最新感染性休克及過敏性休克精品課件ppt資料講解

1、感染性休克及過敏性休克概念概念 感染性休克感染性休克(septic shock)：亦稱膿毒性休克膿毒性休克。 是外科多見和治療較困難的一類休克。是外科多見和治療較困難的一類休克。 膿毒癥是繼發(fā)于感染的急性器官功能損害，臨床膿毒癥是繼發(fā)于感染的急性器官功能損害，臨床 表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心動過速、神志改變以及白表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心動過速、神志改變以及白 細(xì)胞增高等。實(shí)質(zhì)是病原微生物侵入機(jī)體導(dǎo)致炎細(xì)胞增高等。實(shí)質(zhì)是病原微生物侵入機(jī)體導(dǎo)致炎 性介質(zhì)大量釋放而引起的全身效應(yīng)。上述臨床征性介質(zhì)大量釋放而引起的全身效應(yīng)。上述臨床征 象又被稱為全身炎癥反應(yīng)綜合征象又被稱為全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)。當(dāng)嚴(yán)重

2、。當(dāng)嚴(yán)重 膿毒癥繼續(xù)發(fā)展，合并膿毒癥繼續(xù)發(fā)展，合并循環(huán)功能衰竭循環(huán)功能衰竭時(shí)，即為時(shí)，即為感感 染性休克染性休克，又稱為，又稱為中毒性休克中毒性休克、內(nèi)毒素性休克或、內(nèi)毒素性休克或 膿毒性休克膿毒性休克。 休克晚期：休克晚期： 可出現(xiàn)可出現(xiàn)DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）和重要臟器功能衰竭等。（彌散性血管內(nèi)凝血）和重要臟器功能衰竭等。1、DIC： 常有常有廣泛出血廣泛出血（皮膚、粘膜和（皮膚、粘膜和/或內(nèi)臟、腔道出血）和或內(nèi)臟、腔道出血）和頑固性低血壓頑固性低血壓。2、多臟器功能衰竭：、多臟器功能衰竭： 急性腎功能衰竭：急性腎功能衰竭： 尿量明顯減少或無尿尿量明顯減少或無尿。尿比重固定，血尿素氮、肌

3、酐和。尿比重固定，血尿素氮、肌酐和 血鉀增高血鉀增高。 急性心功能不全急性心功能不全: 患者常有心率加快、患者常有心率加快、 心音低鈍，可有奔馬律、心律失常。心音低鈍，可有奔馬律、心律失常。 若患者心率不快或相對緩脈，但出現(xiàn)面色灰暗、肢端紫紺，亦為心功能不全之兆。若患者心率不快或相對緩脈，但出現(xiàn)面色灰暗、肢端紫紺，亦為心功能不全之兆。 中心靜脈壓升高提示右心排血功能降低或血容量過多、肺循環(huán)阻力增高；中心靜脈壓升高提示右心排血功能降低或血容量過多、肺循環(huán)阻力增高； 肺動脈楔壓升高提示左心排血功能不全。肺動脈楔壓升高提示左心排血功能不全。 心電圖可示心肌損害、心內(nèi)膜下心肌缺血、心律失常和傳導(dǎo)阻滯等

4、改變。心電圖可示心肌損害、心內(nèi)膜下心肌缺血、心律失常和傳導(dǎo)阻滯等改變。急性肺功能衰竭（急性肺功能衰竭（ARDS）: 表現(xiàn)為表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難和紫紺，吸氧亦不能使之緩解，進(jìn)行性呼吸困難和紫紺，吸氧亦不能使之緩解，肺底肺底 可聞細(xì)濕啰音或呼吸音減低?？陕劶?xì)濕啰音或呼吸音減低。X線胸片攝片示散在小片狀浸潤陰影，線胸片攝片示散在小片狀浸潤陰影， 重者重者pao26.65kPa（50mmHg）。）。腦功能障礙腦功能障礙: 引起引起昏迷昏迷、一過性、一過性抽搐抽搐、肢體癱瘓，以及瞳孔、呼吸改變等。、肢體癱瘓，以及瞳孔、呼吸改變等。其他其他:肝功能衰竭肝功能衰竭: 引起引起昏迷、黃疸昏迷、黃疸等。胃腸道功

