NSTEACS危險(xiǎn)分層和治療策略肖0810

1、1會(huì)計(jì)學(xué)NSTEACS危險(xiǎn)分層和治療策略肖危險(xiǎn)分層和治療策略肖0810ACS是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂基礎(chǔ)上，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形基礎(chǔ)上，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成的一組綜合征。成的一組綜合征。一、一、 概述概述nNSTEACS不穩(wěn)定心絞痛（不穩(wěn)定心絞痛（UA）非非ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死 （NSTEMI）nST段抬高段抬高ACS （STEACS） ACS患者住院死亡率和遠(yuǎn)期死亡率分別患者住院死亡率和遠(yuǎn)期死亡率分別為為6%和和12%NSTEACS較較STEMI多見(jiàn)多見(jiàn)STEMI嚴(yán)重事件在入院前和入院后的短嚴(yán)重事件在入院前和入院后的短期內(nèi)發(fā)生

2、，期內(nèi)發(fā)生，NSTEACS嚴(yán)重事件的風(fēng)嚴(yán)重事件的風(fēng)險(xiǎn)則持續(xù)到發(fā)病后的數(shù)天到數(shù)周；險(xiǎn)則持續(xù)到發(fā)病后的數(shù)天到數(shù)周；兩者兩者6個(gè)月的死亡率相似。個(gè)月的死亡率相似。n表現(xiàn)為突發(fā)胸痛表現(xiàn)為突發(fā)胸痛(或其他缺血癥狀或其他缺血癥狀)，ECG無(wú)無(wú)ST段抬高，可出現(xiàn)持續(xù)或一過(guò)性段抬高，可出現(xiàn)持續(xù)或一過(guò)性ST段壓低段壓低或或T波倒置、低平、假性正?；?，或波倒置、低平、假性正?；?，或ECG變變化不明顯。化不明顯。n根據(jù)肌鈣蛋白檢測(cè)進(jìn)一步劃分為根據(jù)肌鈣蛋白檢測(cè)進(jìn)一步劃分為UA和和NSTEMICPACS研究研究Adapted from Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-67

3、1. 易損斑塊易損斑塊 穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊ACS發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊IVUS破裂區(qū)域破裂區(qū)域脂質(zhì)核心脂質(zhì)核心粥樣斑塊粥樣斑塊管腔管腔nUAUA是指介于穩(wěn)定性心絞痛和是指介于穩(wěn)定性心絞痛和AMlAMl之間的一之間的一組臨床心絞痛綜合征。組臨床心絞痛綜合征。1.初發(fā)勞力型心絞痛初發(fā)勞力型心絞痛：病程在病程在2 2個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛。個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛。2.惡化勞力型心絞痛惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，誘發(fā)心絞痛的活動(dòng)閾值明顯減低，增加，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，誘發(fā)心絞痛的活動(dòng)閾值明顯減低，按加拿大

4、心臟病學(xué)會(huì)勞力型心絞痛分級(jí)按加拿大心臟病學(xué)會(huì)勞力型心絞痛分級(jí)(CCSC I-IV)(CCSC I-IV)加重加重1 1級(jí)級(jí)以上并至少達(dá)到以上并至少達(dá)到IIIIII級(jí)級(jí)( (表表1) 1)，硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在病程在2 2個(gè)月之內(nèi)。個(gè)月之內(nèi)。3.靜息心絞痛靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時(shí)心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，含硝酸甘油效果欠佳，病程在間相對(duì)較長(zhǎng)，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1 1個(gè)月內(nèi)。個(gè)月內(nèi)。4.梗死后心絞痛梗死后心絞痛：指指AMIAMI發(fā)病發(fā)病24h24h后至后至1 1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛

5、。5.變異型心絞痛變異型心絞痛：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示心電圖顯示STST段暫時(shí)性抬高。段暫時(shí)性抬高。一般日?；顒?dòng)例如走路、登樓不引起心絞痛，心絞痛發(fā)生在一般日?；顒?dòng)例如走路、登樓不引起心絞痛，心絞痛發(fā)生在劇烈、速度快或長(zhǎng)時(shí)間的體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)劇烈、速度快或長(zhǎng)時(shí)間的體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí) 日?；顒?dòng)輕度受限。心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、餐后日?；顒?dòng)輕度受限。心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、餐后行走、冷空氣中行走、逆風(fēng)行走或情緒波動(dòng)后活動(dòng)行走、冷空氣中行走、逆風(fēng)行走或情緒波動(dòng)后活動(dòng)日?；顒?dòng)明顯受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時(shí)日?；顒?dòng)明顯受限，心絞

6、痛發(fā)生在平路一般速度行走時(shí) 輕微活動(dòng)即可誘發(fā)心絞痛，患者不能作任何體力活動(dòng)，但休輕微活動(dòng)即可誘發(fā)心絞痛，患者不能作任何體力活動(dòng)，但休息時(shí)無(wú)心絞痛發(fā)作息時(shí)無(wú)心絞痛發(fā)作 二、二、NSTEACS的危險(xiǎn)度分層的危險(xiǎn)度分層主要根據(jù)下列條件分為高、中、主要根據(jù)下列條件分為高、中、低危險(xiǎn)組：低危險(xiǎn)組： 1 1、病史、病史2 2、癥狀、癥狀 3 3、心電圖、心電圖 4 4、生物標(biāo)志物、生物標(biāo)志物危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素n以下危險(xiǎn)因素越多，患者的危險(xiǎn)性越高。以下危險(xiǎn)因素越多，患者的危險(xiǎn)性越高。高齡（高齡（65歲以上）；歲以上）；有有CHD家族史；家族史；吸煙；吸煙；患有肥胖癥、高血壓、血脂異常、糖尿?。换加蟹逝职Y、高血

7、壓、血脂異常、糖尿??；有心梗史；有心梗史；劇烈運(yùn)動(dòng)及情緒過(guò)度緊張劇烈運(yùn)動(dòng)及情緒過(guò)度緊張n臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：胸痛發(fā)作的持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)弱程度；對(duì)藥物胸痛發(fā)作的持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)弱程度；對(duì)藥物治療的反應(yīng)治療的反應(yīng)反復(fù)心肌缺血發(fā)作、左室功能不全提示高反復(fù)心肌缺血發(fā)作、左室功能不全提示高危危根據(jù)臨床情況對(duì)患者的危險(xiǎn)程度根據(jù)臨床情況對(duì)患者的危險(xiǎn)程度進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估觀察觀察12導(dǎo)導(dǎo)ECG的變化（初診、的變化（初診、10分鐘、分鐘、6小時(shí)、小時(shí)、24小時(shí)、出院前），尤其是當(dāng)癥狀小時(shí)、出院前），尤其是當(dāng)癥狀變化時(shí)。變化時(shí)。立即測(cè)肌鈣蛋白，陰性，應(yīng)于立即測(cè)肌鈣蛋白，陰性，應(yīng)于612小時(shí)小時(shí)后重復(fù)。后重復(fù)。病情穩(wěn)

