PCI術(shù)后抗血小板治療策略

1、1會(huì)計(jì)學(xué)PCI術(shù)后抗血小板治療策略術(shù)后抗血小板治療策略Am J Cardiol 2008;101:960 966二級(jí)預(yù)防的基石PCI術(shù)后抗血小板治療的劑量與療程術(shù)后抗血小板治療的劑量與療程 需要全面權(quán)衡利弊需要全面權(quán)衡利弊氯吡格雷 600mgPCIDay0氯吡格雷氯吡格雷 75mg/d氯吡格雷氯吡格雷 150mg/dN=29Day30N=31成功成功2h血小板功能測(cè)定：光學(xué)比濁法；血小板功能測(cè)定：光學(xué)比濁法；VerifyNowEur Heart J 2007 28(15):1814-9150mg/d氯吡格雷維持量抑制血小板作用更強(qiáng)ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率誘導(dǎo)的血小板聚集率P2Y12活性單位活性

2、單位 (VerifyNow)Eur Heart J 2007 28(15):1814-9P=0.0138韓雅玲，等.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008,30（5）：435-438u Kap lan Meier分析顯示：平均隨訪18個(gè)月，兩組累計(jì)無事件生存率有顯著性差異（Log rank P=0.0138）。u 隨訪結(jié)束時(shí)，與75mg氯吡格雷組相比較，150mg氯比格雷組主要終點(diǎn)事件率相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低35.6%（P= 0.017）。主要終點(diǎn)事件率RRR：35.6%，P=0.017 本研究旨在評(píng)估氯吡格雷600mg負(fù)荷量后給予150mg維持量治療對(duì)植入DES的急性冠脈綜合征患者的長(zhǎng)期療效與安全性。前瞻性納入6

3、08例成功行DES植入術(shù)的ACS患者。PCI術(shù)后隨機(jī)納入術(shù)后75mg氯吡格雷治療組（n=307）與150mg氯吡格雷治療組（n=301），治療30d，30d后所有患者接受每日75mg氯吡格雷治療至術(shù)后1年。 主要終點(diǎn)包括全因死亡、致死或非致死性心肌梗死以及靶血管血運(yùn)重建（TVR）。韓雅玲，等.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008,30（5）：435-438 本研究旨在評(píng)估氯吡格雷600mg負(fù)荷量后給予150mg維持量治療對(duì)植入DES的急性冠脈綜合征患者的長(zhǎng)期療效與安全性。前瞻性納入608例成功行DES植入術(shù)的ACS患者。PCI術(shù)后隨機(jī)納入術(shù)后75mg氯吡格雷治療組（n=307）與150mg氯吡格雷治療組

4、（n=301），治療30d，30d后所有患者接受每日75mg氯吡格雷治療至術(shù)后1年。 主要終點(diǎn)包括全因死亡、致死或非致死性心肌梗死以及靶血管血運(yùn)重建（TVR）。發(fā)生率P=0.574P=0.368韓雅玲，等.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008,30（5）：435-438n 平均隨訪18個(gè)月，150mg維持量氯吡格雷治療與75mg維持量氯吡格雷治療總的出血事件發(fā)生率無顯著差異。ACC/AHA/SCAI PCI指南推薦（指南推薦（2007）抗血小板治療的目的還在于預(yù)抗血小板治療的目的還在于預(yù)防全身動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成防全身動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成lDUKE大學(xué) 3165 例 BMS+1501 例 DESlPCI

5、術(shù)后6個(gè)月2年隨訪JAMA 2007; 297:159-68JAMA 2007; 297:159-68Circulation. 2007;115:813-818e-Cypher 注冊(cè)研究結(jié)果 (n=15171)DES術(shù)后支架血栓的類型亞急性亞急性遲發(fā)遲發(fā)總的血栓發(fā)生率 0.87%，76%早期事件;24%晚期；16%發(fā)生于氯吡格雷停藥后。后果:42%死亡; 44%MI; 50%TLRCirculation 2006;113:1434-1441劑量推薦劑量推薦推薦及證據(jù)水推薦及證據(jù)水平平阿司匹林阿司匹林術(shù)后100mg長(zhǎng)期維持I; C氯吡格雷氯吡格雷75mg維持劑量接受BMS的患者置入DES患者雙聯(lián)