5、能紊亂表現(xiàn)為腹脹、等。胃腸道功能紊亂表現(xiàn)為腹脹、消化道出血消化道出血等等.診斷輔助檢查診斷輔助檢查1.血象血象 : 白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多增高白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多增高，在，在1510930109/L之間，中性粒細(xì)胞之間，中性粒細(xì)胞 增多。血細(xì)胞壓積和血紅蛋白增高為血液濃縮的標(biāo)志。增多。血細(xì)胞壓積和血紅蛋白增高為血液濃縮的標(biāo)志。并發(fā)并發(fā)DIC時(shí)時(shí) 血小板進(jìn)行性減少血小板進(jìn)行性減少。 2.病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查 :在抗菌藥物治療前常規(guī)進(jìn)行血（或其他體液、滲出物）和膿液培在抗菌藥物治療前常規(guī)進(jìn)行血（或其他體液、滲出物）和膿液培 （包括厭氧菌培養(yǎng)）。分離得致病菌后作藥敏試驗(yàn)。（包括厭氧菌培養(yǎng)）。分離得致病菌后作藥敏試

6、驗(yàn)。 3.尿常規(guī)和腎功能檢查尿常規(guī)和腎功能檢查 :發(fā)生腎功能衰竭時(shí)，尿比重由初期的偏高轉(zhuǎn)為低而固定；血尿素氮發(fā)生腎功能衰竭時(shí)，尿比重由初期的偏高轉(zhuǎn)為低而固定；血尿素氮 和肌酐值升高和肌酐值升高.4.酸堿平衡的血液生化檢查酸堿平衡的血液生化檢查 :必須作必須作血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治觯瑴y定血，測定血pH、動脈血、動脈血pCO2、標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)HCO3-和實(shí)際和實(shí)際HCO3-等。等。血乳酸含量測定血乳酸含量測定有預(yù)后意義。有預(yù)后意義。 5.血清電解質(zhì)測定血清電解質(zhì)測定 :休克血鈉多偏低，血鉀高低不一，取決于腎功能狀態(tài)。休克血鈉多偏低，血鉀高低不一，取決于腎功能狀態(tài)。 6.血清酶的測定血清酶的測定 :血清血清A

7、LT、CPK、LDH同功酶的測量可反映肝、心等臟器的損害情況。同功酶的測量可反映肝、心等臟器的損害情況。 7.血液流變學(xué)和有關(guān)血液流變學(xué)和有關(guān)DIC的檢查的檢查 :休克時(shí)血液流速減慢、毛細(xì)血管淤滯，血細(xì)胞、纖維休克時(shí)血液流速減慢、毛細(xì)血管淤滯，血細(xì)胞、纖維 蛋白、球蛋白等聚集，血液粘滯度增加，故初期血液蛋白、球蛋白等聚集，血液粘滯度增加，故初期血液 呈高凝狀態(tài)，其后纖溶亢進(jìn)、而轉(zhuǎn)為低凝。有關(guān)呈高凝狀態(tài)，其后纖溶亢進(jìn)、而轉(zhuǎn)為低凝。有關(guān)DIC 的檢查包括消耗性凝血障礙和纖溶亢進(jìn)兩方面：前者的檢查包括消耗性凝血障礙和纖溶亢進(jìn)兩方面：前者 有血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、白陶土有血小板計(jì)數(shù)、凝

8、血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、白陶土 凝血活酶時(shí)間等；后者包括凝血酶時(shí)間、纖維蛋白降凝血活酶時(shí)間等；后者包括凝血酶時(shí)間、纖維蛋白降 解產(chǎn)物（解產(chǎn)物（FDP）、血漿魚精蛋白副凝（）、血漿魚精蛋白副凝（3P）等。）等。 8.其他其他 : 心電圖、心電圖、X線檢查等可按需進(jìn)行。線檢查等可按需進(jìn)行。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)1、有明確感染灶；2、有全身炎癥反應(yīng)存在；3、收縮壓低于90mmHg，或較原來基礎(chǔ)值下降40mmHg， 經(jīng)液體復(fù)蘇后1小時(shí)不能恢復(fù)或需血管活性藥維持；4、伴有器官組織的低灌注；5、血培養(yǎng)可能有致病微生物生長.鑒別診斷鑒別診斷1.低血容量性休克：低血容量性休克： 多因大量出血（內(nèi)出血或外出血），失水