8、定、病情穩(wěn)定、ECG正常、肌鈣蛋白陰性者正常、肌鈣蛋白陰性者出院前可進(jìn)行無(wú)創(chuàng)檢查。出院前可進(jìn)行無(wú)創(chuàng)檢查。ECG評(píng)估評(píng)估nECG表現(xiàn)：表現(xiàn)：ECG改變廣泛提示高危改變廣泛提示高危ST段同時(shí)有上移或下移表現(xiàn)者，在隨后段同時(shí)有上移或下移表現(xiàn)者，在隨后1年的隨訪中發(fā)生心?；蛩劳龅奈ｋU(xiǎn)性升高，年的隨訪中發(fā)生心?；蛩劳龅奈ｋU(xiǎn)性升高，而無(wú)而無(wú)STT改變的患者預(yù)后較好；改變的患者預(yù)后較好；ST段發(fā)生在胸導(dǎo)者預(yù)后較差，段發(fā)生在胸導(dǎo)者預(yù)后較差，ST段降低段降低繼而過(guò)渡到深倒繼而過(guò)渡到深倒T波，多提示前降支有高度波，多提示前降支有高度狹窄，可能在隨后數(shù)周有較高的發(fā)生廣泛狹窄，可能在隨后數(shù)周有較高的發(fā)生廣泛前壁心梗的

9、危險(xiǎn)；前壁心梗的危險(xiǎn)；胸痛發(fā)作時(shí)有明顯的多導(dǎo)胸痛發(fā)作時(shí)有明顯的多導(dǎo)ST段下移者為段下移者為高危者高危者n肌鈣蛋白肌鈣蛋白I與與T和和ACS患者的死亡呈定患者的死亡呈定量關(guān)系，其深度升高者為高?；颊吡筷P(guān)系，其深度升高者為高?；颊逩RACE評(píng)分評(píng)分評(píng)分參數(shù)包括年齡、評(píng)分參數(shù)包括年齡、HR、SBP、Cr、Killip分級(jí)、分級(jí)、ST段壓低、心肌標(biāo)志物升高、段壓低、心肌標(biāo)志物升高、心臟驟停心臟驟停計(jì)算較為復(fù)雜，但網(wǎng)上可以免費(fèi)使用計(jì)算較為復(fù)雜，但網(wǎng)上可以免費(fèi)使用專用的計(jì)算器，輸入?yún)?shù)即可。專用的計(jì)算器，輸入?yún)?shù)即可。 GRACE危險(xiǎn)評(píng)分可用于評(píng)價(jià)住院和出危險(xiǎn)評(píng)分可用于評(píng)價(jià)住院和出院院6個(gè)月時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)月

10、時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)。TIMI評(píng)分評(píng)分較簡(jiǎn)便，但對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測(cè)較差。較簡(jiǎn)便，但對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測(cè)較差。包括包括7項(xiàng)指標(biāo)：年齡項(xiàng)指標(biāo)：年齡65歲；至少具有歲；至少具有3個(gè)個(gè)CAD危險(xiǎn)因素；冠狀動(dòng)脈狹窄危險(xiǎn)因素；冠狀動(dòng)脈狹窄50%；ECG顯示顯示ST段變化；段變化；24h內(nèi)至少有內(nèi)至少有2次心絞痛發(fā)次心絞痛發(fā)作；作；7天內(nèi)使用阿司匹林；心肌標(biāo)志物升高。天內(nèi)使用阿司匹林；心肌標(biāo)志物升高。每項(xiàng)指標(biāo)計(jì)每項(xiàng)指標(biāo)計(jì)1分。分。低危低危02分；中危分；中危34分；高危分；高危57分分PURSUIT評(píng)分評(píng)分 與與30天死亡率增加或聯(lián)合終點(diǎn)相關(guān)的臨床天死亡率增加或聯(lián)合終點(diǎn)相關(guān)的臨床特征包括：年齡、特征包括：年齡、HR、

11、SBP、ST段壓低、段壓低、心衰體征、心肌標(biāo)記物心衰體征、心肌標(biāo)記物三、三、NSTE-ACS的治療策略的治療策略ACSGoldstein JA, et al. N Eng J Med. 2000;343:915-922. (with permission)Culprit lesionMultiple plaquesdetectedMultiple plaquesdetectedACS的治療措施選擇的治療措施選擇藥物、藥物、PCI、CABG STEACS：PCI/溶栓溶栓 首選首選 藥物藥物 基本治療基本治療 CABG 適合不能行適合不能行PCI者者 NSTEACS：藥物：藥物 基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)治療

12、 PCI 藥物不能控制，藥物不能控制，可選可選 CABG 適合藥物不能控制，適合藥物不能控制， 又不能行又不能行PCI者者2007年，年，ESC和和ACC/AHA相關(guān)指南相關(guān)指南早期介入治療早期介入治療早期保守治療早期保守治療冠脈內(nèi)支架植入術(shù)冠脈內(nèi)支架植入術(shù)早期介入治療：數(shù)小時(shí)或早期介入治療：數(shù)小時(shí)或23天內(nèi)進(jìn)行天內(nèi)進(jìn)行介入治療。介入治療。具有下列一項(xiàng)特征的患者為中危和高危，具有下列一項(xiàng)特征的患者為中危和高危，應(yīng)首先選擇早期介入治療：應(yīng)首先選擇早期介入治療：1、難治性心絞痛、靜息心絞痛或強(qiáng)化抗、難治性心絞痛、靜息心絞痛或強(qiáng)化抗心絞痛藥物治療仍復(fù)發(fā)；心絞痛藥物治療仍復(fù)發(fā)；2、ECG：ST壓低壓低

13、2mm或或T倒置較深，倒置較深，或或STT動(dòng)態(tài)變化動(dòng)態(tài)變化3、肌鈣蛋白水平升高；、肌鈣蛋白水平升高；4、心衰或血?jiǎng)訉W(xué)不穩(wěn)定；、心衰或血?jiǎng)訉W(xué)不穩(wěn)定；5、致命性心律失常（、致命性心律失常（Vf或或Vt）；）；6、糖尿??；、糖尿?。?、腎功能減低：、腎功能減低：GFR60L/min.1.73m28、心功不全：、心功不全：LVEF40%9、PCI后后6個(gè)月內(nèi)；個(gè)月內(nèi)；10、曾行、曾行CABG；11、中度至高度風(fēng)險(xiǎn)（、中度至高度風(fēng)險(xiǎn)（GRACE評(píng)分）評(píng)分）低?；颊叩奶卣鞯臀；颊叩奶卣鳠o(wú)反復(fù)發(fā)作胸痛，無(wú)心衰體征，無(wú)反復(fù)發(fā)作胸痛，無(wú)心衰體征，ECGECG未見(jiàn)異常（未見(jiàn)異常（6 612h12h）, ,肌鈣蛋白

