，Obstet Gynecol 1995;172:115867.）第十一頁，共72頁。v羊水栓塞（ amniotic fluid embolism , AFE ）是由于羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)，而引起(ynq)的肺動脈高壓、低氧血癥、循環(huán)衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血（ DIC ）以及多器官功能衰竭等一系列病理生理變化的過程。以起病急

4、驟、病情兇險、難以預(yù)測、病死率高為臨床特點，是極其嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥。第十二頁，共72頁。第十三頁，共72頁。vAmniotic-fluid embolism (AFE) is a rare, unpredictable and potentially catastrophic condition that is unique to pregnancy,and this catastrophic obstetric emergency can present as sudden, profound and unexpected maternal collapse associated with

5、hypotension, hypoxemia and disseminated intravascular coagulation defect (DIC).（Current Pharmaceutical Biotechnology, 2013, 14, 1163-1167）第十四頁，共72頁。v第一層含義：是一種復(fù)雜的順序發(fā)生的臨床事件v第二層含義：胎兒組分進(jìn)入某些特定的母體血循環(huán)，起到一種觸發(fā)器或者扳機(jī)點的作用。v第三層含義：結(jié)局：導(dǎo)致異常的促炎反應(yīng)(fnyng)，類似于SIRS（全身炎癥反應(yīng)(fnyng)綜合征）第十五頁，共72頁。v典型(dinxng)的三聯(lián)征：低氧（缺氧）、低血壓及隨

6、后發(fā)生的DIC=低凝（三低）第十六頁，共72頁。v具體原因不明，可能與下列因素有關(guān)：v1.羊膜腔內(nèi)壓力(yl)過高：臨產(chǎn)后，特別是第二產(chǎn)程子宮收縮時羊膜腔內(nèi)壓力(yl)可高達(dá)100 175mm峙， 當(dāng)羊膜腔內(nèi)壓力(yl)明顯超過靜脈壓時，羊水有可能被擠入破損的微血管而進(jìn)入母體血液循環(huán)。v2. 血竇開放：分娩過程中各種原因引起的宮頸或?qū)m體損傷、血竇破裂， 羊水可通過破損血管或胎盤后血竇進(jìn)入母體血液循環(huán)。v3. 胎膜破裂：大部分羊水栓塞發(fā)生在胎膜破裂以后，羊水可從子宮蛻膜或?qū)m頸管破損的小血管v進(jìn)人母體血液循環(huán)中。第十七頁，共72頁。第十八頁，共72頁。v胎盤血池（也稱胎盤靜脈池）在胎盤絨毛中心部分

7、無絨毛處，胎盤實質(zhì)中的較大的近圓形暗區(qū)，可見細(xì)密(xm)光點從側(cè)壁流入暗區(qū)內(nèi)，若范圍大，將影響絨毛血流的交換。 第十九頁，共72頁。v如借助于無菌陰道窺鏡對患者進(jìn)行檢查，主要查看以下三種胎膜破裂跡象：v1） 陰道存在可見積液（羊水池），或者從宮頸(n jn)到陰道后穹隆有明顯滲流；v2） 硝嗪/石蕊試紙檢測呈陽性 pH試紙在羊水中變藍(lán)；v3） 羊水結(jié)晶（羊膜鏡）檢查 羊水在玻片上風(fēng)干后在顯微鏡下呈現(xiàn)羊齒結(jié)晶。v羊水染色注射法是目前唯一能夠達(dá)到100%準(zhǔn)確性的檢測法，其過程涉及將稀釋靛藍(lán)注入羊膜腔內(nèi)，在20-30分鐘內(nèi)通過觀察陰道中有無顏色滲出（棉球染色）來確定胎膜是否破裂。 第二十頁，共72頁

8、。v妊娠期間羊水量超過(chogu)2000時，稱為羊水過多（ polyhdramnios ） 。發(fā)生率為0. 5% 1% 。v妊娠晚期羊水量少于300ml 者，稱為羊水過少（ oligohydramnios ） 。羊水過少的發(fā)生率為0.4% 4% 。羊水過少嚴(yán)重影響圍產(chǎn)兒預(yù)后，羊水量少于50時，圍產(chǎn)兒病死率高達(dá)88% 。第二十一頁，共72頁。v妊娠早期羊水主要來自母體血清 ，經(jīng)胎膜進(jìn)入羊膜腔的透析液 。妊娠中期以后 ，胎兒尿液成 為羊水的主要來源 。使羊水的滲透壓逐漸降低。 妊娠晚期胎兒肺參與羊 水的生成，每日600 - 800ml從肺泡分泌至羊膜腔 ，通過胎兒吞咽羊水使 羊水量趨于平衡 。

