cal_全程干預(yù)整理

1、1會(huì)計(jì)學(xué)cal_全程干預(yù)整理全程干預(yù)整理 部分國家骨質(zhì)疏松性骨折部分國家骨質(zhì)疏松性骨折的患病率已經(jīng)的患病率已經(jīng)高于乳腺癌、高于乳腺癌、心肌梗塞與中風(fēng)心肌梗塞與中風(fēng)常見疾病發(fā)生率常見疾病發(fā)生率( (年年) )骨折疏松性骨折a心臟病發(fā)作b中風(fēng)c乳腺癌da美國每年估計(jì)（有所年齡）C 美國每年估計(jì)（女性，30歲）b 美國每年估計(jì)（女性，29歲）d 1996年美國估計(jì)（新病例，所有年齡的女性）髖部骨折的比倆髖部骨折的比倆骨質(zhì)疏松癥的危害：骨質(zhì)疏松性骨折死亡率與致殘率高患病率患病率診斷率診斷率治療率治療率依從性依從性 40歲以上骨質(zhì)疏松癥總患病率為15.2%(男性女性分別為男性女性分別為5.3%、24.4

2、%) 據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，各種骨礦專用儀器應(yīng)用于臨床在全國的醫(yī)院的覆蓋率僅14.2%參加過專業(yè)培訓(xùn)并獲得國際骨密度測量技術(shù)資格的技術(shù)員和能正確解讀骨密度檢測報(bào)告的醫(yī)生不到不到100名名 髖部 骨折患者中，僅3%的患者接受了骨密度檢查，僅有15.8%的女性及10.7%的男性患者接受抗骨質(zhì)疏松藥物治療 鈣與維生素D服用人群比例：臺(tái)灣30% 不可控因素不可控因素 人種(黃種，白種) 性別(女性) 年齡 母系骨折家族史 低出生體重 引起低骨量的先天性疾病可控因素可控因素 飲食中缺乏鈣、缺乏維生飲食中缺乏鈣、缺乏維生素素D 藥物(皮質(zhì)激素等) 雌激素低下 吸煙，過度飲酒或咖啡等 體力活動(dòng)缺乏 影響骨代謝疾病(

3、糖尿病，甲狀腺功能亢進(jìn)或減退等)鈣缺乏PTH過量骨鈣減少骨質(zhì)疏松癥軟組織高血壓動(dòng)脈硬化癡呆糖尿病雌激素缺乏骨質(zhì)疏松癥干預(yù)骨質(zhì)疏松癥干預(yù)主要目標(biāo)：降低骨質(zhì)疏松性相關(guān)骨折的發(fā)生主要目標(biāo)：降低骨質(zhì)疏松性相關(guān)骨折的發(fā)生 一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防 二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防 三級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防婦女伴有骨折發(fā)生史的骨質(zhì)疏松低骨量人群、骨質(zhì)疏松癥，主要為絕經(jīng)前、后期婦女以及繼發(fā)性骨質(zhì)疏松高危人群青少年，青年女性、圍絕經(jīng)期婦女生活方式干預(yù)，如補(bǔ)鈣等生活方式干預(yù)。如補(bǔ)鈣等藥物治療生活方式干預(yù)，如補(bǔ)鈣等藥物治療防跌倒策略確保人群實(shí)現(xiàn)最大峰值骨量最大程度降低成年早期骨量流失預(yù)防骨折發(fā)生預(yù)防骨折再發(fā)干預(yù)人群干預(yù)目的干預(yù)策略從嬰兒期到青少

4、年，骨形成大于骨吸收，為骨量穩(wěn)定的堆積階段。兒童、青少年時(shí)期攝入足量鈣攝入，獲得峰值骨量，達(dá)到預(yù)期獲益，降低成人后患骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)在青春期骨量增長加速的3-4年內(nèi)，將積累人一生中40%的骨量年齡(歲)鈣攝入不足鈣攝入充足峰值骨量絕經(jīng)骨量減少骨質(zhì)疏松-1SD-2.5SD骨量美國國家衛(wèi)生研究院美國國家衛(wèi)生研究院(NIH)關(guān)于理想鈣攝入的共識(shí)指出：關(guān)于理想鈣攝入的共識(shí)指出：在兒童和青春在兒童和青春期保持足量鈣攝入對(duì)于獲得骨量峰值時(shí)必要的，能減少日后發(fā)生骨質(zhì)期保持足量鈣攝入對(duì)于獲得骨量峰值時(shí)必要的，能減少日后發(fā)生骨質(zhì)疏松癥和骨折的風(fēng)險(xiǎn)疏松癥和骨折的風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)鈣在骨質(zhì)疏松癥二級(jí)預(yù)防中的作用補(bǔ)鈣在骨質(zhì)疏松癥