9、（如嘔吐、腹瀉、腸梗阻等）、 失血漿（如大面積燒傷等）等使血容量突然減少所致。 2.心源性休克：心源性休克： 心臟泵血功能低下所致，常繼發(fā)于急性心肌梗塞、急性心包填塞、嚴(yán)重心律失常、 各種心肌炎和心肌病、急性肺原性心臟病、感染引起的心肌抑制等。 3.過敏性休克：過敏性休克： 常因機(jī)體對某些藥物（如青霉素等）或生物制品發(fā)生過敏反應(yīng)，蚊蟲、蜜蜂叮咬 過敏及花粉、化學(xué)氣體過敏所致。 4.神經(jīng)原性休克：神經(jīng)原性休克： 可由高度緊張、恐懼、外傷、劇痛、腦脊髓損傷、腦疝、顱高壓等引起.疾病治療疾病治療感染性休克的感染性休克的治療原則治療原則包括：包括：1.早期液體復(fù)蘇早期液體復(fù)蘇，2.病原學(xué)診斷和病原學(xué)診

10、斷和抗感染藥物治療抗感染藥物治療，3.手術(shù)處理原發(fā)灶手術(shù)處理原發(fā)灶，4.對循環(huán)、呼吸等對循環(huán)、呼吸等重要器官功能的支持措施重要器官功能的支持措施，5.針對針對炎癥介質(zhì)的抑制炎癥介質(zhì)的抑制或調(diào)理治療?；蛘{(diào)理治療。1.補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量 有效循環(huán)血量的不足是感性性休克的突出矛盾有效循環(huán)血量的不足是感性性休克的突出矛盾。 故擴(kuò)容治療是抗休克的基本手段。故擴(kuò)容治療是抗休克的基本手段。擴(kuò)容所用液體應(yīng)包括擴(kuò)容所用液體應(yīng)包括 膠體和晶體膠體和晶體。各種液體的合理組合才能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境。各種液體的合理組合才能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境 的恒定的恒定.晶體液中復(fù)方氯化鈉液較好晶體液中復(fù)方氯化鈉液較好. 休克早期有高血糖癥

11、，加之機(jī)體對糖的利用率較差，且休克早期有高血糖癥，加之機(jī)體對糖的利用率較差，且 高血糖癥能導(dǎo)致糖尿和滲透性利尿帶出鈉和水，故此時(shí)高血糖癥能導(dǎo)致糖尿和滲透性利尿帶出鈉和水，故此時(shí) 宜少用葡萄糖液。宜少用葡萄糖液。 2控制感染控制感染 ：在病原菌未明確前在病原菌未明確前,可根據(jù)原發(fā)病灶、臨床表現(xiàn)，可根據(jù)原發(fā)病灶、臨床表現(xiàn)， 推測最可能的致病菌，選用強(qiáng)力的、抗菌譜廣的殺菌劑推測最可能的致病菌，選用強(qiáng)力的、抗菌譜廣的殺菌劑 進(jìn)行治療，在分離得病菌后，宜按藥物試驗(yàn)結(jié)果選用藥進(jìn)行治療，在分離得病菌后，宜按藥物試驗(yàn)結(jié)果選用藥 物。劑量宜較大，首次給沖擊量，由靜脈滴入或緩慢推物。劑量宜較大，首次給沖擊量，由靜

12、脈滴入或緩慢推 注。為更好地控制感染，宜聯(lián)合用藥，但一般二聯(lián)已足。注。為更好地控制感染，宜聯(lián)合用藥，但一般二聯(lián)已足。 可考慮選用第三代或第四代頭孢菌素，加用甲硝唑或替可考慮選用第三代或第四代頭孢菌素，加用甲硝唑或替 硝唑，也可加用青霉素或廣譜青霉素。硝唑，也可加用青霉素或廣譜青霉素。 3.糾正酸堿失衡糾正酸堿失衡 感染性休克時(shí)常伴有嚴(yán)重的酸中毒，而且發(fā)生較早，感染性休克時(shí)常伴有嚴(yán)重的酸中毒，而且發(fā)生較早， 須及時(shí)糾正。緩沖堿主要起治標(biāo)作用，但血容量不足須及時(shí)糾正。緩沖堿主要起治標(biāo)作用，但血容量不足 時(shí)，緩沖堿的效能亦難以充分發(fā)揮。時(shí)，緩沖堿的效能亦難以充分發(fā)揮。糾正酸中毒可增糾正酸中毒可增 強(qiáng)