6、抗血小板治療至少1個(gè)月，最好持續(xù)應(yīng)用12個(gè)月；雙聯(lián)抗血小板治療至少12個(gè)月I; B對(duì)ACS患者無論置入BMS或DES，雙抗治療至少持續(xù)應(yīng)用12個(gè)月I; B中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2012(簡(jiǎn)本）中高危行初始介入治療者，應(yīng)給予雙聯(lián)抗血小板治療中高危行初始介入治療者，應(yīng)給予雙聯(lián)抗血小板治療PCIPCI術(shù)前：推薦給予術(shù)前：推薦給予氯吡格雷負(fù)荷氯吡格雷負(fù)荷 I I B BPCIPCI術(shù)時(shí)：術(shù)時(shí)：PCIPCI術(shù)前未服用者，推薦術(shù)前未服用者，推薦氯吡格雷負(fù)荷氯吡格雷負(fù)荷 I I A A擬行擬行PCIPCI治療者，治療者，PCIPCI前或前或PCIPCI時(shí)盡早使用氯吡格雷時(shí)盡早使用氯吡格雷600mg60

7、0mg I IB B早期行介入治療者，如無高出血風(fēng)險(xiǎn)，可給予氯吡格雷早期行介入治療者，如無高出血風(fēng)險(xiǎn)，可給予氯吡格雷600mg600mg負(fù)荷劑量，此后負(fù)荷劑量，此后150mg/150mg/日持續(xù)日持續(xù)6 6天，再以天，再以75mg/75mg/日長(zhǎng)期日長(zhǎng)期維持維持 IIbIIbB BPCIPCI術(shù)后，置入術(shù)后，置入DESDES后氯吡格雷后氯吡格雷75mg/75mg/日維持至少日維持至少1212個(gè)月個(gè)月 I IB B行直接行直接PCIPCI者，盡早或者，盡早或PCIPCI術(shù)時(shí)給予氯吡格雷術(shù)時(shí)給予氯吡格雷600mg600mg負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量 I I B B溶栓后溶栓后PCIPCI治療者，如未接受氯吡

8、格雷負(fù)荷劑量：治療者，如未接受氯吡格雷負(fù)荷劑量：溶栓后溶栓后24h24h內(nèi)行內(nèi)行PCIPCI，PCIPCI前或前或PCIPCI時(shí)氯吡格雷時(shí)氯吡格雷300mg300mgI IC C 溶栓后溶栓后24h24h行行PCIPCI， PCI PCI前或前或PCIPCI時(shí)氯吡格雷時(shí)氯吡格雷600mg600mg I IC C不論植入不論植入DESDES或或BMSBMS，術(shù)后氯吡格雷，術(shù)后氯吡格雷75mg/75mg/日維持至少日維持至少1212個(gè)月個(gè)月I IB B置入置入BMSBMS后后DAPTDAPT應(yīng)至少服用應(yīng)至少服用1 1個(gè)月個(gè)月 I I A A置入二代置入二代DESDES后，后，DAPTDAPT應(yīng)服用

9、應(yīng)服用6 61212個(gè)月個(gè)月 I IB B高缺血危險(xiǎn)（如支架內(nèi)血栓形成、服用高缺血危險(xiǎn)（如支架內(nèi)血栓形成、服用DAPTDAPT時(shí)復(fù)發(fā)時(shí)復(fù)發(fā)ACSACS、MIMI后后/ /彌漫性彌漫性CADCAD）及出血危險(xiǎn)性較低的患者）及出血危險(xiǎn)性較低的患者DAPTDAPT可能需要服用可能需要服用1 1年以年以上上 IIb IIbB B高出血危險(xiǎn)，不能推遲的外科手術(shù)或同時(shí)行抗凝治療的患者，高出血危險(xiǎn)，不能推遲的外科手術(shù)或同時(shí)行抗凝治療的患者，可能需在置入可能需在置入DESDES后服用后服用DAPT 1DAPT 13 3個(gè)月個(gè)月IIbIIbC C服用氯吡格雷患者若支架內(nèi)血栓形成，應(yīng)考慮采用普拉格雷或服用氯吡格雷