5、二級(jí)預(yù)防中的作用 絕經(jīng)期婦女補(bǔ)鈣（平均800mg/d），椎骨骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低23%（95%CI 0.54-1.09）補(bǔ)鈣組（n=26）安慰劑組（n=26）TBBMC/W與基線比較變化百分比（%）TBBMC：全身總礦物量 TBBMC/W：全身總礦物量經(jīng)體重校正 目標(biāo)人群：骨量快速流失的絕經(jīng)后婦女 相對(duì)于安慰劑，補(bǔ)鈣可有顯著減緩絕經(jīng)后婦女骨量流失（-2.14% vs.-0.18%，P0.05）。時(shí)間（月）未發(fā)生骨折人群比例鈣劑組（n=420）安慰劑組（n=410）RR:0.6695%CI 0.45-0.97骨密度每年相對(duì)基線改變百分比股骨大轉(zhuǎn)子腰椎 相對(duì)于安慰劑組，補(bǔ)鈣可顯著增加長期接受糖皮質(zhì)激素

6、治療人群腰椎、股骨大轉(zhuǎn)子等部位的骨密度鈣劑在骨質(zhì)疏松癥三級(jí)預(yù)防中的作用鈣劑在骨質(zhì)疏松癥三級(jí)預(yù)防中的作用骨折發(fā)生率骨折再發(fā)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低54.3% 既往發(fā)生過骨折的人群，補(bǔ)充鈣劑可使骨折再發(fā)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低(n=53)(n=41)補(bǔ)鈣組安慰劑組骨密度變化（%）骨量減少BMD降低再骨折鈣劑+維生素D有效減少骨量丟失鈣劑+維生素D為有效提高BMD23骨折風(fēng)險(xiǎn)增加鈣劑+維生素D有效降低骨折風(fēng)險(xiǎn)鈣劑+維生素D有效減少跌倒次數(shù)跌倒等鈣劑有效降低再次骨折風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)用鈣劑，增加多種抗骨質(zhì)疏松藥物的療效聯(lián)用鈣劑，增加多種抗骨質(zhì)疏松藥物的療效 雙磷酸鹽類阿侖磷酸鹽利塞磷酸鹽伊班磷酸鹽 降鈣素類 選擇性雌激素類受體選擇劑 結(jié)

7、合性雌激素FDA推薦治療骨質(zhì)疏松4大類藥物FDA：骨質(zhì)疏松癥藥物治療以鈣劑/維生素D為基礎(chǔ)藥物說明書對(duì)鈣劑的推薦多種抗骨質(zhì)疏松藥物均推薦同時(shí)補(bǔ)充鈣劑鑒于眾多骨質(zhì)疏松藥物治療研究中的患者均接受了鈣和維生素D治療，指南推薦將鈣與維生素D納入骨質(zhì)疏松治療方案中2008指南推薦：接受藥物治療的骨質(zhì)疏松患者宜補(bǔ)充足量鈣劑Qaseem A, et al. Ann Intern Med. 2008;149:404-415.骨密度變化安慰劑利塞膦酸鹽腰 椎股骨頸股骨大轉(zhuǎn)子所有患者均接受1000mg/d鈣劑和500IU/d維生素D所有患者均接受1000mg/d鈣劑和500IU/d維生素D0-1年0-3年RRR：

8、相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低百分比95%CI：18-58P=0.003已確診為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女中，以鈣劑和維生素D為基礎(chǔ)的治療方案中，加用利塞膦酸鹽治療后，與加用安慰劑相比較： 1年內(nèi)新發(fā)椎骨骨折相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低65% 3年內(nèi)新發(fā)椎骨骨折相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低41% 新椎骨骨折發(fā)生率(%)所有患者均接受1000mg/d鈣劑和500IU/d維生素D安慰劑利塞膦酸鹽RRR：相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低百分比95%CI：6-61P=0.02已確診為骨質(zhì)疏松絕經(jīng)后婦女中，以鈣劑和維生素D為基礎(chǔ)的治療方案中，加用利塞膦酸鹽治療后，與加用安慰劑相比較：新椎骨骨折發(fā)生率(%) 3年以上新發(fā)非椎骨骨折相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低39% 所有患者均接受1000mg/d鈣