13、心肌收縮力、恢復(fù)血管對血管活性藥物的反應(yīng)性，強(qiáng)心肌收縮力、恢復(fù)血管對血管活性藥物的反應(yīng)性， 首選的緩沖堿為首選的緩沖堿為5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉200ml，可在補(bǔ)充血容量，可在補(bǔ)充血容量 的同時(shí)從另一路靜脈滴注，的同時(shí)從另一路靜脈滴注，1小時(shí)后復(fù)查動脈血?dú)?，根小時(shí)后復(fù)查動脈血?dú)?，?據(jù)結(jié)果再決定是否需要追加用量。據(jù)結(jié)果再決定是否需要追加用量。 間羥胺間羥胺(Metaraminol )（阿拉明）阿拉明） 為一能興奮為一能興奮腎上腺素受體的外周升壓藥。不僅可促使神經(jīng)末梢腎上腺素受體的外周升壓藥。不僅可促使神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，并且直接作用于受體，釋放去甲腎上腺素，并且直接作用于受體， 導(dǎo)致血管收縮

14、，外周阻力導(dǎo)致血管收縮，外周阻力增加而使血壓升高。同時(shí)可增加冠脈流量，使心率稍減慢。臨床常用增加而使血壓升高。同時(shí)可增加冠脈流量，使心率稍減慢。臨床常用以代替去甲腎上腺素治療各種休克早期及外科手術(shù)和脊椎麻醉引起的以代替去甲腎上腺素治療各種休克早期及外科手術(shù)和脊椎麻醉引起的低血壓低血壓 用法和用量：用法和用量： 皮下或肌注：每次皮下或肌注：每次510mg，每，每3060分鐘一次。分鐘一次。 靜注：緊急情況可緩慢靜注靜注：緊急情況可緩慢靜注0.55mg，待病情穩(wěn)定后，待病情穩(wěn)定后 再繼以靜滴，以再繼以靜滴，以1040mg加入加入5%葡萄糖液葡萄糖液500ml中，中， 以每分鐘以每分鐘2030滴速靜

15、滴。滴速靜滴。 去氧腎上腺素去氧腎上腺素（phenylephrine） 即苯腎上腺素，又名新福林（即苯腎上腺素，又名新福林（neosynephrine）。）。 本藥只興奮本藥只興奮1受體，有明顯的血管收縮作用。作用與去甲腎上腺素受體，有明顯的血管收縮作用。作用與去甲腎上腺素相似，但較弱而持久毒性較小?？煞瓷涞嘏d奮迷走神經(jīng)，使心率減慢相似，但較弱而持久毒性較小?？煞瓷涞嘏d奮迷走神經(jīng)，使心率減慢，對心肌無興奮作用。，對心肌無興奮作用。 用于升壓：用于升壓： 1.肌內(nèi)注射：一次肌內(nèi)注射：一次25mg，1015min重復(fù)重復(fù)1次。次。 2.靜脈注射：每次靜脈注射：每次0.250.5mg，稀釋成，稀釋成

16、0.02%濃度，應(yīng)緩慢濃度，應(yīng)緩慢 靜脈注射。靜脈注射。 3.靜脈滴注：用于嚴(yán)重低血壓和休克，將本品靜脈滴注：用于嚴(yán)重低血壓和休克，將本品1020mg加入加入500ml滅菌滅菌 生理鹽水或生理鹽水或葡萄葡萄糖注射劑中滴注。先快后慢，根據(jù)血壓調(diào)整糖注射劑中滴注。先快后慢，根據(jù)血壓調(diào)整 4.極量為肌內(nèi)注射一次極量為肌內(nèi)注射一次10mg，靜脈滴注每分鐘，靜脈滴注每分鐘0.18mg。 手術(shù)治療手術(shù)治療 有近有近50%的感染性休克需要緊急外科處理，的感染性休克需要緊急外科處理，選擇選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)和正確的手術(shù)方式合適的手術(shù)時(shí)機(jī)和正確的手術(shù)方式是決定治是決定治療效果的關(guān)鍵。因此，必須十分重視圍手術(shù)期的療

