液體療法.ppt.

1、小兒液體療法 兒科教研室 羅世杰第一節(jié)小兒體液平衡的特點(diǎn)2.體液的總量及分布（占體重%） 3.水的代謝 小兒水的代謝率比成人相對高，嬰兒每日排出水量約等于細(xì)胞外液的1/2，成人只有細(xì)胞外液的1/7嬰兒水的交換率比成人快34倍嬰兒對缺水的耐受力比成人差。在病理情況下，小兒容易發(fā)生脫水。嬰幼兒維持基礎(chǔ)代謝需要熱能209251kJ（5060kcal）/kg·d，即供給其基礎(chǔ)代謝需要液體量6080ml/kg·d（生理需要量）。4.體液的電解質(zhì)組成 小兒與成人相似；新生兒在出生后數(shù)日內(nèi)除血鈉與成人相近或稍低外，血鉀、氯、磷和乳酸根多偏高，碳酸氫根和鈣較低；細(xì)胞內(nèi)液、細(xì)胞外液、電解質(zhì)成

2、份，常保持陰陽離子的平衡 。C內(nèi)液：陽離子K、Mg2為主，陰離子HPO42和蛋白質(zhì)為主；C外液：陽離子Na為主， 陰離子Cl及HCO為主。細(xì)胞外液中Na+：Cl=32。5.對水及電解質(zhì)代謝的調(diào)節(jié)嬰幼兒因各臟器功能發(fā)育不完善，所以對水及電解質(zhì)代謝的調(diào)節(jié)能力差，其中包括腎臟、呼吸及內(nèi)分泌等。因而小兒較成人易受外界環(huán)境和疾病的影響而發(fā)生水、電解質(zhì)代謝紊亂。第二節(jié) 水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂一、脫 水脫水指體液總量尤其是細(xì)胞外液量減少。脫水原因：攝入不足喪失過多大量嘔吐、腹瀉、大汗、利尿過多、胃腸減壓、燒傷創(chuàng)面滲液等。脫水除損失水分外，還損失電解質(zhì)。脫水程度：是指發(fā)病后累積的體液損失量?？煞忠韵氯龋狠p

3、度脫水，損失體液量約3050mlkg；中度脫水，約為50100 mlkg；重度脫水，約為100120mlkg。 臨床上根據(jù)病史、前囟和眼窩凹陷程度、皮膚彈性、尿量及循環(huán)情況進(jìn)行估計(jì) 脫水 程度 失水占體重（%） 精神狀態(tài) 前囟眼窩下陷 皮膚干燥 彈性 眼淚 尿量 輕 3 5正常不明顯略有稍差有稍少中 510煩躁或 萎靡較明顯明顯差少少重>10昏睡或 昏迷 明顯極顯極差無極少或無 說明（3點(diǎn)）：眼窩組織疏松對脫水反應(yīng)敏感；重度脫水可出現(xiàn)休克，依血壓判斷其輕重，收縮壓8Kpa輕度；48Kpa中度；04Kpa重度；綜合判斷脫水性質(zhì)是指現(xiàn)存體液滲透壓的改變，主要是指細(xì)胞外液的滲透壓而言。滲透壓：

4、溶液中電解質(zhì)和非電解質(zhì)類溶質(zhì)微粒對水的吸引力稱滲透壓。滲透壓的大小取決于溶液中所含溶質(zhì)的多少，滲透壓與溶液濃度成正比，溶液濃度越高，其滲透壓越大。人的細(xì)胞膜即是一種半透性動物膜，滲透現(xiàn)象就發(fā)生在細(xì)胞膜的兩邊。體液總滲透壓是由電解質(zhì)離子和非電解質(zhì)分子形成的滲透壓總和。正常情況下，鈉占細(xì)胞外液陽離子總量90%以上，常用血鈉濃度推算細(xì)胞外液的滲透壓。脫水除損失水分外，尚有電解質(zhì)的丟失。根據(jù)水與電解質(zhì)損失的比例不同而導(dǎo)致體液滲透壓的不同改變，把脫水分為等滲、低滲、高滲性脫水。等滲性脫水：占40%80%，水和電解質(zhì)成比例損失（失Na+失H2O ）（脫水前后體液滲透壓相等）。特點(diǎn)：1.血液滲透壓、血鈉均在

