臨床路徑PDCA分析

1、臨床路徑PDCA分析The document was finally revised on 2021POCA案例一：2014年臨床路徑持續(xù)改進(jìn)分析匯報(bào)問題背景:自2012年6月開始執(zhí)行臨床路徑管理，最初入徑病種12種，涉及8個(gè)科 室，2013年全年臨床路徑總?cè)霃綌?shù)：1158人次，完成人數(shù)879,中途退出人數(shù) 279,入徑率氐入組完成率氐好轉(zhuǎn)治愈率牝2014年1 -6月份臨床路徑執(zhí)行評(píng) 價(jià)、效果評(píng)價(jià)持續(xù)下降（詳見下圖），因此由張守仁院長組織討論整改此項(xiàng)問 題。2S0-100%200入徑人數(shù)入徑率 入組完成率90%80%70%15060%5月L 50%10040%30%20%10%1JJ3月4月6

2、月問題：臨床路徑入徑人數(shù)、入徑率下降。未入徑完成中途退出入徑率入組完成率1月1115619%2月111358%3月122359%4月131269%5月1143315%6月125317%目標(biāo): 提高臨床路徑執(zhí)行率，使臨床路徑執(zhí)行情況至少達(dá)成三級(jí)醫(yī)院指標(biāo)：入徑率達(dá)50%,入組完成率70%。尋找問題的原因:一、信息數(shù)據(jù)搜集1、通過嘉和病歷系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)2013年及2014年上半年臨床路徑執(zhí)行評(píng)價(jià)指標(biāo)及效 果評(píng)價(jià)指標(biāo)的相關(guān)數(shù)據(jù)。2. 綜合今創(chuàng)病案信息管理系統(tǒng)，提取臨床路徑經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)及執(zhí)行效率評(píng)價(jià) 指標(biāo)數(shù)據(jù)。（見附表：2014年1-6月臨床路徑統(tǒng)計(jì)表及2013年臨床路徑統(tǒng)計(jì)表）二、召開相關(guān)職能科室及臨床路

3、徑與單病種管理委員會(huì)成員會(huì)議1、通過各次會(huì)議，利用頭腦風(fēng)暴方法，收集臨床路徑問題出現(xiàn)的原因，問題 解決的瓶頸及應(yīng)采取的整改措施。（詳見各次會(huì)議記錄摘要）2、通過會(huì)議決定調(diào)整臨床路徑與單病種管理委員會(huì)成員，由張守仁院長親自 把關(guān)，任臨床路徑與單病種管理委員會(huì)組長，副組長：孫成宏院長，以及 朱新兵、陳維峰、范律賢、田雷、莊玉芝、劉景蘭為成員；并建立臨床路 徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。（見南醫(yī)政字（2014 31號(hào)發(fā)文）三、將收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)的分析1、魚骨圖原因分析患者原因患者對(duì)路徑不了解患者不配合治療患者提前出院信息系統(tǒng)問題ICD編碼更換谿禾系統(tǒng)編碼未更新新臨床路徑系統(tǒng)引進(jìn)延誤路徑管理委員會(huì)無作為科室人員入

4、徑積極性差職能科室無任何監(jiān)管問啓!對(duì)路徑統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)無分析路徑維護(hù)工作不到位執(zhí)行流程不熟悉臨床醫(yī)護(hù)人員2、關(guān)聯(lián)圖原因分析i入院時(shí)已不符1妳松T鋁臨處站3T1K時(shí):圭舌不堆辱路乞冶III -rm 4- 44?臨床對(duì)路徑-:科室路徑維護(hù) (-鋰訓(xùn)不召|(zhì)估 ；:Lmb W WW MM W MM W« SMB «»W «MB « «MB|«*MMBSMB «BM *«醫(yī)科窒竜押蔗不圧:/醫(yī)護(hù)人員告；y二/1科室內(nèi)監(jiān)3、原因總結(jié)通過以上2種方法尋找臨床路徑執(zhí)行力下降的特性要因，發(fā)現(xiàn)諸多原因， 其中我們可以馬上解決也是最