9、 v羊水與母體血清及胎兒三者之間不斷地進(jìn)行著快速液體交換 。足月時母體與胎兒之間水分主要通過胎 盤交換，每小時可達(dá) 3600ml左右 ，通過胎膜母血與 羊水交換量為每小時400ml ，胎尿每24h可排出600-800ml ，而胎兒每天可吞咽200-450ml 羊水進(jìn)入消化道 。每天大約還有600 -800ml 羊水通過胎兒主動(zhdng)呼吸入肺臟為肺毛細(xì)血管所吸收 第二十二頁，共72頁。v羊水量隨孕周增長而增加，孕 12周時為50ml，孕20周時約300-400ml，至孕36周時羊水量可達(dá)1000-1500ml-，以后逐漸(zhjin)減少，到足月時約為500-1000ml。在正常情況下，

10、羊水量保持恒定 。第二十三頁，共72頁。v妊娠足月時羊水比重 1.007- 1.025， PH:7.20，含水量：98-99%，其余1-2%為無機(jī)鹽和有機(jī)物。妊娠早期羊水為無色澄清液體。妊娠足月羊水略混濁、不透明，可見羊水內(nèi)懸有小片狀物( 胎脂、胎兒(ti r)脫落上皮細(xì)胞、毳毛等 )。羊水中含大量激素(雌三醇、孕酮等)和酶(如溶菌酶、乳酸脫氫酶等數(shù)十 種)。 第二十四頁，共72頁。v高齡初產(chǎn)、經(jīng)產(chǎn)婦、宮頸裂傷、子宮破裂、羊水過多、多胎娃振、子宮收縮過強(qiáng)、急產(chǎn)、胎膜早破、前胎盤、子宮破裂，剖宮產(chǎn)和刮宮術(shù)等可能是羊水栓塞(shuns)的誘發(fā)因素。（婦產(chǎn)科學(xué)第9版，2018）第二十五頁，共72頁。

11、vData regarding the presence of risk factors for amniotic fluid embolism are inconsistent and contradictory; at present, no putative risk factor has been identified that would justify modification of standard obstetric practice to reduce the risk of this condition. (Obstet Gynecol 2014;123:33748)第二十

12、六頁，共72頁。v1941年，有形物質(zhì)機(jī)械梗塞急性肺栓塞v1995年，羊水(yngshu)中胎兒抗原刺激內(nèi)源性免疫反應(yīng)，伴有SIRS反應(yīng)，臨床表現(xiàn)與過敏性及感染性休克相似妊娠過敏樣綜合征第二十七頁，共72頁。第二十八頁，共72頁。羊水成分進(jìn)入母體循環(huán)是羊水栓塞發(fā)生的先決條件，過程如下：1 . 過敏樣反應(yīng)：羊水中的抗原成分可引起I 型變態(tài)反應(yīng)。在此反應(yīng)中肥大細(xì)胞脫顆粒、異常的花生四烯酸代謝產(chǎn)物包括自三烯、前列腺素、血栓素等進(jìn)人母體血液循環(huán)，出現(xiàn)過敏樣反應(yīng)。2. 肺動脈高壓：羊水中的有形物質(zhì)形成小栓子及其剌激肺組織產(chǎn)生和釋放血管活性物質(zhì)，使肺血管反射性痙攣，致使肺動脈高壓，直接使右心負(fù)荷加重，導(dǎo)致

13、急性右心擴(kuò)張及充血性右心衰竭；又使左心房回心血量減少，左心排出量明顯減少，引起周圍血液循環(huán)衰竭，使血壓下降產(chǎn)生一系列休克癥狀，產(chǎn)婦可因重要臟器缺血而突然死亡。3. 炎癥損傷：羊水栓塞所致的炎性介質(zhì)系統(tǒng)的突然激活(j hu)，引起類似于全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）4. 彌散性血管內(nèi)凝血（ DIC) ：是羊水栓塞的臨床特點之一，甚至是唯一的臨床表現(xiàn)，也常是最終死亡的主要原因。羊水中含大量促凝物質(zhì)類似于組織凝血活酶，進(jìn)入母血后易在血管內(nèi)產(chǎn)生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纖維蛋白原；同時炎性介質(zhì)和內(nèi)源性兒茶酚胺大量釋放，觸發(fā)凝血級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致DIC 。第二十九頁，共72頁。第三十頁，共72頁。第三