14、陰性肌鈣蛋白陰性（就診時(shí)，就診后（就診時(shí)，就診后6 612h12h）全球全球ACS注冊(cè)研究注冊(cè)研究GRACE40%ACS沒(méi)進(jìn)行導(dǎo)管檢查沒(méi)進(jìn)行導(dǎo)管檢查NSTEACS：PCI占占32.5%STEMI：PCI占占53.7%低危：低危：PCI占占40%中危和高危：中危和高危：35%和和25%；三支病變者中；三支病變者中25%沒(méi)進(jìn)行血運(yùn)重建沒(méi)進(jìn)行血運(yùn)重建中國(guó)亞組中國(guó)亞組ACS介入治療不足介入治療不足50%，UANSTEMIn4040個(gè)國(guó)家參加。個(gè)國(guó)家參加。n冠心病患者中，藥物、冠心病患者中，藥物、PCIPCI、CABGCABG約各約各占占1/31/3。n藥物治療者按指南建議藥物治療的比例藥物治療者按指南

15、建議藥物治療的比例明顯低于血運(yùn)重建者：明顯低于血運(yùn)重建者：原因可能是血運(yùn)重建者更易接受并原因可能是血運(yùn)重建者更易接受并長(zhǎng)期堅(jiān)持，如支架后雙重抗血小板治療；長(zhǎng)期堅(jiān)持，如支架后雙重抗血小板治療；對(duì)疾病認(rèn)知度較高；專科醫(yī)生較多給予對(duì)疾病認(rèn)知度較高；?？漆t(yī)生較多給予關(guān)注等。關(guān)注等。CPACS研究研究（20042005，中國(guó)，中國(guó)18個(gè)省個(gè)省51家醫(yī)院，家醫(yī)院，ACS患患者者2973例）例）無(wú)論無(wú)論3級(jí)或級(jí)或2級(jí)醫(yī)院對(duì)級(jí)醫(yī)院對(duì)ACS均未危險(xiǎn)分層均未危險(xiǎn)分層STEMI：有導(dǎo)管條件醫(yī)院：有導(dǎo)管條件醫(yī)院PCI者者36%（12h）、直接）、直接PCI為為16.3%，無(wú)條件為，無(wú)條件為31%、6.6%事后分析，按

16、事后分析，按GRACE評(píng)分，高、中、低危評(píng)分，高、中、低危者者PCI為為27.5%、44.5%、44.4%阿司匹林使用率阿司匹林使用率95%，氯吡格雷，氯吡格雷3級(jí)醫(yī)院級(jí)醫(yī)院63%、2級(jí)醫(yī)院級(jí)醫(yī)院36.5%。TREAD研究（全國(guó)研究（全國(guó)32家醫(yī)院家醫(yī)院在未接受在未接受PCI的的NSTEACS中，絕大多數(shù)中，絕大多數(shù)使用阿司匹林，近半數(shù)患者入院使用阿司匹林，近半數(shù)患者入院24h內(nèi)使用內(nèi)使用了氯吡格雷，正確使用氯吡格雷級(jí)負(fù)荷量了氯吡格雷，正確使用氯吡格雷級(jí)負(fù)荷量300mg的占的占20%。在出院時(shí)按指南藥物治療較住院期間下在出院時(shí)按指南藥物治療較住院期間下降。降。在中國(guó)，在中國(guó)，ACS診斷、危險(xiǎn)分

17、層和治療均診斷、危險(xiǎn)分層和治療均較指南有較大差距。影響因素很復(fù)雜，包較指南有較大差距。影響因素很復(fù)雜，包括社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、患者、醫(yī)院等因素。括社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、患者、醫(yī)院等因素。決定患者是否血運(yùn)重建決定患者是否血運(yùn)重建醫(yī)院的資源：有無(wú)導(dǎo)管室、心外科醫(yī)院的資源：有無(wú)導(dǎo)管室、心外科ACS治療決策：是一復(fù)雜的臨床問(wèn)題治療決策：是一復(fù)雜的臨床問(wèn)題部分部分ACS未得到及時(shí)診斷：近未得到及時(shí)診斷：近1/10無(wú)胸痛，癥無(wú)胸痛，癥狀可不典型如表現(xiàn)為暈厥狀可不典型如表現(xiàn)為暈厥/暈厥前兆，惡心、嘔吐、暈厥前兆，惡心、嘔吐、氣促，甚至無(wú)癥狀，約氣促，甚至無(wú)癥狀，約1/4被誤診。一部分表現(xiàn)為被誤診。一部分表現(xiàn)為心衰，接受心衰，

18、接受PCI比例很低，比例很低，BBB和他汀使用較和他汀使用較少。少。約約25%存在介入禁忌癥，如高齡、腎功不全、存在介入禁忌癥，如高齡、腎功不全、心衰、糖尿病等等。心衰、糖尿病等等?；颊呓?jīng)濟(jì)條件患者經(jīng)濟(jì)條件nNSTEMI之后梗死相關(guān)動(dòng)脈長(zhǎng)期閉塞患者之后梗死相關(guān)動(dòng)脈長(zhǎng)期閉塞患者沒(méi)有行沒(méi)有行PCI指征。指征。OAT試驗(yàn)評(píng)估了試驗(yàn)評(píng)估了MI后后3-28天對(duì)完全閉塞病天對(duì)完全閉塞病變常規(guī)變常規(guī)PCI，4年隨訪年隨訪PCI不能減少死亡、再不能減少死亡、再?；蛐乃?，并再梗有增加趨勢(shì)。?；蛐乃ィ⒃俟Ｓ性黾于厔?shì)。NSTEACS藥物治療藥物治療n抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷、糖蛋白抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷

