醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系及管理流程(2)

1、,.醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系及管理流程醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本,優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為提升我院的醫(yī)療質(zhì)量和確保醫(yī)療安全特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量考核體系及管理流程,以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。一、指導(dǎo)思想(一 )、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院,包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作,實(shí)施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合,保證質(zhì)控措施的落實(shí)。(二 )、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù),并不斷修訂完善。(三 )、強(qiáng)化十三項(xiàng)醫(yī)療核心制度,如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論

2、制度等,將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。(四 )、質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù),對多因素影響或多項(xiàng)診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題進(jìn)行專門調(diào)研并制定全面的干預(yù)措施。二、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。(一 )、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療護(hù)理部負(fù)責(zé)人和科主任組成,業(yè)務(wù)院長任組長,院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療護(hù)理部作為醫(yī)療質(zhì)量控制常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé)(1) 、教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思

3、想,改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng),改善服務(wù)態(tài)度,增強(qiáng)質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全,嚴(yán)防差錯事故。(2) 、審核醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度,并制定各項(xiàng)質(zhì)量評審要求和獎懲制度。(3) 、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況,及時制定措施 ,不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。(4) 、對重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定,對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題提出整改要求(5) 、定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。(6) 、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論,提出建議 ,提交院長辦公會義審議。2、醫(yī)務(wù)科護(hù)理部職責(zé)(1) 、醫(yī)務(wù)科護(hù)理部接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。(2) 、

4、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。(3) 、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量 ,提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報(bào)。(4) 、收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析、確認(rèn)后通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。(5) 、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果以便與績效工資掛鉤。(6) 、定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報(bào)和不良醫(yī)療文件公示欄。(二 )、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分,科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下1、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護(hù)士長和科室質(zhì)控人員組成。;

5、.,.2、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施 ,責(zé)任落實(shí)到個人 ,與績效工資掛鉤。3、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)強(qiáng)化質(zhì)量意識。4、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題,提出整改措施。(三 )、醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中 ,醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨(dú)立性 ,其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大 ,是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素 ,是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中特別要強(qiáng)調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度 , 確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下 :1、門診醫(yī)師(1) 嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)

6、責(zé)制。(2) 詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真要有初步診斷。(3) 門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。(4) 合理檢查 申請單書寫規(guī)范。(5) 具體用藥在病歷中記載。(6) 藥物用法、用量、療程和配伍合理。(7) 處方書寫合格。(8) 第二次就診診斷未明確者 ,接診醫(yī)師應(yīng) :a. 建議專科就診b.請上級醫(yī)師診視c. 收住院。(9) 第三次就診診斷仍未明確者 ,接診醫(yī)師 :a. 請科主任會診 b. 收住院 c. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。(10) 按?？剖罩尾∪恕?、病房住院醫(yī)師(1) 病人入院 30 分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。(2) 急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報(bào)告。(3) 按規(guī)定時間完成

7、病歷書寫 ,普通病人 24 小時、危重病人 6 小時內(nèi)完成 , 首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后 8 小時內(nèi)完成 , 急診病人術(shù)前完成。(4) 病歷書寫完整、規(guī)范 ,不得缺項(xiàng)。(5)24 小時內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn) , 并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。未完成的病程錄中注明原因。(6) 按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。(7) 對所管病人 每天至少上、下午各巡診一次。(8) 按規(guī)定時間及要求完成病程記錄、會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄。(9) 對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報(bào)。(10)

8、診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定、 嚴(yán)格無菌操作 ,防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。 若有醫(yī)院感染病例, 及時填表報(bào)告。(11) 病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn) ,全愈者主治醫(yī)師審簽 ,好轉(zhuǎn)、未愈者需科主任批準(zhǔn) 應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。3、病房主治醫(yī)師(1) 及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核,對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。(2) 新入院的普通病人要在48 小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補(bǔ)充外, 查房內(nèi)容要求有 : 診斷及診斷依據(jù)必要的鑒別診斷治療原則診治中的注意事項(xiàng)。;.,.(3) 新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理,并向上級醫(yī)師匯報(bào)病情。(4) 及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷,把好出院病歷質(zhì)量

9、關(guān) , 并在病歷首頁簽名。(5) 入院 3 天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。(6) 待診病人在入院 1 周內(nèi)仍診斷不明時 ,向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。(7) 根據(jù)抗菌素的合理使用原則正確分級使用抗生素和?？朴盟?。(8) 手術(shù)和介入治療前親自檢查病人,做好術(shù)前準(zhǔn)備 ,按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄24 小時完成手術(shù)記錄。(9) 術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化,并做好術(shù)后工作。(10) 負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù),并向上級醫(yī)師匯報(bào)。4、病房主任 (副主任 )醫(yī)師(1) 組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。(2) 指