17、效果的關(guān)鍵。因此，必須十分重視圍手術(shù)期的處理，真正做到積極有效。處理，真正做到積極有效。 1.手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。 外科感染性休克必需爭取時(shí)間盡早手術(shù)，但麻醉本外科感染性休克必需爭取時(shí)間盡早手術(shù)，但麻醉本身會加重休克，手術(shù)創(chuàng)傷與毒素吸收又會加重病情，因身會加重休克，手術(shù)創(chuàng)傷與毒素吸收又會加重病情，因此在休克的基礎(chǔ)上手術(shù)，易形成惡性循環(huán)，引起不可逆此在休克的基礎(chǔ)上手術(shù)，易形成惡性循環(huán)，引起不可逆轉(zhuǎn)的中毒性休克，并最終使病人因合并多器官功能衰竭轉(zhuǎn)的中毒性休克，并最終使病人因合并多器官功能衰竭而死亡；而過分強(qiáng)調(diào)待休克穩(wěn)定后再進(jìn)行手術(shù)，也有可而死亡；而過分強(qiáng)調(diào)待休克穩(wěn)定后再進(jìn)行手術(shù)，也有可

18、能喪失最佳手術(shù)時(shí)機(jī)而導(dǎo)致?lián)尵仁?。能喪失最佳手術(shù)時(shí)機(jī)而導(dǎo)致?lián)尵仁?。目前認(rèn)為必須手目前認(rèn)為必須手術(shù)清除病灶者，即使病情危急，也應(yīng)創(chuàng)造條件，盡快手術(shù)清除病灶者，即使病情危急，也應(yīng)創(chuàng)造條件，盡快手術(shù)，術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)盡量快，爭取在術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)盡量快，爭取在23h內(nèi)手術(shù)。內(nèi)手術(shù)。 2.手術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)前準(zhǔn)備。 主要是液體復(fù)蘇，迅速擴(kuò)容，糾正酸中毒，應(yīng)用主要是液體復(fù)蘇，迅速擴(kuò)容，糾正酸中毒，應(yīng)用 血管活性藥物，大劑量抗生素和激素。血管活性藥物，大劑量抗生素和激素。在嚴(yán)重膿毒癥在嚴(yán)重膿毒癥 者應(yīng)盡早靜脈使用廣譜抗生素進(jìn)行治療，并在進(jìn)行抗者應(yīng)盡早靜脈使用廣譜抗生素進(jìn)行治療，并在進(jìn)行抗 生素應(yīng)用之前留取合適的標(biāo)

19、本，但是不能為留取標(biāo)本生素應(yīng)用之前留取合適的標(biāo)本，但是不能為留取標(biāo)本 而延誤抗生素的使用。同時(shí)留置導(dǎo)尿，監(jiān)測心肺功能而延誤抗生素的使用。同時(shí)留置導(dǎo)尿，監(jiān)測心肺功能 和循環(huán)功能（包括和循環(huán)功能（包括CVP）。）。 3.術(shù)中注意事項(xiàng)。術(shù)中注意事項(xiàng)。 麻醉、抗休克同時(shí)進(jìn)行。麻醉、抗休克同時(shí)進(jìn)行。 原則上當(dāng)收縮壓達(dá)到原則上當(dāng)收縮壓達(dá)到90mmHg；脈壓；脈壓30mmHg；心率；心率100次次/min，呼吸，呼吸32次次/min；指甲和唇色澤改善，尿量增多；指甲和唇色澤改善，尿量增多30ml/h時(shí)時(shí)即可開始手術(shù)。即可開始手術(shù)。但是，如病灶不處理休克狀態(tài)不能改善但是，如病灶不處理休克狀態(tài)不能改善時(shí)，應(yīng)果斷

20、手術(shù)治療。時(shí)，應(yīng)果斷手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)間盡可能短，以簡單、有手術(shù)時(shí)間盡可能短，以簡單、有效為原則，不強(qiáng)求徹底處理病灶的確定性手術(shù)，術(shù)中手效為原則，不強(qiáng)求徹底處理病灶的確定性手術(shù)，術(shù)中手術(shù)醫(yī)師應(yīng)與麻醉師積極配合，手術(shù)方案需根據(jù)病人術(shù)中術(shù)醫(yī)師應(yīng)與麻醉師積極配合，手術(shù)方案需根據(jù)病人術(shù)中的生命體征做相應(yīng)調(diào)整，一旦病人循環(huán)不穩(wěn)定，則應(yīng)盡的生命體征做相應(yīng)調(diào)整，一旦病人循環(huán)不穩(wěn)定，則應(yīng)盡快結(jié)束手術(shù)?？旖Y(jié)束手術(shù)。病因治療病因治療 近年來，近年來，損傷控制損傷控制(damage control,DC)的理念逐漸為的理念逐漸為 大家所接受。大家所接受。DC的核心內(nèi)容是的核心內(nèi)容是：對于嚴(yán)重創(chuàng)傷的病人：對于嚴(yán)重創(chuàng)傷的