9、劑和500IU/d維生素D治療1年以上椎骨骨折風(fēng)險(xiǎn)治療3年以上臨床椎骨骨折風(fēng)險(xiǎn)HR：風(fēng)險(xiǎn)比95%CI：39-81P=0.003已確診為骨質(zhì)疏松老年婦女中，以鈣劑和維生素D為基礎(chǔ)的治療方案中，加用利塞膦酸鹽治療后，與加用安慰劑相比較： 1年以上新發(fā)椎骨骨折風(fēng)險(xiǎn)降低81% 3 年以上新發(fā)臨床椎骨骨折風(fēng)險(xiǎn)降低44% 新椎骨骨折發(fā)生率(%)鈣劑+維生素D為基礎(chǔ)，加用利塞膦酸鹽顯著降低老年婦女新發(fā)椎骨骨折風(fēng)險(xiǎn)骨折分類RR(95%CI)P放射性骨折0.52(0.42,0.66)0.001臨床骨折0.55(0.36,0.82)0.003所有臨床骨折0.70(0.59, 0.82)0.001髖骨骨折0.47(

10、0.26, 0.79)0.005所有患者均接受500mg/d鈣劑和250IU維生素D阿倫膦酸鹽組與安慰劑組用于各類骨折治療相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比值RR：相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)95%CI：26-96P=0.019已確診為骨質(zhì)疏松絕經(jīng)后婦女中，以鈣劑為基礎(chǔ)的治療方案中，加用阿倫膦酸鹽治療后，與加用安慰劑相比較： 5年以上新發(fā)骨折相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為54% 所有患者均接受500mg/d鈣劑和250IU維生素D安慰劑阿倫膦酸鹽新非椎骨骨折發(fā)生率(%)鈣和維生素D與雙膦酸鹽類聯(lián)用顯著增加骨密度治療3年椎骨骨折風(fēng)險(xiǎn)治療1年以上椎骨骨折風(fēng)險(xiǎn)治療3年以上臨床椎骨骨折風(fēng)險(xiǎn) 臨床椎骨骨折是指骨折伴有背痛，同時(shí)伴或不伴身高降低至少1cm95%CI：2

11、6-64P0.00195%CI：27-52P0.00195%CI：27-52P0.001安慰劑（n=723）雷奈酸鍶（n=719）已確診為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女（既存椎骨骨折）中，以鈣劑為基礎(chǔ)的治療方案中，加用鍶鹽治療后，與安慰劑組相比較： 1年以上新發(fā)椎骨骨折相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低49% 3 年以上新發(fā)臨床椎骨骨折相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低38% 3 年以上新發(fā)椎骨骨折相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低41% RRR：相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低百分比新椎骨骨折發(fā)生率（%）95%CI：27-49P0.001已確診為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女（既存股骨骨折）中，以鈣劑為基礎(chǔ)的治療方案中，加用鍶鹽治療后，與安慰劑組相比較： 3年以上新發(fā)椎骨骨折相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低39%

12、95%CI：0.19-0.50P0.00195%CI：0.22-0.55P0.001l 已確診為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女中，以鈣劑(1000mg/d鈣劑與400IU/d維生素D )為基礎(chǔ)的治療方案中，與PTH聯(lián)用后，與安慰劑組相比較：1000mg/d1000mg/d鈣劑與鈣劑與400IU/d400IU/d維生素維生素D D + 安慰劑1000mg/d1000mg/d鈣劑與鈣劑與400IU/d400IU/d維生素維生素D D + PTH201000mg/d1000mg/d鈣劑與鈣劑與400IU/d400IU/d維生素維生素D D + PTU40發(fā)生1次骨折婦女比例（%） PTH 20：新發(fā)椎骨風(fēng)險(xiǎn)降

13、低65% PTH 40：新發(fā)椎骨風(fēng)險(xiǎn)降低69%（n=448）（n=444）（n=434）1000mg/d1000mg/d鈣劑與鈣劑與400IU/d400IU/d維生素維生素D D + PTH 401000mg/d1000mg/d鈣劑與鈣劑與400IU/d400IU/d維生素維生素D D + PTH 201000mg/d1000mg/d鈣劑與鈣劑與400IU/d400IU/d維生素維生素D D + 安慰劑腰椎BMD變化百分比（%）隨機(jī)化后的時(shí)間（月） 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女，接受1000mg/d鈣劑與鈣劑與400IU/d維生素維生素D+PTH治療3個(gè)月后,即可見腰椎BMD顯著增高，且椎骨骨密度增高