10、導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作,督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。(3)對新入院的普通病人要求72 小時內(nèi)進(jìn)行首次查房, 危重病人至少每日查房1 次 ,病人病情變化應(yīng)隨時查房 ,每周組織全科查房1次。(4)查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外,普通病人應(yīng)有 :診斷及其診斷依據(jù)鑒別診斷 治療原則有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有:鑒別診斷明確的診斷思路和方法擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有:當(dāng)前的主要問題解決主要問題的方法。(5) 疑難病例及入院1 周未確診病例,組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診, 必要時向醫(yī)務(wù)處申請?jiān)和鈺\。(6) 指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。(7) 組織術(shù)前和重要治療前病例討

11、論 ,指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。(8) 審批未愈患者出院并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。(9) 審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。5、醫(yī)患溝通各級醫(yī)師在診療過程中要增強(qiáng)自律和維權(quán)意識,重視患者知情同意權(quán)、知情選擇權(quán),在醫(yī)療服務(wù)過程中落實(shí)談話、簽字、記錄、報(bào)告、實(shí)物保存等有關(guān)工作制度。三、考核內(nèi)容全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、 院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為:(一 )門診醫(yī)療1、掛號、分診咨詢處、掛號室:按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號。分診護(hù)士:對一般病人應(yīng)測量血壓發(fā)熱患者應(yīng)測量體溫。加強(qiáng)巡視視病情輕重決定病人是否需要提

12、前就診。根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診,發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離,并指導(dǎo)就診。復(fù)查再分診,保證患者專科專治。2、首診醫(yī)師(1) 、首診醫(yī)師負(fù)責(zé) :a 、詢問病史詳細(xì) ,物理檢查認(rèn)真 ,擬定初步診斷 ,做出恰當(dāng)處理 ,同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b、建議?？崎T診就診。 c 、收住院。(2) 、第二次就診仍未明確診斷或治療無效者原接診醫(yī)師應(yīng):a. 應(yīng)提請上級醫(yī)師會診b.建議專科就診c. 收住院。新接診醫(yī)師應(yīng):a 收住院b 門診治療。;.,.(3) 、第三次就診 ,仍未能確診 ,接診醫(yī)師應(yīng) :a. 請科主任會診 b. 收住院 ,患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。(二 )、病房醫(yī)療l、 24 小時內(nèi)(1) 、病

13、人入院 30 分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。(2) 、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。(3) 、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。(4) 、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6 小時內(nèi)完成病歷書寫。2、入院三天內(nèi)(1) 、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。(2) 、未確診者 做進(jìn)一步檢查 必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。3、入院后1 周未確診者,必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診可請市一院專家會診,確診者按診療計(jì)劃實(shí)施,2 周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外會診。特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行。4、治療措施(1) 藥物治療藥物選擇 :a 制定?？朴盟幰?guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行 b.加強(qiáng)抗生素的合理使用 ;

14、用藥后注意觀察療效 ;根據(jù)病情、 療效及時更改、 調(diào)整用藥方案 ;注意觀察藥物的不良作用 ,注意藥物間的相互作用 ,注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。(2) 、手術(shù)治療 .術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備,按手術(shù)分級審批 ; .按手術(shù)常規(guī)操作;按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。(3) 、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。5、轉(zhuǎn)歸(1) 、治愈 出院 專科門診隨訪。(2) 、好轉(zhuǎn) ?？崎T診隨訪。(3) 、未愈 患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。(4) 、死亡 24 小時內(nèi)完成死亡記錄 ,l 周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。(三 )、出院1、治愈者由主治醫(yī)師審批出院。2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T

15、診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)并批準(zhǔn)方可出院。3、未愈者由科主任或正、副主任醫(yī)師向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。4、管床醫(yī)師必須在患者出院時出具“出院小結(jié) ”。(四 )病案歸檔凡出院病歷應(yīng)于患者出院后5 個工作日完成。未完成者有病案室統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。注 :1、根據(jù)病情,不受時間限制及時組織各種形式的會診,如院外會診等。2、重危病人應(yīng)床邊交接班,每天有交接班記錄。3、報(bào)告方式 ,對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)處,對特殊、緊急搶救病人須電話報(bào)告院部, 對死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報(bào)醫(yī)務(wù)處。四、考核方法和獎懲制度1、門診醫(yī)療質(zhì)量由各門診部負(fù)責(zé)考核、統(tǒng)計(jì) ,基礎(chǔ)質(zhì)量由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部職能處室負(fù)責(zé)考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控小組對正在診療過程中的“活病歷 ”隨機(jī)抽查 ,按考核表內(nèi)容逐點(diǎn)考核,一般每個月對每個醫(yī)療組考核1-2 次 ,終未質(zhì)量主要由科室質(zhì)控人員、病案室負(fù)責(zé)考評。;.,.2、分析各項(xiàng)診療活動對整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度,對各質(zhì)控點(diǎn)控制措施的落實(shí)情況,按合格、輕度缺陷 (1) 、中度缺陷 (2) 、重度缺陷 ( ×)分為四個級別進(jìn)行定性標(biāo)化 ,并在質(zhì)控考核表扣除相應(yīng)分值。具體評分要求如下1.病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為80 分 ,