14、十一頁，共72頁。第三十二頁，共72頁。第三十三頁，共72頁。第三十四頁，共72頁。第三十五頁，共72頁。v美國母胎醫(yī)學(xué)協(xié)會(xihu)指南2016第三十六頁，共72頁。第三十七頁，共72頁。第三十八頁，共72頁。第三十九頁，共72頁。v羊水栓塞通常起病急驟、來勢兇險。70 % 發(fā)生在陰道分娩時， 1 9% 發(fā)生在剖宮產(chǎn)時。大多發(fā)生在分娩前2 小時至產(chǎn)后30 分鐘之間。極少發(fā)生在中孕引產(chǎn)(yn chn)、羊膜腔穿刺術(shù)中和外傷時。第四十頁，共72頁。v1. 典型羊水栓塞以驟然出現(xiàn)的低氧血癥、低血壓（ 血壓與失血量不符合(fh)）和凝血功能障礙為特征，也稱羊水栓塞三聯(lián)征。v前驅(qū)癥狀：30%40%的

15、AFE孕產(chǎn)婦會出現(xiàn)非特異性的前驅(qū)癥狀v心肺功能衰竭和休克：v凝血功能障礙：大部分AFE 孕產(chǎn)婦存DIC，發(fā)生率高達(dá)83%以上v急性腎衰竭等臟器受損：第四十一頁，共72頁。v2. 不典型羊水栓塞：有些羊水栓塞的臨床表現(xiàn)并不典型，僅出現(xiàn)低血壓、心律失常、呼吸短促、抽搐、急性胎兒窘迫、心臟(xnzng)驟停、產(chǎn)后出血、凝血功能障礙或典型羊水栓塞的前驅(qū)癥狀。當(dāng)其他原因不能解釋時，應(yīng)考慮羊水栓塞。第四十二頁，共72頁。v羊水栓塞應(yīng)基于臨床表現(xiàn)和誘發(fā)因素進(jìn)行診斷， 是排除性診斷。目前(mqin)尚無國際統(tǒng)一的AFE診斷標(biāo)準(zhǔn)和有效的實驗室診斷依據(jù)。第四十三頁，共72頁。v常用的診斷依據(jù)是：（9版教材(jio

16、ci)）v1. 臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一：血壓驟降或心臟驟停；急性缺氧如呼吸困難、發(fā)紺或呼吸停止；凝血功能障礙或無法解釋的嚴(yán)重出血。v2. 誘發(fā)因素：以上臨床表現(xiàn)發(fā)生在陰道分娩、剖宮產(chǎn)、刮宮術(shù)或產(chǎn)后短時間內(nèi)（多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)后30 分鐘內(nèi)） 。v3. 以上臨床表現(xiàn)不能用其他疾病來解釋。第四十四頁，共72頁。v1. 診斷AFE，需以下5條全部符合：（專家共識）v（1）急性發(fā)生的低血壓或心臟驟停。v（2）急性低氧血癥：呼吸困難、紫紺或呼吸停止。v（3）凝血功能障礙：有血管內(nèi)凝血因子消耗或纖溶亢進(jìn)的實驗室證據(jù)，或臨床上表現(xiàn)為嚴(yán)重(ynzhng)的出血，但無其他可以解釋的原因。v（4）上述癥狀發(fā)生在分娩

17、、剖宮產(chǎn)術(shù)、刮宮術(shù)或是產(chǎn)后短時間內(nèi)（多數(shù)發(fā)生在胎盤娩出后30 min內(nèi)）。v（5）對于上述出現(xiàn)的癥狀和體征不能用其他疾病來解釋。第四十五頁，共72頁。v2. 當(dāng)其他原因不能解釋的急性孕產(chǎn)婦心、肺功能衰竭伴以下1種或幾種情況：低血壓、心律失常、呼吸短促、抽搐、急性胎兒窘迫、心臟驟停、凝血功能障礙、孕產(chǎn)婦出血(ch xi)、前驅(qū)癥狀（乏力、麻木、煩躁、針刺感），可考慮為AFE。這不包括產(chǎn)后出血(ch xi)但沒有早期凝血功能障礙證據(jù)者，或其他原因的心肺功能衰竭者。第四十六頁，共72頁。vAFE的診斷是臨床診斷。符合AFE臨床特點的孕產(chǎn)婦，可以做出AFE的診斷，母體血中找到胎兒或羊水成分不是診斷的必

18、須依據(jù)(yj)。不具備AFE臨床特點的病例，僅僅依據(jù)(yj)實驗室檢查不能做出AFE的診斷1,4。孕產(chǎn)婦行尸體解剖，其肺小動脈內(nèi)見胎兒鱗狀上皮或毳毛可支持AFE的診斷。第四十七頁，共72頁。第四十八頁，共72頁。第四十九頁，共72頁。vAFE的診斷強(qiáng)調(diào)為細(xì)致、全面的排他性診斷。v排除導(dǎo)致心力衰竭、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭的疾病，包括肺栓塞、心肌梗死、心律失常、圍產(chǎn)期心肌病、主動脈夾層、腦血管意外、藥物性過敏反應(yīng)、輸血反應(yīng)、麻醉并發(fā)癥（全身麻醉或高位硬膜外阻滯）、子宮(zgng)破裂、胎盤早剝、子癇、膿毒血癥等。第五十頁，共72頁。vAFE需特別注意與嚴(yán)重產(chǎn)后出血引起的凝血功能異常相鑒別。一旦產(chǎn)后很快