19、、糖蛋白2b/3a受體拮抗劑受體拮抗劑n抗凝：低分子肝素優(yōu)于普通肝素抗凝：低分子肝素優(yōu)于普通肝素n抗缺血和抗心絞痛：抗缺血和抗心絞痛：B阻滯劑、阻滯劑、ACEI/ARB、硝酸鹽、鈣拮抗劑等硝酸鹽、鈣拮抗劑等n穩(wěn)定斑塊：他汀類穩(wěn)定斑塊：他汀類血小板活化是血小板活化是ACS發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，不但發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，不但在在ACS急性期，而且在急性期，而且在AS血栓形成的長(zhǎng)期預(yù)防過(guò)血栓形成的長(zhǎng)期預(yù)防過(guò)程中均需要抵制血小板的活化，因此抗血小板治程中均需要抵制血小板的活化，因此抗血小板治療貫穿療貫穿CHD治療始終。治療始終。 ACS患者急性期和長(zhǎng)期治療中的口服抗血小板患者急性期和長(zhǎng)期治療中的口服抗血小

20、板治療以阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷為主，高?；蛑委熞园⑺酒チ致?lián)合氯吡格雷為主，高?；騊CI患者可聯(lián)合使用糖蛋白患者可聯(lián)合使用糖蛋白2b/3a拮抗劑。拮抗劑。不可逆地抑制血小板環(huán)氧化酶不可逆地抑制血小板環(huán)氧化酶-1 -1，從而阻止血栓烷從而阻止血栓烷A A2 2的形成，達(dá)到抑制血小板的形成，達(dá)到抑制血小板活化和聚集的作用。阿司匹林對(duì)其他激動(dòng)劑活化和聚集的作用。阿司匹林對(duì)其他激動(dòng)劑( (膠原、膠原、ADP)ADP)所引起的血小板聚集沒(méi)有影響。所引起的血小板聚集沒(méi)有影響。除非禁忌，所有除非禁忌，所有ACSACS者均需服用。者均需服用。 治療建議：治療建議： (1)(1)所有所有NSTEACSNSTEACS

21、患者如能耐受，盡早給予患者如能耐受，盡早給予阿司匹林，負(fù)荷劑量阿司匹林，負(fù)荷劑量150-300mg150-300mg，隨后長(zhǎng)期治，隨后長(zhǎng)期治療，維持劑量為療，維持劑量為75-100mg75-100mgd d。(2)ACS患者擬行患者擬行CABG術(shù)前不建議停藥。術(shù)前不建議停藥。 (3)STEMI患者無(wú)論是否接受纖溶治療，除患者無(wú)論是否接受纖溶治療，除非有禁忌癥，初診時(shí)阿司匹林非有禁忌癥，初診時(shí)阿司匹林150-300 mg先先嚼服，非腸溶劑較腸溶劑吸收更快，隨后嚼服，非腸溶劑較腸溶劑吸收更快，隨后長(zhǎng)期治療，長(zhǎng)期治療，75-150mg/d。 (4)服用阿司匹林后發(fā)生出血或有出血危險(xiǎn)因服用阿司匹林后發(fā)

22、生出血或有出血危險(xiǎn)因素的患者，素的患者， 選擇較低劑量阿司匹林選擇較低劑量阿司匹林(75-100mg/d)。不能耐受或禁忌使用阿司匹林，。不能耐受或禁忌使用阿司匹林，可長(zhǎng)期使用氯吡格雷可長(zhǎng)期使用氯吡格雷75mg/d替代。如果因替代。如果因胃腸出血而應(yīng)用氯吡格雷替代時(shí)，應(yīng)同時(shí)胃腸出血而應(yīng)用氯吡格雷替代時(shí)，應(yīng)同時(shí)給予質(zhì)子泵抑制劑。給予質(zhì)子泵抑制劑。阿司匹林阿司匹林n不良反應(yīng)不良反應(yīng)常見(jiàn)的副作用是胃腸道不適和消化道出血，常見(jiàn)的副作用是胃腸道不適和消化道出血，出血危險(xiǎn)與劑量相關(guān)。服用阿司匹林過(guò)敏出血危險(xiǎn)與劑量相關(guān)。服用阿司匹林過(guò)敏較少，主要表現(xiàn)為哮喘、蕁麻疹。較少，主要表現(xiàn)為哮喘、蕁麻疹?？勺鳛榘⑺酒?/p>

23、林替代或合用?？勺鳛榘⑺酒チ痔娲蚝嫌谩Ｂ冗粮窭撞豢赡娴匾种蒲“宥姿嵯佘眨冗粮窭撞豢赡娴匾种蒲“宥姿嵯佘眨ˋDPADP）受體，從而抑制活化血小板釋放受體，從而抑制活化血小板釋放ACPACP所誘導(dǎo)的血所誘導(dǎo)的血小板聚集。大量的臨床研究證實(shí)，對(duì)于小板聚集。大量的臨床研究證實(shí)，對(duì)于NSTEACSNSTEACS和和STEMISTEMI患者應(yīng)該盡早給予患者應(yīng)該盡早給予雙重雙重抗血小板治療?？寡“逯委煛Ｖ委熃ㄗh治療建議（1 1）NSTEACSNSTEACS患者不準(zhǔn)備進(jìn)行早期（患者不準(zhǔn)備進(jìn)行早期（5 5天內(nèi)）天內(nèi)）診斷性冠脈造影或診斷性冠脈造影或CABGCABG的患者，的有患者立即的患者，的有患

24、者立即給予氯吡格雷負(fù)荷劑量給予氯吡格雷負(fù)荷劑量300mg300mg，以后，以后75mg/d75mg/d。除非。除非有高出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用有高出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用1212個(gè)月，至少個(gè)月，至少2 24 4周。周。（2）STEMI患者無(wú)論是否采用纖溶治療，應(yīng)患者無(wú)論是否采用纖溶治療，應(yīng)該給予氯吡格雷該給予氯吡格雷75mg/d，應(yīng)該至少持續(xù)，應(yīng)該至少持續(xù)14天，天，并且建議長(zhǎng)期治療，如并且建議長(zhǎng)期治療，如1年。如患者年齡年。如患者年齡75Y給予負(fù)荷劑量給予負(fù)荷劑量300mg，75Y以上和出血高危的患以上和出血高危的患者不用負(fù)荷劑量。者不用負(fù)荷劑量。（3）正在服用氯吡格雷患者，擬行）正在服用氯吡格雷患

25、者，擬行CABG，建，建議術(shù)前停用氯吡格雷至少議術(shù)前停用氯吡格雷至少5天，最好天，最好7天，除非天，除非急診手術(shù)。急診手術(shù)。氯吡格雷氯吡格雷n不良反應(yīng)不良反應(yīng)主要為出血（嚴(yán)重出血事件的發(fā)生率為主要為出血（嚴(yán)重出血事件的發(fā)生率為1.4%）、胃腸道不適、皮疹、頭痛、眩暈、）、胃腸道不適、皮疹、頭痛、眩暈、頭昏和感覺(jué)異常，少數(shù)有過(guò)敏反應(yīng)，表現(xiàn)頭昏和感覺(jué)異常，少數(shù)有過(guò)敏反應(yīng)，表現(xiàn)為蕁麻疹、瘙癢。少數(shù)可引起中性粒細(xì)胞為蕁麻疹、瘙癢。少數(shù)可引起中性粒細(xì)胞減少、血栓性血小板減少性紫癜。減少、血栓性血小板減少性紫癜。通過(guò)占據(jù)血小板表面的糖蛋白通過(guò)占據(jù)血小板表面的糖蛋白2b/3a2b/3a受體阻受體阻止纖維蛋白