21、病人,改變改變 以往在早期進(jìn)行復(fù)雜、完整手術(shù)的策略以往在早期進(jìn)行復(fù)雜、完整手術(shù)的策略,采取采取分期救治分期救治的原的原 則。首先采用簡單、有效而損傷小的手術(shù)快速解決出血和污則。首先采用簡單、有效而損傷小的手術(shù)快速解決出血和污 染的問題，然后進(jìn)入染的問題，然后進(jìn)入ICU進(jìn)行二期復(fù)蘇治療進(jìn)行二期復(fù)蘇治療,調(diào)整機(jī)體內(nèi)環(huán)境調(diào)整機(jī)體內(nèi)環(huán)境 以維持生理功能穩(wěn)定，提高病人承受二次手術(shù)打擊的能力，以維持生理功能穩(wěn)定，提高病人承受二次手術(shù)打擊的能力， 待情況好轉(zhuǎn)后再實(shí)施完整、合理的確定性手術(shù)。待情況好轉(zhuǎn)后再實(shí)施完整、合理的確定性手術(shù)。DC在外科在外科 感染性休克的處理中有重要意義，事實(shí)上，在許多感染性感染性休克

22、的處理中有重要意義，事實(shí)上，在許多感染性 休克的處理中，我們已經(jīng)在實(shí)踐休克的處理中，我們已經(jīng)在實(shí)踐“損傷控制損傷控制”的理念。的理念。疾病預(yù)后疾病預(yù)后大量經(jīng)驗(yàn)證明在感染性休克發(fā)生的第一時(shí)間內(nèi)所采取大量經(jīng)驗(yàn)證明在感染性休克發(fā)生的第一時(shí)間內(nèi)所采取 的治療及時(shí)程度以及采取的措施會在很大程度上影響的治療及時(shí)程度以及采取的措施會在很大程度上影響 患者的預(yù)后。因此，患者的預(yù)后。因此，仔細(xì)評估患者的休克程度，選擇仔細(xì)評估患者的休克程度，選擇 合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，采取合理的手術(shù)方式，配合其他抗合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，采取合理的手術(shù)方式，配合其他抗 休克治療是提高外科感染性休克搶救成功率的關(guān)鍵。休克治療是提高外科感染性休克

23、搶救成功率的關(guān)鍵。 疾病預(yù)后還取決于下列因素：疾病預(yù)后還取決于下列因素： 治療反應(yīng)：如治療后患者神志清醒安靜、四肢溫暖、紫紺治療反應(yīng)：如治療后患者神志清醒安靜、四肢溫暖、紫紺 消失、尿量增多、血壓回升、脈壓增寬，則預(yù)后良好；消失、尿量增多、血壓回升、脈壓增寬，則預(yù)后良好； 原發(fā)感染灶能徹底清除或控制者預(yù)后較好；原發(fā)感染灶能徹底清除或控制者預(yù)后較好； 伴嚴(yán)重酸中毒和高乳酸血癥者預(yù)后多惡劣，并發(fā)伴嚴(yán)重酸中毒和高乳酸血癥者預(yù)后多惡劣，并發(fā)DIC或或 多器官功能衰竭者病死率亦高；多器官功能衰竭者病死率亦高； 有嚴(yán)重原發(fā)基礎(chǔ)疾病，如白血病、淋巴瘤或其他惡性腫瘤有嚴(yán)重原發(fā)基礎(chǔ)疾病，如白血病、淋巴瘤或其他惡

24、性腫瘤 者休克多難以逆轉(zhuǎn)；夾雜其他疾病，如糖尿病、肝硬化者休克多難以逆轉(zhuǎn)；夾雜其他疾病，如糖尿病、肝硬化 、心臟病等者預(yù)后亦差。、心臟病等者預(yù)后亦差。并發(fā)癥并發(fā)癥1.呼吸窘迫綜合征（呼吸窘迫綜合征（ARDS) 臨床上表現(xiàn)為臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難進(jìn)行性呼吸困難、呼吸增快且節(jié)律不齊、呼吸增快且節(jié)律不齊、紫紺，吸氧不能緩解紫紺，吸氧不能緩解。偶聞呼吸音減低、捻發(fā)音或管狀呼吸音。偶聞呼吸音減低、捻發(fā)音或管狀呼吸音肺部肺部X線檢查可表現(xiàn)為點(diǎn)片狀陰影或網(wǎng)狀陰影。線檢查可表現(xiàn)為點(diǎn)片狀陰影或網(wǎng)狀陰影。血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治觯貉醴謮盒∮谘醴謮盒∮?0mmHg,二氧化碳分壓大于二氧化碳分壓大于50mmHg、夾雜其

