住院病歷紙張使用排列順序及碼編制的規(guī)定

1、附件 10云南省住院病歷紙張使用、排列順序及頁碼編制的規(guī)定一、住院病歷紙張使用的規(guī)定1. 同一醫(yī)院住院病歷紙張規(guī)格大小必須一致， 一般使用16 開大小紙張，醫(yī)院使用計算機打印病歷可用 A4 紙。2. 凡進入住院病歷的紙張， 規(guī)格大小小于入院病歷的均 需分類粘貼在規(guī)格統(tǒng)一的紙張上。如：檢驗報告單、其他輔 助診斷檢查報告單、各種告知書（病危通知單、死亡通知單 等）、入院證、院外帶入的病情或用藥證明等。二、運行期病歷排列順序1. 三測單（按時間先后倒排，第 1 頁在后，最后一頁在 前）2. 長期醫(yī)囑單（按時間先后倒排 ,第 1 頁在后，最后一頁 在前）3. 臨時醫(yī)囑單（按時間先后倒排，第 1 頁在后

2、，最后一頁在前）4. 入院病歷（包括：完整病歷、入院記錄、再入院記錄、24 小時內(nèi)入出院記錄、 24 小時內(nèi)入院死亡記錄） 。5. 病程記錄：（1）常規(guī)病程記錄從首次病程記錄開始，按時間先后 順序順排， 包括日常三級查房記錄、 階段小結(jié)、 交接班記錄、 轉(zhuǎn)科記錄、 搶救記錄、 術(shù)前小結(jié)、 術(shù)前討論、 術(shù)后病程記錄、 與患者或家屬的談話記錄、 科內(nèi)討論、 院內(nèi)討論、 死亡小結(jié)、 死亡討論記錄。（2）手術(shù)相關(guān)記錄：在所有病程記錄之后，按下列順 序排列手術(shù)相關(guān)記錄：A 按手術(shù)同意書、麻醉同意書、鎮(zhèn)痛泵同意書、術(shù)中 特殊用藥簽字單、手術(shù)前審批資料的順序排列；B 術(shù)前麻醉醫(yī)師訪視記錄；C. 按手術(shù)記錄、

3、 麻醉記錄、 術(shù)中器械清點記錄順序排 列；D. 在手術(shù)室發(fā)生搶救者，麻醉醫(yī)師用病歷附頁紙書寫 病情變化或變更麻醉方式告知及患方簽字記錄、搶救記錄。手術(shù)醫(yī)師書寫病情變化、變更手術(shù)方式告知及患方簽字記 錄；E 術(shù)后訪視記錄。如再有手術(shù)，應(yīng)將最近的手術(shù)相關(guān)記錄放在最前面。（3）各種討論記錄應(yīng)書寫至病程記錄中，如另頁用格 式化討論記錄單獨書寫（死亡病例討論記錄單獨書寫，置于 其他討論記錄之后） ，應(yīng)排列在病程記錄之后，按時間順序 倒排。6. 會診記錄： 分院內(nèi)會診記錄及院外專家會診記錄， 分 別按會診時間先后倒排。7. 手術(shù)以外的簽字法律文書： 授權(quán)委托書， 死亡通知書 （含尸解告知及簽字） 、知情同

4、意書，輸血同意書，特殊檢 查治療同意書，病危告知書、醫(yī)保自費、乙類項目使用同意 書，審批單、器械條形碼等，歸類后分別按時間先后倒排。 紙張大小小于住院病歷的病危通知書、特殊檢查治療使用器 械的條形碼等法律文書應(yīng)參照檢驗單分類粘貼在與住院病 歷紙張大小相同的紙張上，并按粘貼單先后順序倒排。8. 輔助診斷檢查報告單： 按內(nèi)鏡檢查報告單、 影像報告單（X線、CT、MRI、超聲、核素掃描、PET-CT ）、心電圖報告單、電生理報告單、其他報告單等，歸類后分別按時間先后倒排，紙張大小小于住院病歷的影像及其他醫(yī)技檢查報告應(yīng)參照檢驗單粘貼在與住院病歷紙張大小相同的紙張上， 并按粘貼單先后順序倒排。9. 特殊

5、治療記錄單 （按時間先后倒排， 第 1 頁在后， 最后一頁在前）10. 病理報告單（按時間先后倒排，小單貼在標(biāo)準(zhǔn)單上）11. 檢驗報告粘貼單 （按頁碼順序倒排， 報告單按時間先后，先下后上順序自下而上，浮貼于專用紙的左邊）12. 護理記錄：輸液記錄單、一般護理記錄、特護記錄、護理評估記錄單等分類按時間先后倒排，第 1 頁在后，最后 一頁在前）13. 病案首頁14. 入院證（靠裝訂線一側(cè)，粘貼在病案首頁的背面）15. 門診病歷16. 上次住院病歷或行政證明，外院病情介紹等 三、出院（轉(zhuǎn)院、死亡）后病歷排列順序：全部按時間順序順排1.病案首頁及入院證2.出院（死亡）記錄3. 死亡通知書4. 入院病歷5. 病程記錄：常規(guī)病程記錄、術(shù)后病程記錄、手術(shù)相關(guān)記錄、另頁書寫的格式化討論記錄6