26、原結(jié)合，防止血小板聚集。止纖維蛋白原結(jié)合，防止血小板聚集。常用的有三種靜脈劑型，即阿昔單抗、依常用的有三種靜脈劑型，即阿昔單抗、依替巴肽、替羅非班。國(guó)內(nèi)目前僅有替羅非班。替巴肽、替羅非班。國(guó)內(nèi)目前僅有替羅非班。適應(yīng)癥適應(yīng)癥NSTEACS急性期采取藥物治療的患者，急性期采取藥物治療的患者，不常規(guī)應(yīng)用。如經(jīng)常規(guī)雙重抗血小板治療不常規(guī)應(yīng)用。如經(jīng)常規(guī)雙重抗血小板治療后，出現(xiàn)缺血癥狀復(fù)發(fā)、心衰或嚴(yán)重心律后，出現(xiàn)缺血癥狀復(fù)發(fā)、心衰或嚴(yán)重心律失常而需要進(jìn)行診斷性冠脈造影時(shí)，可以失常而需要進(jìn)行診斷性冠脈造影時(shí)，可以預(yù)先給予預(yù)先給予2b/3a受體拮抗劑。受體拮抗劑。 2b/3a受體拮受體拮抗劑對(duì)于肌鈣蛋白水平升

27、高的高?；颊攉@抗劑對(duì)于肌鈣蛋白水平升高的高?；颊攉@益最多，高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)慎用。益最多，高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)慎用。治療建議治療建議（1）中高危）中高危NSTEACS患者，尤其是肌鈣蛋患者，尤其是肌鈣蛋白升高，白升高，ST段壓低或段壓低或DM患者，可在使用抗血患者，可在使用抗血小板藥的基礎(chǔ)上，加用替羅非班作為初始治小板藥的基礎(chǔ)上，加用替羅非班作為初始治療。療。（2）不建議）不建議STEMI患者溶栓時(shí)聯(lián)合應(yīng)用患者溶栓時(shí)聯(lián)合應(yīng)用2b/3a拮抗劑，尤其是年齡拮抗劑，尤其是年齡75Y的患者的患者（3）出血危險(xiǎn)較高的患者慎用或禁用，用藥）出血危險(xiǎn)較高的患者慎用或禁用，用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)期間應(yīng)監(jiān)測(cè)Hb水平和水平

28、和plt計(jì)數(shù)。計(jì)數(shù)。不良反應(yīng)不良反應(yīng)常見(jiàn)有出血和血小板減少，靜脈用藥導(dǎo)致常見(jiàn)有出血和血小板減少，靜脈用藥導(dǎo)致血栓性血小板減少癥的發(fā)生率為血栓性血小板減少癥的發(fā)生率為0.55.6%。多數(shù)無(wú)癥狀或僅輕微出血，嚴(yán)重出血少見(jiàn)。多數(shù)無(wú)癥狀或僅輕微出血，嚴(yán)重出血少見(jiàn)。應(yīng)在用藥后應(yīng)在用藥后8小時(shí)、每天及出血時(shí)復(fù)查血常小時(shí)、每天及出血時(shí)復(fù)查血常規(guī)。嚴(yán)重者（血小板規(guī)。嚴(yán)重者（血小板10X109/L）應(yīng)停藥，）應(yīng)停藥，發(fā)生出血時(shí)輸血小板，或補(bǔ)充纖維蛋白原，發(fā)生出血時(shí)輸血小板，或補(bǔ)充纖維蛋白原，通常停藥后通常停藥后2天出血消失。天出血消失。nNSTEACS患者在抗血小板治療基礎(chǔ)上加用患者在抗血小板治療基礎(chǔ)上加用抗凝

29、治療?？鼓委煛依據(jù)缺血與出血事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，選擇抗凝依據(jù)缺血與出血事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，選擇抗凝治療治療靜滴普通肝素（靜滴普通肝素（1）n通過(guò)與抗凝血酶通過(guò)與抗凝血酶III結(jié)合，抑制已經(jīng)形成的結(jié)合，抑制已經(jīng)形成的凝血酶。凝血酶。nNSTEMI，靜滴肝素為常規(guī)治療，也可用，靜滴肝素為常規(guī)治療，也可用于急診于急診PCI術(shù)中。術(shù)中。n建議在建議在24h內(nèi)可能進(jìn)行內(nèi)可能進(jìn)行CABG者采用，因普者采用，因普通肝素抗凝作用更易逆轉(zhuǎn)。通肝素抗凝作用更易逆轉(zhuǎn)。n個(gè)體差異大，需每個(gè)體差異大，需每46h監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)1次次aPTT或或 ACT，保持其凝血時(shí)間延長(zhǎng)至對(duì)照的，保持其凝血時(shí)間延長(zhǎng)至對(duì)照的1.52倍。倍。靜滴普通肝素

30、（靜滴普通肝素（2）n靜滴肝素一般靜滴肝素一般4872小時(shí)，以后改為皮下注小時(shí)，以后改為皮下注射射23天。天。nPCI者，如術(shù)后無(wú)并發(fā)癥可停用。者，如術(shù)后無(wú)并發(fā)癥可停用。n如有血栓形成傾向，發(fā)如有血栓形成傾向，發(fā)LV有附壁血栓形成、有附壁血栓形成、Af或有靜脈血栓栓塞史者，靜滴肝素時(shí)間或有靜脈血栓栓塞史者，靜滴肝素時(shí)間可延長(zhǎng)或改口服抗凝藥物?？裳娱L(zhǎng)或改口服抗凝藥物。皮下注射低分子肝素（皮下注射低分子肝素（1）n除了抗凝血酶除了抗凝血酶III外，抗外，抗Xa的作用是普通肝的作用是普通肝素的素的24倍，除急診倍，除急診PCI術(shù)中外，均可用低術(shù)中外，均可用低分子肝素代替普通肝素。分子肝素代替普通肝素