5、直接的客觀原因?yàn)?臨床路徑軟件系統(tǒng)及ICD編 碼不對(duì)接；其主觀上最根本原因?yàn)?職能科室監(jiān)管不到位。四、尋找解決的方法1、通過會(huì)議，利用頭腦風(fēng)暴的方法匯集解決的辦法。（詳見各會(huì)議記錄） 2、制定臨床路徑改進(jìn)的方案，并落實(shí)追蹤，預(yù)留備選方案。3、成立及調(diào)整臨床路徑與單病種委員會(huì)及督導(dǎo)小組成員；科室建立臨床路徑與 單病種管理小組；科室設(shè)立個(gè)案管理員負(fù)責(zé)上承下達(dá)；建立合理的品管體系。具體計(jì)劃如下:1、由于領(lǐng)導(dǎo)班子的交接，臨床路徑管理委員會(huì)成員重新調(diào)整，由張守仁院 長任組長，孫成宏院長任副組長。成立臨床路徑與單病種指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組，由 孫成宏院長任組長，朱新兵、陳維峰任副組長。2、各科室成立臨床路徑與單病種

6、管理小組，并設(shè)立個(gè)案管理員，并制定相 應(yīng)的職責(zé)。3、修訂臨床路徑工作實(shí)施方案，建立獎(jiǎng)罰措施。4、由科室臨床路徑與單病種管理小組商定并上報(bào)需要増加的臨床路徑病 種。5、由臨床路徑與單病種管理指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組負(fù)責(zé)各科室臨床路徑個(gè)案管理員 的培訓(xùn)，再由個(gè)案管理員負(fù)責(zé)科室成員的培訓(xùn)學(xué)習(xí)及臨床路徑的曰常維護(hù)工 作。6、有設(shè)備科負(fù)責(zé)引進(jìn)、更新臨床路徑系統(tǒng)，并及時(shí)聯(lián)系軟件工程師維護(hù)軟 件功能。7、由臨床路徑與單病種指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組委托醫(yī)務(wù)科及質(zhì)管辦負(fù)責(zé)科室臨床路 徑工作的督導(dǎo)檢查工作，并對(duì)在科室發(fā)現(xiàn)及科室反饋的問題進(jìn)行討論、分析 并尋找解決方案。8、初步設(shè)定利用一個(gè)季度的時(shí)間使臨床路徑執(zhí)行評(píng)價(jià)效果得到提升，并滿 足

7、三級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求：入徑率30%,入組完成率70%。下半年臨床路徑病種増加至30以上，并逐漸増加病種及科室覆蓋率。9、通過臨床路徑的實(shí)施，降低醫(yī)療成本，規(guī)范診療經(jīng)過，提升醫(yī)療服務(wù)，讓患者得到更規(guī)范、合理的治療。五、實(shí)施過程及檢查督導(dǎo)1、在調(diào)整臨床路徑與單病種委員會(huì)及指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組后，下發(fā)通知，使科室成 立各自的臨床路徑與單病種管理小組，形成品管模式。2、于2014年7月21曰制定并下發(fā)了臨床路徑工作實(shí)施方案、臨床路 徑知情同意告知制度及臨床路徑流程圖。3、增加臨床路徑病種由7個(gè)科室12個(gè)病種增至33個(gè)病種，涵蓋科室17個(gè)。（詳見臨床路徑實(shí)施科室與病種目錄）4、2014年6月下旬請(qǐng)臨床路徑系統(tǒng)的工程