25、他、夾雜其他疾病如糖尿病，肝硬化、心臟病等預(yù)后亦差。疾病如糖尿病，肝硬化、心臟病等預(yù)后亦差。 2.腦水腫腦水腫 休克病人的休克病人的腦血管內(nèi)皮細(xì)胞與星形細(xì)胞因缺氧腫脹引起腦血管內(nèi)皮細(xì)胞與星形細(xì)胞因缺氧腫脹引起 腦循環(huán)障礙、腦組織能量代謝障礙致鈉泵功能障礙，引起腦腦循環(huán)障礙、腦組織能量代謝障礙致鈉泵功能障礙，引起腦 水腫水腫。臨床表現(xiàn)為頭痛嘔吐、嗜睡、昏迷或反復(fù)驚厥、面色。臨床表現(xiàn)為頭痛嘔吐、嗜睡、昏迷或反復(fù)驚厥、面色 蒼白或蒼灰、呼吸心率均增快，眼底小動脈痙攣、肌張力增蒼白或蒼灰、呼吸心率均增快，眼底小動脈痙攣、肌張力增 強(qiáng)，瞳孔大小不一致，光反應(yīng)遲鈍，最后瞳孔散大，眼球固強(qiáng)，瞳孔大小不一致，

26、光反應(yīng)遲鈍，最后瞳孔散大，眼球固 定，行腦室或腰椎穿刺腦脊液壓力高。定，行腦室或腰椎穿刺腦脊液壓力高。 3.心功能障礙心功能障礙 當(dāng)休克發(fā)展到一定階段，動脈壓特別是舒張壓明顯 下降。冠脈血流不足、缺氧酸中毒、高血鉀、心肌抑 制因子等均會影響心肌功能，導(dǎo)致心功能障礙。臨床 表現(xiàn)為心率增快（心衰嚴(yán)重時(shí)緩慢），第一心音低鈍， 心律不齊、肝臟進(jìn)行性增大、靜脈壓與中心靜脈壓均 高，呼吸增快、紫紺、脈細(xì)速。X線表現(xiàn)為心臟增大、 肺部淤血。心電圖示各種異常心律。 4.腎功能衰竭腎功能衰竭 休克早期，機(jī)體因應(yīng)激而產(chǎn)生兒茶酚胺，使腎皮質(zhì)血管休克早期，機(jī)體因應(yīng)激而產(chǎn)生兒茶酚胺，使腎皮質(zhì)血管 痙攣，產(chǎn)生功能性少尿。

27、如痙攣，產(chǎn)生功能性少尿。如缺血時(shí)間延續(xù)，則腎小管因缺血時(shí)間延續(xù)，則腎小管因 缺血缺氧發(fā)生壞死，缺血缺氧發(fā)生壞死， 間質(zhì)水腫，間質(zhì)水腫， 從而無尿。從而無尿。 最后導(dǎo)致最后導(dǎo)致 急性腎功能衰竭。臨床上表現(xiàn)為急性腎功能衰竭。臨床上表現(xiàn)為尿少或無尿尿少或無尿。實(shí)驗(yàn)室檢。實(shí)驗(yàn)室檢 查發(fā)現(xiàn)查發(fā)現(xiàn)尿比重固定或持續(xù)降低尿比重固定或持續(xù)降低（尿比重在（尿比重在1.010）.血尿血尿 素氮、肌酐和素氮、肌酐和 血鉀增高血鉀增高。 過敏性休克過敏性休克病例病例 患兒，女，4歲，12kg。因左額葉蛛網(wǎng)膜囊腫于2011.5.25.8:50am入手術(shù)室行囊腫腹腔分流術(shù)。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查及胸片、心電圖均無異常。術(shù)前有多種藥