31、。n總效應(yīng)大于普通肝素?？傂?yīng)大于普通肝素。n用于用于ACS在降低心臟事件方面優(yōu)于或等于靜在降低心臟事件方面優(yōu)于或等于靜滴肝素的療效。滴肝素的療效。n對(duì)于選擇保守治療的患者，首選依諾肝素，對(duì)于選擇保守治療的患者，首選依諾肝素，連用連用8天。天。皮下注射低分子肝素（皮下注射低分子肝素（2）n如計(jì)劃如計(jì)劃CABG，則停用低分子肝素，手術(shù)期，則停用低分子肝素，手術(shù)期間以普通肝素替代。間以普通肝素替代。n強(qiáng)調(diào)個(gè)體化用藥。強(qiáng)調(diào)個(gè)體化用藥。n不需監(jiān)測(cè)部分凝血酶時(shí)間來(lái)調(diào)整劑量，與不需監(jiān)測(cè)部分凝血酶時(shí)間來(lái)調(diào)整劑量，與普通肝素相比，皮下注射給藥更方便，出普通肝素相比，皮下注射給藥更方便，出血的發(fā)生率較低。血的發(fā)

32、生率較低。新藥新藥n直接凝血酶抑制劑直接凝血酶抑制劑比伐盧定比伐盧定是一種人工合是一種人工合成的擬水蛭素，能可逆地結(jié)合凝血酶，從而成的擬水蛭素，能可逆地結(jié)合凝血酶，從而抑制血栓的形成。抑制血栓的形成。ACUITY研究，在應(yīng)用氯吡格雷負(fù)荷組中，單研究，在應(yīng)用氯吡格雷負(fù)荷組中，單獨(dú)應(yīng)用比伐盧定優(yōu)于聯(lián)合應(yīng)用肝素獨(dú)應(yīng)用比伐盧定優(yōu)于聯(lián)合應(yīng)用肝素+2b/3a拮拮抗劑，但術(shù)前未用氯吡格雷負(fù)荷治療者中，抗劑，但術(shù)前未用氯吡格雷負(fù)荷治療者中，單獨(dú)應(yīng)用比伐盧定劣于聯(lián)合應(yīng)用肝素單獨(dú)應(yīng)用比伐盧定劣于聯(lián)合應(yīng)用肝素+2b/3a拮抗劑，因此，比伐盧定推薦用于急診或擇拮抗劑，因此，比伐盧定推薦用于急診或擇期期PCI的抗凝替代

33、治療。的抗凝替代治療。新藥新藥n磺達(dá)肝癸鈉是目前臨床使用唯一的選擇性磺達(dá)肝癸鈉是目前臨床使用唯一的選擇性Xa因因子抑制劑。子抑制劑。在在OASIS5研究中，磺達(dá)肝癸鈉較依諾肝素在研究中，磺達(dá)肝癸鈉較依諾肝素在30天天6個(gè)月的嚴(yán)重出血發(fā)生率顯著下降，個(gè)月的嚴(yán)重出血發(fā)生率顯著下降，6個(gè)月個(gè)月終點(diǎn)事件發(fā)生率也明顯下降。但對(duì)于終點(diǎn)事件發(fā)生率也明顯下降。但對(duì)于PCI前用磺前用磺達(dá)肝癸鈉治療的患者，術(shù)中血栓發(fā)生率高于依諾達(dá)肝癸鈉治療的患者，術(shù)中血栓發(fā)生率高于依諾肝素組，因此，對(duì)于肝素組，因此，對(duì)于PCI前使用磺達(dá)肝癸鈉者，前使用磺達(dá)肝癸鈉者，術(shù)中應(yīng)在此基礎(chǔ)上加用標(biāo)準(zhǔn)劑量普通肝素（術(shù)中應(yīng)在此基礎(chǔ)上加用標(biāo)準(zhǔn)劑

34、量普通肝素（50100IU/Kg彈丸注射）。彈丸注射）。華法林華法林n幾個(gè)小樣本的臨床研究評(píng)估了長(zhǎng)期使用華幾個(gè)小樣本的臨床研究評(píng)估了長(zhǎng)期使用華法林的效果，結(jié)果不一。故法林的效果，結(jié)果不一。故NSTEACS患者患者是否應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用華法林仍不清楚。但對(duì)有是否應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用華法林仍不清楚。但對(duì)有明確使用華法林指征的患者（房顫和人工明確使用華法林指征的患者（房顫和人工機(jī)械瓣），可與阿司匹林和（或）氯吡格機(jī)械瓣），可與阿司匹林和（或）氯吡格雷合用，需嚴(yán)密檢測(cè)，并盡量縮短聯(lián)合時(shí)雷合用，需嚴(yán)密檢測(cè)，并盡量縮短聯(lián)合時(shí)間。合用每日劑量間。合用每日劑量7581mg阿司匹林時(shí)，阿司匹林時(shí)，建議將建議將INR控制在控制在2

35、2.5?？寡“迮c抗凝治療建議抗血小板與抗凝治療建議n因過(guò)敏或胃腸不能耐受阿司匹林者，應(yīng)給因過(guò)敏或胃腸不能耐受阿司匹林者，應(yīng)給予氯吡格雷（負(fù)荷量予氯吡格雷（負(fù)荷量+每日維持量）。每日維持量）。n有消化道出血史者，使用阿司匹林或阿司有消化道出血史者，使用阿司匹林或阿司匹林匹林+氯吡格雷時(shí)，需加用質(zhì)子泵抑制劑等。氯吡格雷時(shí)，需加用質(zhì)子泵抑制劑等。n初始介入治療者，如在介入前初始介入治療者，如在介入前6小時(shí)給予比小時(shí)給予比伐盧定和不少于伐盧定和不少于300mg的氯吡格雷，造影前的氯吡格雷，造影前可不給予可不給予2b/3a拮抗劑。拮抗劑。n對(duì)于未行支架治療者，阿司匹林對(duì)于未行支架治療者，阿司匹林751

36、62mg+氯吡格雷氯吡格雷75mg至少至少1個(gè)月，最好個(gè)月，最好1年。年。n對(duì)于置入金屬裸支架者，阿司匹林對(duì)于置入金屬裸支架者，阿司匹林162-325mg服用至少服用至少1月，然后每日月，然后每日75-162mg是；是；氯吡格雷（每日氯吡格雷（每日75mg是）至少是）至少1個(gè)月，最好個(gè)月，最好1年（除非有高出血風(fēng)險(xiǎn)）。年（除非有高出血風(fēng)險(xiǎn)）。n對(duì)于置入藥物支架者，服用阿司匹林對(duì)于置入藥物支架者，服用阿司匹林162325mg/d3-6個(gè)月，然后每日個(gè)月，然后每日75162mg/d；氯吡格雷氯吡格雷75mg/d至少至少1年。年。n對(duì)于有出血風(fēng)險(xiǎn)者，對(duì)于有出血風(fēng)險(xiǎn)者，PCI術(shù)后給予每日劑量術(shù)后給予每