10、患者若支架內(nèi)血栓形成，應(yīng)考慮采用普拉格雷或替格瑞洛，而無需中斷治療替格瑞洛，而無需中斷治療IIaIIaC CGPb/aGPb/a受體拮抗劑應(yīng)僅在緊急情況下考慮應(yīng)用。受體拮抗劑應(yīng)僅在緊急情況下考慮應(yīng)用。IIaIIaC C低危病人低危病人常規(guī)治療常規(guī)治療高危病人高危病人強(qiáng)化治療強(qiáng)化治療增加劑量延長(zhǎng)療程高危病人的識(shí)別高危病人的識(shí)別病變高危病變高危LM, 多支多支, SVG等等臨床高危臨床高危ACS, 糖尿病等糖尿病等全身合并癥全身合并癥腦血管病腦血管病, PAD等等抗血小板藥物抗血小板藥物治療抵抗治療抵抗操作損傷操作損傷大量金屬異物大量金屬異物重要供血血管閉塞重要供血血管閉塞心臟及全身血栓事件發(fā)生率

11、-目前還缺乏理想的預(yù)測(cè)模型-CURE研究亞組分析中研究亞組分析中 : 60歲以上的NSTE-ACS患者使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷（300mg負(fù)荷后，75mg/d維持9-12個(gè)月），與單用阿司匹林比較，降低心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中的聯(lián)合終點(diǎn)事件率，且心血管死亡和卒中發(fā)生率有降低趨勢(shì)。對(duì)大于75歲的患者，因顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，不建議使用血小板GP IIb/IIIa受體拮抗劑。研究不建議在出血風(fēng)險(xiǎn)增加或非高?；颊?，如基線肌鈣蛋白水平正常、不合并糖尿病和非高齡患者（75）使用阿司匹林、氯吡格雷和血小板GP IIb/IIIa受體拮抗劑的三聯(lián)抗血小板治療。CURE研究亞組分析表明研究亞組分析表明

12、 : 阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)治療合并CKD的NSTE-ACS患者，較安慰劑顯著降低主要終點(diǎn)事件，輕度增加出血風(fēng)險(xiǎn)。但隨腎功能惡化，出血事件增加。Am J Cardiol 2008;101:960 966二級(jí)預(yù)防的基石PCI術(shù)后抗血小板治療的劑量與療程術(shù)后抗血小板治療的劑量與療程 需要全面權(quán)衡利弊需要全面權(quán)衡利弊P=0.0138韓雅玲，等.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008,30（5）：435-438u Kap lan Meier分析顯示：平均隨訪18個(gè)月，兩組累計(jì)無事件生存率有顯著性差異（Log rank P=0.0138）。u 隨訪結(jié)束時(shí)，與75mg氯吡格雷組相比較，150mg氯比格雷組主要終點(diǎn)事

13、件率相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低35.6%（P= 0.017）。主要終點(diǎn)事件率RRR：35.6%，P=0.017 本研究旨在評(píng)估氯吡格雷600mg負(fù)荷量后給予150mg維持量治療對(duì)植入DES的急性冠脈綜合征患者的長(zhǎng)期療效與安全性。前瞻性納入608例成功行DES植入術(shù)的ACS患者。PCI術(shù)后隨機(jī)納入術(shù)后75mg氯吡格雷治療組（n=307）與150mg氯吡格雷治療組（n=301），治療30d，30d后所有患者接受每日75mg氯吡格雷治療至術(shù)后1年。 主要終點(diǎn)包括全因死亡、致死或非致死性心肌梗死以及靶血管血運(yùn)重建（TVR）。行直接行直接PCIPCI者，盡早或者，盡早或PCIPCI術(shù)時(shí)給予氯吡格雷術(shù)時(shí)給予氯吡格雷600mg600mg負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量 I I B B溶栓后溶栓后PCIPCI治療者，如未接受氯吡格雷負(fù)荷劑量：治療者，如未接受氯吡格