19、發(fā)生陰道流血且為不凝血，或大量陰道流血及與出血量不符的血壓(xuy)下降或氧飽和度下降，應(yīng)立即進(jìn)行凝血功能的相關(guān)檢查，如出現(xiàn)急性凝血功能障礙，特別是有低纖維蛋白原血癥時，應(yīng)高度懷疑AFE或者胎盤早剝。第五十一頁，共72頁。v在分娩過程中或產(chǎn)后出現(xiàn)心肺、凝血功能異常等表現(xiàn)時，在保證基本的呼吸循環(huán)支持治療的同時(tngsh)，充分結(jié)合病史、發(fā)病特征及凝血功能等輔助檢查結(jié)果，多數(shù)情況下做出正確的鑒別診斷并不困難，重要的是能考慮到AFE的診斷。第五十二頁，共72頁。v羊水栓塞的處理原則是維持生命體征和保護(hù)器官功能。v一旦懷疑羊水栓塞，立即按羊水栓塞急救流程實施搶救，分秒必爭，推薦多學(xué)科密切協(xié)作以提高搶

20、救成功率。處理主要(zhyo)采取支持性和對癥性方法各種手段應(yīng)盡快和同時進(jìn)行。第五十三頁，共72頁。第五十四頁，共72頁。第五十五頁，共72頁。v1. 增加氧合：應(yīng)立即保持氣道通暢，盡早實施面罩吸氧、氣管插管或人工輔助(fzh)呼吸，維持氧供以避免呼吸和，心搏驟停。第五十六頁，共72頁。v2. 血流動力學(xué)支持：根據(jù)血流動力學(xué)狀態(tài)，保證心排出量和血壓穩(wěn)定，避免過度輸液。v（1）維持血流動力學(xué)穩(wěn)定：羊水(yngshu)栓塞初始階段表現(xiàn)為肺動脈高壓和右心功能不全。多巴酚丁胺、磷酸二酯酶5 抑制劑兼具強(qiáng)心和擴(kuò)張肺動脈的作用，是治療的首選藥物。v（2）解除肺動脈高壓： 推薦使用磷酸二酯酶5 抑制劑、一氧

21、化氮（ NO ）及內(nèi)皮素受體拮抗劑等特異性舒張肺血管平滑肌的藥物。v（3）液體管理：需注意管理液體出入量，避免左心衰和肺水腫。第五十七頁，共72頁。v3. 抗過敏：應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素尚存在爭議?；谂R床實踐的經(jīng)驗，早期(zoq)使用大劑量糖皮質(zhì)激素或有價值。氫化可的松100 200mg 加于5 % 10 % 葡萄糖注射液50 1OOml 快速靜脈滴注，再用300 800mg 加于5% 葡萄糖注射液250 500ml 靜脈滴注，每日劑量可達(dá)500 1OOOmg;或地塞米松20mg 加于25% 葡萄糖注射液靜脈推注后，再加20mg 于5% 10% 葡萄糖注射液中靜脈滴注。第五十八頁，共72頁。v

22、4. 糾正凝血功能障礙：包括：應(yīng)積極處理產(chǎn)后出血；及時補(bǔ)充凝血因子包括輸注大量的新鮮血、血漿、冷沉淀、纖維蛋白原等，必要時可靜脈輸注氨甲環(huán)酸； 肝素治療羊水栓塞DIC 的爭議(zhngy)很大，由于DIC 早期高凝狀態(tài)難以把握，使用肝素治療弊大于利，因此不推薦肝素治療。第五十九頁，共72頁。第六十頁，共72頁。第六十一頁，共72頁。第六十二頁，共72頁。v5. 全面(qunmin)監(jiān)測：包括血壓、呼吸、心率、血氧飽和度、心電圖、中心靜脈壓、心排出量、動脈血氣和凝血功能等。第六十三頁，共72頁。v6. 產(chǎn)科處理：羊水栓塞發(fā)生于分娩前時，應(yīng)考慮立即終止(zhngzh)妊娠，心臟驟停者應(yīng)實施心肺復(fù)蘇，復(fù)蘇后仍無自主心跳，可考慮緊急實施剖宮產(chǎn)。出現(xiàn)凝血功能障礙時應(yīng)果斷快速的實施子宮切除第六十四頁，共72頁。v7. 器官功能受損的對癥支持：治療包括神經(jīng)系統(tǒng)(shnjngxtng)保護(hù)、穩(wěn)定血流動力學(xué)、血氧飽和度和血糖維持、肝臟功能的支持、血