37、日劑量75162mg阿司匹林；對(duì)于選擇介入治療者，阿司匹林；對(duì)于選擇介入治療者，可選依諾肝素或普通肝素、比伐盧定或磺可選依諾肝素或普通肝素、比伐盧定或磺達(dá)肝癸鈉進(jìn)行抗凝。達(dá)肝癸鈉進(jìn)行抗凝。n對(duì)于選擇保守治療策略并有高風(fēng)險(xiǎn)出血者，對(duì)于選擇保守治療策略并有高風(fēng)險(xiǎn)出血者，優(yōu)先磺達(dá)肝癸鈉。優(yōu)先磺達(dá)肝癸鈉。n大量研究證實(shí)在抗血小板基礎(chǔ)上盡快加用大量研究證實(shí)在抗血小板基礎(chǔ)上盡快加用抗凝治療，可使初期介入治療的高危患者抗凝治療，可使初期介入治療的高?；颊攉@益。獲益。n依諾肝素和普通肝素為依諾肝素和普通肝素為IA推薦，新藥比伐推薦，新藥比伐盧定、磺達(dá)肝癸鈉為盧定、磺達(dá)肝癸鈉為IB推薦。推薦?？谷毖涂剐慕g痛治

38、療抗缺血和抗心絞痛治療nB阻滯劑阻滯劑nACEI/ARBn硝酸酯類硝酸酯類n鈣拮抗劑鈣拮抗劑B阻滯劑阻滯劑n除非禁忌，應(yīng)在除非禁忌，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)給予口服，合并小時(shí)內(nèi)給予口服，合并高血壓、高危、靜息心絞痛者可先使用靜高血壓、高危、靜息心絞痛者可先使用靜脈脈B阻滯劑，后改口服。阻滯劑，后改口服。n對(duì)于對(duì)于NSTEACS恢復(fù)恢復(fù)后后的患者有中度或嚴(yán)重的患者有中度或嚴(yán)重心功不全時(shí)，應(yīng)口服心功不全時(shí)，應(yīng)口服B阻滯劑，并漸加量。阻滯劑，并漸加量。n對(duì)于對(duì)于NSTEACS恢復(fù)后的低?；颊邞?yīng)給予恢復(fù)后的低?；颊邞?yīng)給予B阻滯劑。阻滯劑。n阿片類藥使用后不能止痛者可用阿片類藥使用后不能止痛者可用B阻滯劑。阻滯劑

39、。n心衰的體征心衰的體征n低心排狀態(tài)低心排狀態(tài)n發(fā)生心源性休克的危險(xiǎn)性高發(fā)生心源性休克的危險(xiǎn)性高n其他相對(duì)禁忌癥（其他相對(duì)禁忌癥（PR大于大于0.24秒，二、三秒，二、三度傳導(dǎo)阻滯，急性哮喘或反應(yīng)性氣道疾病）度傳導(dǎo)阻滯，急性哮喘或反應(yīng)性氣道疾病）總之，除了就診時(shí)已有心衰者外，對(duì)總之，除了就診時(shí)已有心衰者外，對(duì)于各型于各型CHD，使用，使用B阻滯劑的結(jié)果良好。阻滯劑的結(jié)果良好。在沒(méi)有禁忌癥時(shí)，應(yīng)將在沒(méi)有禁忌癥時(shí)，應(yīng)將B阻滯劑作為常規(guī)治阻滯劑作為常規(guī)治療療禁忌癥禁忌癥ACEI/ARBn對(duì)于對(duì)于NSTEACS者如無(wú)低血壓（者如無(wú)低血壓（100mmHg或較或較基礎(chǔ)血壓降低基礎(chǔ)血壓降低30mmHg），或

40、已知無(wú)此類藥物的），或已知無(wú)此類藥物的禁忌癥，合并肺充血或禁忌癥，合并肺充血或LVEF40%應(yīng)在應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)給予口服給予口服ACEI；無(wú)肺充血或；無(wú)肺充血或LVEF40%者，者，24小時(shí)內(nèi)口服小時(shí)內(nèi)口服ACEI有益。但不推薦靜脈用藥，會(huì)有益。但不推薦靜脈用藥，會(huì)增加低血壓風(fēng)險(xiǎn)（合并頑固高血壓者例外）。增加低血壓風(fēng)險(xiǎn)（合并頑固高血壓者例外）。n對(duì)于不能耐受對(duì)于不能耐受ACEI并存在臨床或影像學(xué)心衰征象并存在臨床或影像學(xué)心衰征象或或LVEF 40%的患者考慮使用的患者考慮使用ARB，長(zhǎng)期治療。，長(zhǎng)期治療。n對(duì)于對(duì)于NSTEACS恢復(fù)后無(wú)左心功能不全、恢復(fù)后無(wú)左心功能不全、高血壓、高血壓、D

41、M者，如無(wú)禁忌癥，應(yīng)給予者，如無(wú)禁忌癥，應(yīng)給予ACEI治療；對(duì)于已接受治療；對(duì)于已接受ACEI治療，治療，LVEF 40%，存在癥狀性心衰或，存在癥狀性心衰或DM的的NSTEACS者，如無(wú)嚴(yán)重腎功不全（評(píng)估者，如無(wú)嚴(yán)重腎功不全（評(píng)估肌酐清除率肌酐清除率30ml/min）或高鉀血癥）或高鉀血癥（ 5mmol/L ），應(yīng)接受長(zhǎng)期的醛固酮），應(yīng)接受長(zhǎng)期的醛固酮受體阻滯劑治療；對(duì)于已接受受體阻滯劑治療；對(duì)于已接受ACEI治或治或ARB治療，仍有持續(xù)癥狀性心衰，治療，仍有持續(xù)癥狀性心衰，LVEF 40%，可以考慮長(zhǎng)期，可以考慮長(zhǎng)期ACEI+ARB。使用使用ACEI/ARB注意幾個(gè)問(wèn)題注意幾個(gè)問(wèn)題（1）最

42、初）最初6小時(shí)小時(shí)NSTEACS者均予吸氧。者均予吸氧。（2）除阿司匹林外，停用非選擇或）除阿司匹林外，停用非選擇或COX2選擇性的制劑，并在住院期間不應(yīng)再用，選擇性的制劑，并在住院期間不應(yīng)再用，因會(huì)增加死亡、再梗死、高血壓、心衰、因會(huì)增加死亡、再梗死、高血壓、心衰、心臟破裂的發(fā)生。出院者如需用藥治療慢心臟破裂的發(fā)生。出院者如需用藥治療慢性肌骼肌肉疾病，應(yīng)盡量避免使用性肌骼肌肉疾病，應(yīng)盡量避免使用COX2選擇性非甾體消炎藥；如必須使用，應(yīng)短選擇性非甾體消炎藥；如必須使用，應(yīng)短期最小劑量使用。期最小劑量使用。（3）對(duì)于硝酸酯不能控制胸痛的）對(duì)于硝酸酯不能控制胸痛的NSTEACS者，如無(wú)禁忌癥可予