5、正常范圍；2.C外液量減少，C內(nèi)液量無變化。低滲性脫水：占20%50%，按比例電解質(zhì)丟失多于水分的丟失（失Na+> 失H2O ）（脫水后現(xiàn)存體液滲透壓降低）。特點(diǎn)：1.血液滲透壓降低、血鈉<130mmol/L；2.C外滲透壓< C內(nèi)滲透壓C內(nèi)水腫、血容量進(jìn)一步減少。高滲性脫水：占1%12%，按比例電解質(zhì)丟失少于水分的丟失（失Na+ <失H2O ） （脫水后現(xiàn)存體液滲透壓升高）。特點(diǎn)：1.血液滲透壓升高、血鈉> 150mmol/L；2.C外滲透壓> C內(nèi)滲透壓C內(nèi)脫水，血容量得到補(bǔ)充。二、代謝性酸中毒原因體液堿性物質(zhì)丟失過多體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物過多酸性代謝產(chǎn)物排泄

6、障礙服入酸性藥物過多 代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)典型：深大呼吸，口唇櫻桃紅色，面色發(fā)灰或發(fā)紺，呼氣中有酮味， CO2CP降低。輕度 中度 重度 CO2CP 1813 139 9以下 精神 煩躁不安 煩躁或萎靡嗜睡 半昏迷或昏迷驚 呼吸 變化不明顯 深而快，呼吸發(fā)涼 深而快，不規(guī)則，有酮味 面色 蒼白 蒼灰 灰色或發(fā)紺 唇色 無明顯改變 櫻紅色 紫紺或櫻紅色代謝性酸中毒治療1.病因治療2.糾酸（堿劑）估計(jì)法： 5%碳酸氫鈉每5ml/kg、11.2%乳酸鈉3ml/kg可提高CO2CP4.5mmol/L。公式法：5% NaHCO3(ml)=（ 18X）×1.1×kg 11.2%乳酸鈉(

7、ml)=（ 18X）×0.67×kg*X CO2CPmmol/L，臨床常先給以上計(jì)算量的1/2，4h后根據(jù)療效進(jìn)行調(diào)整。稀釋成等滲液后用。3.注意糾正潛在的低鉀和低鈣三、低鉀血癥血清鉀低于3.5mmol/L即為低鉀血癥病因：鉀攝入不足；鉀丟失過多；大量補(bǔ)充葡萄糖，合成糖原時，鉀由C外進(jìn)入C內(nèi)； 酸中毒糾正后血鉀降低； 長期應(yīng)用激素和利尿劑 腎小管性酸中毒 慢性棉酚中毒各種堿中毒使血鉀降低鉀的生理功能（1）維持細(xì)胞的新陳代謝（2）保持細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓平衡和酸堿平衡（3）保持神經(jīng)肌肉應(yīng)激性能（4）維持正常心肌收縮運(yùn)動的協(xié)調(diào)低鉀血癥臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：應(yīng)激性降低，四肢無力，肌肉

8、癱瘓，腱反射減弱或消失；胃腸道系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹脹、腸鳴音減低、腸麻痹；低鉀血癥臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)：心律失常，第一心音低鈍、心臟擴(kuò)大、心動過速、心衰，心電圖出現(xiàn)STT改變；腎臟：尿多，低鉀性堿中毒。低鉀血癥治療治療原發(fā)病，盡早恢復(fù)正常飲食補(bǔ)充鉀鹽：能口服的盡量口服，否則靜脈補(bǔ)鉀靜脈補(bǔ)鉀：原則：見尿補(bǔ)鉀（有尿無尿以6h為界）劑量：氯化鉀0.150.2g/kg.d濃度0.3%速度：每日靜滴時間8h，切忌靜推補(bǔ)鉀時間一般46天四、低血鈣、低血鎂 正常血鈣2.22.7mmol/L，血鈣1.9mmol/L時稱低鈣血癥正常血鎂0.81.2mmol/L，血鎂0.6mmol/L時稱低鎂血癥一般腹瀉患兒低鈣、

