臨床醫(yī)學實習鑒定

1、臨床醫(yī)學實習鑒定床醫(yī)學實習后，感想諸多，實習活動已經(jīng)結(jié)束好長時間了，但是 直到今天，實習留給我的思考還在腦子里面回想。 我不知道那些感覺、 那些思路要在我心里停留多長時間， 也不知道這些思路留在心里面是 好還是壞。自打有了那樣一些經(jīng)歷之后，整個人都有所變化，現(xiàn)在仿 佛還在變化著。對我來說這次實習心得作業(yè)仿佛比以往任何一次作業(yè) 都要困難， 猶豫了很長時間不能下筆。 腦子里面的東西從來沒有像現(xiàn) 在這樣多，但是難以將它們定位。如果下面說得太亂，還希望大家見 諒。給我印象最深的是王教授講的” 結(jié)合臨床量表治療強迫癥患者” . 在那次課中 , 我第一次全面接觸到了如何謄寫患者病歷 .病歷的謄寫要體現(xiàn)以下

2、幾個部分 :1 患者的一般情況 . 姓名,年齡, 職業(yè),籍貫,住所等等 .2 主訴情況 . 即患者家屬提供的有關(guān)患者的情況 .3 患者的現(xiàn)病史 . 患者提供的有關(guān)自己的現(xiàn)在患病情況 .4 患者的既往史 . 患者或家屬提供的有關(guān)患者以前患病的情況 . 特 別注意要確定 ,患者是否有器質(zhì)性腦外傷 , 還要特別考慮患者是否有 酒精依賴 .5 患者個人史 . 包含有順產(chǎn)與否 , 父母性格 , 生活環(huán)境 , 工作情況 , 學習情況,煙酒史,婚姻戀愛史 ,家族史等等6 精神科檢查 . 意識障礙檢查 , 感知覺障礙檢查 , 思維活動障礙檢 查, 注意力障礙檢查 ,記憶力障礙檢查 , 智力活動障礙檢查 ,有無

3、自制 力檢查,情緒情感活動障礙檢查 , 意志行為活動障礙檢查等等 .7 量表測評 ,b 超檢驗報告 ,x 光檢驗報告等等 .據(jù)王健老師介紹 ,全部報告要在 72小時內(nèi)全部寫完 ,其中任何一 項沒有完成 , 都要打回去從做 , 不能給患者確診 .這部分的病歷謄寫要求介紹 , 只占全部實習教學內(nèi)容的一小部分 大概只用了不到三十分鐘的時間 , 但是我感覺它對我們醫(yī)師來講格外 重要. 它是醫(yī)師確診的主體思路 , 換句話說就是你醫(yī)師的思路落實到 哪一步, 才能給眼前的個案定性的問題 .病歷的嚴謹與否能體現(xiàn)一個 醫(yī)院,一個醫(yī)師醫(yī)術(shù)水平的高低 . 也嚴重關(guān)系到確診的準確性 , 直接涉 及患者的就診與治療 ,

4、 干系重大 .在以往的教科書上 ,只是簡單談到要了解求助者的一般情況 , 軀 體癥狀 , 心理癥狀 , 家庭支持系統(tǒng)結(jié)構(gòu) , 要輔助量表測評 . 但是 . 書本上 的介紹沒有王教授的介紹全面 . 王教授在課堂上明確強調(diào)以下幾點 .1 要凸現(xiàn)既往史 .特別要注意排除器質(zhì)性腦病對神經(jīng)癥的影響 . 比 如肺性腦病 , 肝性腦病還有腮腺炎 . 另外不要忘記考慮酒藥依賴 .2 在個人史部分 .（ 首先老師的層次劃分就十分細致 , 比書本上的 周到.另外老師特別強調(diào) ）從小學到大學的學習生活部分問得要細 , 幾 乎是只要患者有挫折就要問為什么 .在家族史里 ,要問父母兩系三代 內(nèi)成員近-親婚配情況 .3 精神檢查部分要充分重視檢查患者自制力有無 .還有就是病歷報告上面有 b超檢驗報告,x 光檢驗報告 .以上幾點是教科書上沒有的部分或者沒有強調(diào)的部分 , 而那些部 分在臨床實踐中非常重要 .按照老師介紹的病歷謄寫思路 , 給人以嚴 肅,認真,科學,嚴謹?shù)母杏X .體現(xiàn)了人本的科學精神 , 值得患者信任的 負責任態(tài)度 .在王教授結(jié)合病歷請來患者進行臨床教學時 , 病歷中所記述的各 點基本全面覆蓋了患者的情況 , 甚至比患者知道的還要多 （因為有患 者父母的補充在病歷里