14、亦較為顯著。 ，與1000mg/d鈣劑與400IU/d維生素D + 安慰劑組相比較，腰椎BMD變化百分比（%）隨機(jī)化后的時(shí)間（月）1000mg/d1000mg/d鈣劑與鈣劑與400IU/d400IU/d維生素維生素D D + PTH 401000mg/d1000mg/d鈣劑與鈣劑與400IU/d400IU/d維生素維生素D D + PTH 201000mg/d1000mg/d鈣劑與鈣劑與400IU/d400IU/d維生素維生素D D + 安慰劑骨質(zhì)疏松癥男性患者，接受1000mg/d鈣劑與鈣劑與400IU/d維生素維生素D+PTH治療3個(gè)月后，即可見腰椎BMD顯著增高（P0.001）。（n=1

15、47）（n=151）（n=139） ，與1000mg/d鈣劑與400IU/d維生素D + 安慰劑組相比較，n=11n=11n=11n=20n=20n=20SEMR：選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑隨訪時(shí)間（月）腰椎股骨頸骨密度變化百分比（%）1000mg/d鈣劑與400IU/d維生素D + 安慰劑1000mg/d鈣劑與400IU/d維生素D + 雷洛昔芬 120mg/d1000mg/d鈣劑與400IU/d維生素D + 雷洛昔芬 60mg/d 已確診為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女中，以鈣劑為基礎(chǔ)的治療方案中，加用雷洛昔芬60mg/d與120mg/d治療后，與1000mg/d鈣劑與400IU/d維生素D+安慰劑組相

16、比較，腰椎與股骨頸處的BMD顯著增高（P0.001），隨訪36月后，兩組腰椎BMD分別了增加了2.6%（60mg）與2.7%（120mg）；股骨頸BMD分別增加了2.1%（60mg）與2.4%（120mg）。1000mg/d鈣劑與400IU/d維生素D + 安慰劑1000mg/d鈣劑與400IU/d維生素D + 雷洛昔芬 60mg/d1000mg/d鈣劑與400IU/d維生素D + 雷洛昔芬 120mg/d95%CI：0.5-0.895%CI：0.4-0.7（n=2292）（n=2259）（n=2277）新發(fā)椎骨骨折婦女比例（%） 已確診為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女中，以鈣劑為基礎(chǔ)的治療方案中，加用

17、雷洛昔芬60mg/d與120mg/d治療后，與1000mg/d鈣劑與400IU/d維生素D+安慰劑組相比較，骨折發(fā)生相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分別降低30%與50%SEMR：選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑HR：風(fēng)險(xiǎn)比95%CI：46-91P=0.014已確診為骨質(zhì)疏松絕經(jīng)后婦女中，以鈣劑為基礎(chǔ)的治療方案中，加用巴多昔芬治療后，與加用安慰劑相比較： 5年以上20mg/d組新發(fā)椎骨骨折風(fēng)險(xiǎn)比為35% 所有患者均接受1200mg/d鈣劑和400-800IU維生素D安慰劑巴多昔芬20mg/d新椎骨骨折發(fā)生率(%)巴多昔芬40mg/d95%CI：42-85P=0.005 5年以上40mg/d組新發(fā)椎骨骨折風(fēng)險(xiǎn)比為40% 與雌激素

18、聯(lián)合使用時(shí)，鈣劑的合理劑量- 藥物說明書尚未明確指出患者接受雌激素治療時(shí)鈣劑的補(bǔ)充劑量- 參考相關(guān)的臨床研究，雌激素治療骨質(zhì)疏松的相關(guān)研究中，均要求患者同時(shí)服用 的鈣劑鈣與雌激素聯(lián)用的合理劑量 研究結(jié)果顯示：治療1年后，鮭魚降鈣素組患者的腰椎骨量與基線相比降低了0.2%/年，而鮭魚降鈣素+鈣劑組患者的腰椎骨量與基線相比增加了2.1%/年1000mg/d鈣劑與400IU/d維生素D + 安慰劑1000mg/d鈣劑與400IU/d維生素D +鮭魚降鈣素鼻噴霧劑 200IU發(fā)生1次骨折婦女比例（%）(n=287)(n=270)95%CI：0.47-0.97P0.05 已確診為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女中，