9、低鎂不嚴(yán)重，多不出現(xiàn)癥狀。但原有佝僂病、營養(yǎng)不良或腹瀉較久者易出現(xiàn)癥狀。產(chǎn)生原因腹瀉時進(jìn)食少，腸道吸收不良，鈣、鎂攝入減少；腹瀉時從腸道排出鈣、鎂增多。脫水酸中毒糾正前，血液濃縮，鈣、鎂相對含量不少；酸中毒時，鈣離子由骨組織游離出來。故血中鈣、鎂離子含量相對不低。補(bǔ)液后，脫水及酸中毒糾正，血鈣稀釋，Ca2+又進(jìn)入骨骼，神經(jīng)、肌肉的興奮性升高而出現(xiàn)手足搐搦或驚厥（低血鎂是首先出現(xiàn)手足震顫，繼而出現(xiàn)搐搦或驚厥）。 低血鈣、低血鎂治療補(bǔ)鈣：10%GS20ml+10%葡萄糖酸鈣1ml/kg.d，iv，10min補(bǔ)鎂：25%硫酸鎂0.1ml/kg.次，im深部，Q6h，34次/日，癥狀緩解后停用。第三節(jié)

10、、常用液體溶液滲透壓與張力滲透壓：溶液中電解質(zhì)和非電解質(zhì)類溶質(zhì)微粒對水的吸引力。張力：是溶液在體內(nèi)維持滲透壓的能力，一般把溶液中電解質(zhì)所具有的滲透壓稱作溶液的張力。張力實(shí)際上是指溶液中不能透過細(xì)胞膜的顆粒所造成的滲透壓。等滲溶液與等張溶液的區(qū)別?與血漿滲透壓相等的溶液為等滲溶液，如0.9%NaCl、1.9%尿素溶液、5%GS。能使懸浮于其中的紅細(xì)胞保持正常體積和形態(tài)的鹽溶液，為等張溶液。等張溶液須具備二個條件：1.溶液滲透壓等于血漿滲透壓；2.能使懸浮于其中的紅細(xì)胞保持正常體積與形狀的鹽溶液。如0.9%的NaCl、1.4%NaHCO3。溶液滲透壓與張力GS輸入人體被氧化成CO2和水，或轉(zhuǎn)變成糖

11、原貯存在肝內(nèi)，失去其滲透壓的作用，且不是鹽溶液，故GS為無張力液體。0.9%NaCl既是等滲液，又是等張液。5%GS是等滲液，其張力為01.9%尿素溶液是等滲液，其張力是0（尿素溶液有滲透壓，但能自由通過細(xì)胞膜，不能維持張力）。故等張與等滲不能完全劃等號，等滲屬物理化學(xué)概念，等張屬生物學(xué)概念。如何衡量溶液張力的大小？溶液的張力是以它的滲透壓與血漿滲透壓正常值相比所得的比值，它是一個沒有單位但卻能夠反映物質(zhì)濃度的一個數(shù)值。血漿滲透壓正常值：280320mmol/L，計(jì)算時取平均值300mmol/L臨床上以血漿滲透壓為標(biāo)準(zhǔn)與血漿滲透壓相等的溶液等張液；溶液滲透壓是血漿的幾倍幾張液；溶液滲透壓是血漿