28、物過敏史?？股剡x用不須做皮試的萬古霉素。 8：50 am Ketamine 60mg im，入睡后抱入手術(shù)室，測BP：92/62mmHg, HR:123次/分，R:22次/分。 開放靜脈后予以DXM 2.5mg iv. 9am予以Dormicum 1mg iv, Fentanyl 0.05mg iv ，Norcuron 1mg iv，競安 20mg iv 。順利插入氣管導(dǎo)管,調(diào)整好各項(xiàng)呼吸參數(shù)， 接麻醉IPPV， 氣道分壓12mmHg ，泵入竟安4ml/h維持麻醉鎮(zhèn)靜。 期間（ 9:00- 9：50） 患兒生命體征平穩(wěn)， 即BP維持在90/60mmhg左右，HR維持在98-102次/分左右。

29、 外科醫(yī)師入室晚。9:50才消毒鋪單，同時(shí) 開始滴注抗生素萬古霉素。準(zhǔn)備切皮前給予 Fentanyl 0.05mg iv.10am準(zhǔn)備開始手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn) 氣道壓明顯上升，由原來的12mmHg迅速上升 至25mmHg、37mmHg, HR上升至156次/分， SpO2迅速下降至93%、86% 、82%、78%， BP迅速下降至48/20、37/18mmHg. 立即檢查呼吸道發(fā)現(xiàn)沒有問題，此時(shí)高度懷疑抗生素過敏，翻開布單發(fā)現(xiàn)患兒雙下肢大面積蕁麻疹，類似紅人綜合征（上半身因無菌單覆蓋無法觀察）。 立刻予以腎上腺素0.025mg iv, DXM 5mg iv，患兒氣道壓很快恢復(fù)至12-14mmHg，SpO

30、2迅速上升至100%，BP迅速上升至80-90/55-60mmHg，HR下降至125-140次/分，BP仍不太穩(wěn)定，有下降趨勢，再次給予腎上腺素0.0125mg iv ，此后BP維持在術(shù)前水平（95-100/55-60mmHg），HR基本恢復(fù)至術(shù)前水平（120-130次/分） 。 待患兒情況完全穩(wěn)定后常規(guī)麻醉和手術(shù)，期間查血?dú)庹?。直至手術(shù)結(jié)束生命體征平穩(wěn)。 11：23入PACU，生命體征一直平穩(wěn),順利拔管安返病房。 過敏性休克的表現(xiàn)與程度，依機(jī)體反應(yīng)性、 抗原進(jìn)入量及途徑等而有很大差別。通常都突 然發(fā)生且很劇烈.過敏性休克是一種嚴(yán)重的全身 性過敏性反應(yīng),它可造成呼吸道痙攣和血壓突然 下降。若

31、不馬上治療，可引起死亡。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)本病大都猝然發(fā)生；約半數(shù)患者在接受病因抗原 （如青霉素G注射液等）5分鐘內(nèi)發(fā)生癥狀，僅10%患者癥狀起于半小時(shí)以內(nèi)，極少數(shù)患者在連續(xù)用藥的過程中出現(xiàn)本癥。 過敏性休克有兩大特點(diǎn)： 一是有休克表現(xiàn)：即血壓急劇下降到80/50mmHg 以下，病人出現(xiàn)意識障礙，輕則朦朧，重則昏迷。 二是在休克出現(xiàn)之前或同時(shí)，常有一些與過敏相 關(guān)的癥狀。列述如下: 1. 皮膚粘膜表現(xiàn): 往往是過敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征兆, 包括皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的 蕁麻疹 和（或）血管神經(jīng)性水腫. 2. 呼吸道阻塞癥狀: 是本癥最多見的表現(xiàn)，也是最主要的死因。由于氣道水腫、分泌物增加，加上喉 和(或) 支氣管痙攣，患者出現(xiàn)喉頭堵塞感、 胸悶、 氣急、 喘鳴、 憋氣、紫紺、以致窒息而死亡.全麻病人表現(xiàn)為氣道壓明顯上升,SpO2下降.3. 循環(huán)衰竭表現(xiàn): 病人先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱；然后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降，脈搏消失，乃至測不到血壓，最終導(dǎo)致心跳停止。少數(shù)原有冠狀動脈硬化的患者可并發(fā)心肌梗塞。 4. 意識方面的改變: 往往先出現(xiàn)恐懼感，煩躁不安和頭暈；隨著腦缺氧和腦水腫加劇，可發(fā)生意識不清或完全喪失；還可以發(fā)生抽搐、肢體強(qiáng)直等。 5. 其他癥狀: 比較常見的有刺激性咳嗽，連續(xù)打嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最后可出