19、以鈣劑為基礎(chǔ)的治療方案中，加用鮭魚降鈣素鼻噴霧劑治療后，與安慰劑組相比較，1次骨折發(fā)生相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低33% 已確診為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女（既存1-5次椎骨骨折）中，以鈣劑為基礎(chǔ)的治療方案中，加用鮭魚降鈣素鼻噴霧劑治療后，與安慰劑組相比較，1次骨折發(fā)生相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低36%1000mg/d鈣劑與400IU/d維生素D + 安慰劑1000mg/d鈣劑與400IU/d維生素D +鮭魚降鈣素鼻噴霧劑 200IU發(fā)生1次骨折婦女比例（%）(n=207)(n=203)95%CI：0.43-0.96P0.05Proof研究：以鈣劑+維生素D為基礎(chǔ)，加用降鈣素顯著降低新發(fā)椎骨骨折風(fēng)險(xiǎn)一項(xiàng)臨床研究結(jié)果顯示，骨

20、質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折術(shù)后(骨折后至手術(shù)時(shí)間為0-8天)即開始給予降鈣素(200IU/d)和鈣爾奇D(1片/d，每片含鈣600mg和維生素D125IU)治療能縮短骨折愈合時(shí)間，促進(jìn)骨折的愈合，同時(shí)也能減少骨鈣的繼續(xù)丟失，增加骨密度，提高骨的生物力學(xué)特性沈愛東, 等. 實(shí)用骨科雜志, 2008, 14(1):14-16.降鈣素+鈣爾奇D組n=26對(duì)照組n=20P0.05治療前治療6個(gè)月后BMD(g/m2)組別組別治療治療4周周治療治療8周周治療治療12周周降鈣素降鈣素+鈣爾奇鈣爾奇D組組(n=26)骨折線明骨折線明顯，少量顯，少量骨痂形成骨痂形成骨折線明骨折線明顯，中量顯，中量骨痂形成骨痂形成骨

21、折線模骨折線模糊，有大糊，有大量骨痂形量骨痂形成成對(duì)照組對(duì)照組(n=20)骨折線明骨折線明顯，無骨顯，無骨痂形成痂形成骨折線明骨折線明顯，少量顯，少量骨痂形成骨痂形成骨折線明骨折線明顯，中量顯，中量骨痂形成骨痂形成X線表現(xiàn)對(duì)比一項(xiàng)臨床研究對(duì)46例骨質(zhì)疏松性股骨骨折的患者隨機(jī)給予髖螺釘DHS內(nèi)固定手術(shù)治療或DHS配合降鈣素和該二期治療，6個(gè)月后，Merled Aubigne 評(píng)分結(jié)果顯示，與單純采用DHS治療的患者相比，聯(lián)合能顯著提高患者術(shù)后療效的優(yōu)良率DHS聯(lián)合鈣劑+維生素/降鈣素顯著提高骨折術(shù)后優(yōu)良率術(shù)后療效優(yōu)良率(%)DHS(n=20)DHS+降鈣素+鈣爾奇D(n=26)P0.05中華醫(yī)學(xué)

22、會(huì)骨科學(xué)分會(huì).骨質(zhì)疏松骨折診療指南.中華骨科雜志.2008;28(10):875-878與降鈣素聯(lián)合使用時(shí)，鈣劑的合理劑量- 參考降鈣素藥物說明書以及相關(guān)的臨床研究，推薦接受降鈣素治療時(shí)，當(dāng)同時(shí)給 予 鈣劑與400IU/d VitD 骨量減少BMD降低骨折以鈣劑為基礎(chǔ)+降鈣素有效減少骨量丟失以鈣劑+維生素D為基礎(chǔ)+雙膦酸鹽/降鈣素/雌激素等有效提高BMD54骨折風(fēng)險(xiǎn)增加以鈣劑+維生素D為基礎(chǔ)+雙膦酸鹽/降鈣素/雌激素等有效降低骨折風(fēng)險(xiǎn)以鈣劑為基礎(chǔ)+降鈣素有效促進(jìn)骨折愈合，提高骨折術(shù)后優(yōu)良率聯(lián)用鈣劑，增加多種抗骨質(zhì)疏松藥物的療效聯(lián)用鈣劑，增加多種抗骨質(zhì)疏松藥物的療效鑒于眾多骨質(zhì)疏松藥物治療研究中的患者均接受了鈣和維生素D治療，指南推薦將鈣與維生素D納入骨質(zhì)疏松治療方案中2008指南推薦：接受藥物治療的骨質(zhì)疏松患者宜