12、的幾分之幾幾分之幾張。如：0.9%NaCl 等張液 5%NaHCO3 3.5張 0.3%NaCl1/3張口服補(bǔ)液鹽（ORS）WHO1971年配方： 氯化鈉3.5g，碳酸氫鈉2.5g，氯化鉀1.5g，葡萄糖20g，水加到1000ml。此液張力約為2/3張。WHO1984年改良配方： 氯化鈉3.5g，枸櫞酸鈉2.9g，氯化鉀1.5g，葡萄糖20g，水加到1000ml。此液張力約為2/3張。優(yōu)點(diǎn)（1）溶液滲透壓接近血漿（2/3張）（2） Na 、 K 、 Cl可糾正腹瀉丟失的電解質(zhì)；（3）枸櫞酸鈉可糾正代謝性酸中毒；（4）2%GS可促進(jìn)Na和水滿意地吸收。缺點(diǎn)：張力高，維持補(bǔ)液可致高鈉血癥。用途：預(yù)

13、防脫水；糾正輕中度脫水WHO2002年配方：氯化鈉2.6g，枸櫞酸鈉2.9g，氯化鉀1.5g，葡萄糖13.5g，水加到1000ml。此液張力約為1/2張。靜脈常用的溶液5和10葡萄糖溶液 補(bǔ)水份，補(bǔ)熱量為非電解質(zhì)溶液，前者為等滲液，后者為高滲液，輸入體內(nèi)葡萄糖很快氧化成水及CO2，或轉(zhuǎn)化為糖原而儲存，故可視為無張液；用于補(bǔ)充水分和熱量，不能維持血漿滲透壓。 0.9%氯化鈉溶液（生理鹽水） 補(bǔ)水份，補(bǔ)鹽。為等張液，Na+: Cl= 1:1血漿中Na+: Cl=3:2。若大量輸入生理鹽水可致高氯性代謝性酸中毒。在兒科治療中單獨(dú)應(yīng)用生理鹽水的機(jī)會不多，常和不同量的葡萄糖混合應(yīng)用。復(fù)方氯化鈉溶液（林格

14、溶液） 除氯化鈉的濃度基本同生理鹽水外，尚含與血漿含量相同的K+和Ca2+；作用和缺點(diǎn)與生理鹽水基本相同，但大量輸注不會發(fā)生稀釋性低血鉀和低血鈣。5%葡萄糖氯化鈉溶液 補(bǔ)水份，補(bǔ)鹽，補(bǔ)熱量。葡萄糖5%，氯化鈉0.9%，因輸入體內(nèi)葡萄糖很快被氧化，只有氯化鈉維持張力，此液為等張液，其Na+:Cl=1:1。11.2%乳酸鈉液 糾正酸中毒。需在有氧條件下經(jīng)肝臟代謝生成HCO3而起緩沖作用，所以奏效較緩慢，在休克、缺氧、肝功能不全、新生兒期或乳酸潴留性酸中毒時不宜使用。用時需稀釋6倍為等滲液（1.87%）。5%碳酸氫鈉液 糾正酸中毒，用于重癥搶救?？芍苯釉黾泳彌_堿，故能迅速糾正酸中毒，但有呼吸衰竭和C

15、O2潴留者應(yīng)慎用。用時需稀釋3.5倍成1.4%等張液，緊急情況下可不稀釋而靜脈推注，但多次使用后可使細(xì)胞外液滲透壓增高，引起細(xì)胞（包括腦細(xì)胞）脫水，產(chǎn)生神經(jīng)損害。10%氯化鉀 補(bǔ)鉀，8.9張。靜脈滴注濃度為0.1%0.3%，不可直接作靜脈注射。靜脈常用的溶液10%葡萄糖酸鈣 補(bǔ)鈣。需用5%25%葡萄糖液等量稀釋后緩慢靜推或靜滴?；旌先芤?糖：生理鹽水：等滲堿2:1 液 2 13:2:1液 3 2 13:4:2液 3 4 26:2:1液 6 2 14:1液 4 121等張含鈉液 補(bǔ)水份，補(bǔ)鹽，糾正酸中毒。為等張液，所含鈉與氯離子的比例為32，與血漿含鈉、氯離子比例相似。適用于搶救休克，快速擴(kuò)大循