8、師對(duì)新増臨床路徑的科室個(gè)案管理 員進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn)。并駐扎我院4天及時(shí)幫肋各科室解決所遇問題。5、由臨床路徑軟件工程師調(diào)整更新了 ICD編碼。6、于8月下旬由軟件工程師完成臨床路徑與HIS系統(tǒng)的對(duì)接，并對(duì)全院臨床 路徑個(gè)案管理員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)其重新制作并管理維護(hù)路徑系統(tǒng)。7、由醫(yī)務(wù)科組織對(duì)全院臨床青年醫(yī)師進(jìn)行臨床路徑與單病種管理培訓(xùn)。（詳見臨床路徑與單病種培訓(xùn)相關(guān)資料）8、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)臨床路徑與單病種的監(jiān)管，對(duì)各科室運(yùn)行情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。（詳見2014年上半年臨床路徑執(zhí)行情況分析及各次臨床路徑相關(guān)督導(dǎo)檢查）9、制定了相應(yīng)的獎(jiǎng)罰措施并落實(shí)。（注：1獎(jiǎng)罰措施見醫(yī)院管理方案2獎(jiǎng)罰明細(xì)見臨床路徑完成獎(jiǎng)勵(lì)明

9、細(xì)表）10、成立由牛明、李永賢、朱新兵、李長慶等組成的臨床路徑與單病種專項(xiàng) 督查小組，對(duì)出現(xiàn)問題的科室進(jìn)行督導(dǎo)并幫肋其即時(shí)整改。六、成果分析評(píng)價(jià)1、臨床路徑執(zhí)行情況評(píng)價(jià)分析由上圖可以明顯看出我院臨床路徑執(zhí)行情況自7月份整改明顯起到成效,并持續(xù)上升，且超額完成了三級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則對(duì)入徑率及入組完成率的要求,入組人數(shù)大幅度提升由6月份每月38人次提升至8、9月200余人次。2、臨床路徑治療效果評(píng)價(jià)臨床路徑病種名稱治愈率急性闌尾炎%腦梗塞%急性ST段抬高心肌梗死%股骨干骨折%腹股溝疝%慢性硬腦膜下血腫臨床路徑%下肢靜脈曲張%前列腺增生癥%鎖骨骨折%內(nèi)鏡下胃息肉切除術(shù)%2型糖尿病%過敏性紫癡%自然臨產(chǎn)陰

10、道分娩臨床路徑表單%子宮平滑肌瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程%異位妊娠%社區(qū)獲得性肺炎%腮腺多形性腺瘤%慢性扁桃體炎臨床路徑%支氣管肺炎%慢性淚囊炎鼻腔淚囊吻合術(shù)臨床路徑%隱睪%乳腺良性腫瘤%短暫性腦缺血發(fā)作%2014年第二季度與第三季度臨床路徑治療效果評(píng)價(jià)對(duì)比笫二季度笫三孝宸由上圖可以看出，多數(shù)臨床路徑病種的第三季度治愈率較第二季度有所提高。3、臨床路徑效率評(píng)價(jià)（住院曰）暫缺數(shù)據(jù)4、臨床路徑經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)（住院費(fèi)用）暫缺數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)總結(jié):成果：1、通過整改第三季度臨床路徑的執(zhí)行評(píng)價(jià)及效果評(píng)價(jià)均得到了提高。2、形成了系統(tǒng)的臨床路徑管理體系，有制度、有品管組織、有計(jì)劃、有措 施、有獎(jiǎng)罰。3、路徑病種増加、科室涵蓋率増加。評(píng)價(jià)：1、取得的成果說明本次整改有成效，可按照此整體管理模式持續(xù)進(jìn)行。2、臨床路徑的經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)（住院費(fèi)用）、效率評(píng)價(jià)（住院曰），未見明顯改進(jìn)，需要對(duì)此方面問題作出分析研究并制定整改措施。3、個(gè)別科室雖然入徑率達(dá)成，但是入徑人數(shù)過少，比如兒科，已由牛明等臨床路徑督導(dǎo)小組下科室調(diào)查并督促其整改。七、下一步計(jì)劃及目標(biāo)目標(biāo)：繼續(xù)提升入徑人數(shù)、入徑率，并保證入徑質(zhì)量計(jì)劃:1、繼續(xù)按照臨床路徑工作實(shí)施方案執(zhí)行臨床路徑的實(shí)施工作。