16、環(huán)血容量。 321液 補(bǔ)水份，補(bǔ)鹽，補(bǔ)熱量，糾正酸中毒。為1/2張液，Na+Cl=32，常用于等滲脫水。 靜脈常用的溶液342液 補(bǔ)水份，補(bǔ)鹽，補(bǔ)熱量，糾正酸中毒。為2/3張液，Na+Cl=32，常用于低滲及等滲性脫水。 621液 補(bǔ)水份，補(bǔ)鹽，補(bǔ)熱量，糾正酸中毒。為1/3張液，Na+Cl=32，用于高滲性脫水。 41液 補(bǔ)水份，補(bǔ)熱量，補(bǔ)鹽。為1/5張液，作為嬰兒時期維持生理需要的維持液（100ml 液中加入10%氯化鉀1.5ml1/3張） 第四節(jié)、液體療法液體療法目的：糾正體內(nèi)已經(jīng)存在 的水、電解質(zhì)紊亂，恢復(fù)和維持血容量、滲透壓、 酸堿度和電解質(zhì)成分，恢復(fù)正常的生理功能。腹瀉病液體療法補(bǔ)液

17、總原則：預(yù)防脫水、糾正脫水口服補(bǔ)液選液：ORS作用：預(yù)防脫水、糾正脫水適應(yīng)癥1.無脫水患兒的預(yù)防脫水2.輕中度脫水患兒的糾正脫水口服補(bǔ)液用法1.預(yù)防脫水:2y，500ml/d（新生兒慎用）用小勺喂，每次腹瀉后喂50100ml；210y，1000ml/d，用杯喝，每次腹瀉后喂100200ml；10y，2000ml/d，隨時口服。2.糾正輕中度脫水定量 75ml/kg定時 最初4h內(nèi)服完用法 同預(yù)防脫水，2y，用小勺喂，每次腹瀉后喂50100ml； 210y，用杯喝，每次腹瀉后喂100200ml；10y，隨時口服?？诜a(bǔ)液注意事項(xiàng)(5點(diǎn))（1）新生兒慎用（2）不禁食不禁水（3）4h后重新估計(jì)脫水狀

18、況，有3種情況（糾正、無變化、加重）（4）密切觀察病情（5）糾正脫水用原配方，預(yù)防脫水將其稀釋1倍靜脈補(bǔ)液適應(yīng)癥（1）口服補(bǔ)液失敗；（2）中度以上脫水；（3）吐瀉重；（4）腹脹靜脈補(bǔ)液補(bǔ)液原則三定、三先、兩補(bǔ)、一不離定量 定性 定速度、先濃后淡、先快后慢、先鹽后糖、見尿補(bǔ)鉀、抽搐補(bǔ)鈣、休克不離21靜脈補(bǔ)液補(bǔ)液步驟第一天補(bǔ)液（1）定量：累積損失量、繼續(xù)損失量、生理需要量 輕 度中 度重 度累積損失30 5050100100120繼續(xù)損失 1040生理需要 6080總量90120120150150180（2）定性：累積損失 等滲1/2張，如3:2:1 低滲2/3張，如3:4:2 高滲1/31/4張，如6:2:1若判斷脫水性質(zhì)有困難，先按等滲脫水處理繼續(xù)損失：1/21/3張，如3:2:1 6:2:1生理需要：1/5張，如4:1（3）定速度：擴(kuò)容：有休克者，用2:1液20ml/kg，總量 300ml，于3060min內(nèi)輸入。無休克不需擴(kuò)容。補(bǔ)充累積損失：按要求的量及成分在前8-12h內(nèi)以8-10ml/kg.h速度輸入（20gtt/1ml）?？鄢龜U(kuò)容所用時間和液量。維持補(bǔ)液：補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量。在后12-16h以5ml/kg.h速度輸入。