43、靜脈嗎啡。者，如無(wú)禁忌癥可予靜脈嗎啡。但現(xiàn)有的大規(guī)模注冊(cè)登記資料提示，使用但現(xiàn)有的大規(guī)模注冊(cè)登記資料提示，使用嗎啡的患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，使用嗎啡的嗎啡的患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，使用嗎啡的建議從建議從I類降為類降為IIA。（4）磷酸二酯酶抑制劑能明顯延長(zhǎng)硝酸甘）磷酸二酯酶抑制劑能明顯延長(zhǎng)硝酸甘油介導(dǎo)的血管擴(kuò)張，可致嚴(yán)重的低血壓，油介導(dǎo)的血管擴(kuò)張，可致嚴(yán)重的低血壓，心梗甚至死亡。新指南建議心梗甚至死亡。新指南建議NSTEACS者如者如24小時(shí)內(nèi)使用過(guò)西地那非或小時(shí)內(nèi)使用過(guò)西地那非或48小時(shí)內(nèi)使用他小時(shí)內(nèi)使用他達(dá)那非的，不應(yīng)使用硝酸甘油或其他硝酸達(dá)那非的，不應(yīng)使用硝酸甘油或其他硝酸酯。酯。阿片類嗎啡阿片

44、類嗎啡n急性期舌下含服硝酸甘油急性期舌下含服硝酸甘油3次不能控制缺血次不能控制缺血性胸痛的患者，如無(wú)禁忌，可在其他抗心性胸痛的患者，如無(wú)禁忌，可在其他抗心絞痛治療基礎(chǔ)上靜脈應(yīng)用嗎啡。絞痛治療基礎(chǔ)上靜脈應(yīng)用嗎啡。n無(wú)低血壓或不能耐受的患者，可在血壓監(jiān)無(wú)低血壓或不能耐受的患者，可在血壓監(jiān)測(cè)的條件下與靜脈應(yīng)用硝酸酯類藥物合用。測(cè)的條件下與靜脈應(yīng)用硝酸酯類藥物合用?？谷毖涂剐慕g痛治療抗缺血和抗心絞痛治療無(wú)禁忌證、合并高血壓，心動(dòng)過(guò)無(wú)禁忌證、合并高血壓，心動(dòng)過(guò)速者使用速者使用B阻滯劑；心絞痛患者靜滴阻滯劑；心絞痛患者靜滴或口服硝酸鹽類；或口服硝酸鹽類；B阻滯阻滯+硝酸鹽仍有硝酸鹽仍有缺血癥狀，加用鈣拮

45、抗劑；缺血癥狀，加用鈣拮抗劑；B阻滯劑阻滯劑有禁忌或變異型心絞痛用鈣拮抗劑；有禁忌或變異型心絞痛用鈣拮抗劑；硝苯地平或二氫吡啶類鈣拮抗劑不適硝苯地平或二氫吡啶類鈣拮抗劑不適用于用于NSTEACS者，除非合并應(yīng)用者，除非合并應(yīng)用B阻阻滯劑。滯劑。他汀類藥物他汀類藥物n他?。核兴。核蠳STEACS患者（包括血管重建治療患者（包括血管重建治療后的患者），如無(wú)禁忌癥，無(wú)論血脂水平如何，后的患者），如無(wú)禁忌癥，無(wú)論血脂水平如何，均應(yīng)早期即開(kāi)始給予他汀治療。均應(yīng)早期即開(kāi)始給予他汀治療。NSTEACS應(yīng)用他汀以期應(yīng)用他汀以期LDL水平水平100mg/dl(2.6mmol/L)(IB)；10天內(nèi)強(qiáng)化治療

46、，天內(nèi)強(qiáng)化治療，LDL目標(biāo)值目標(biāo)值70 mg/dl(mmol/L)(IIA)五、結(jié)論五、結(jié)論(1)建議有癥狀的患者盡快進(jìn)入醫(yī)療救治系統(tǒng)，建議有癥狀的患者盡快進(jìn)入醫(yī)療救治系統(tǒng)，減少延誤。減少延誤。（2）強(qiáng)調(diào)盡早、連續(xù)地進(jìn)行）強(qiáng)調(diào)盡早、連續(xù)地進(jìn)行ECG、心肌標(biāo)記、心肌標(biāo)記物的監(jiān)測(cè)。物的監(jiān)測(cè)。（3）介紹了對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層的有效評(píng)分）介紹了對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層的有效評(píng)分辦法，并強(qiáng)調(diào)根據(jù)危險(xiǎn)分層確定治療策略。辦法，并強(qiáng)調(diào)根據(jù)危險(xiǎn)分層確定治療策略。（4）對(duì)中高?；颊呓ㄗh進(jìn)行早期有創(chuàng)治療策）對(duì)中高危患者建議進(jìn)行早期有創(chuàng)治療策略。略。（5）實(shí)施）實(shí)施PCI治療的患者，三聯(lián)抗血小板治療的患者，三聯(lián)抗血小板治療（

47、阿司匹林治療（阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷+GP2B/3拮抗劑）拮抗劑）較二聯(lián)治療（阿司匹林較二聯(lián)治療（阿司匹林+氯吡格雷）受益增氯吡格雷）受益增加。鑒于藥物洗脫支架晚期血栓形成的問(wèn)加。鑒于藥物洗脫支架晚期血栓形成的問(wèn)題，提倡題，提倡PCI術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間的二聯(lián)抗血小板術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間的二聯(lián)抗血小板治療。治療。（6）抗缺血治療強(qiáng)調(diào)了）抗缺血治療強(qiáng)調(diào)了ACEI、B阻滯劑的阻滯劑的早期（早期（24h內(nèi)）和長(zhǎng)期使用。內(nèi)）和長(zhǎng)期使用。（7）無(wú)論血脂水平，應(yīng)早期應(yīng)用他汀類。）無(wú)論血脂水平，應(yīng)早期應(yīng)用他汀類。其他其他n臥床休息：癥狀緩解、血?jiǎng)訉W(xué)穩(wěn)定臥床休息：癥狀緩解、血?jiǎng)訉W(xué)穩(wěn)定1224h后后可開(kāi)始活動(dòng)；可開(kāi)始活動(dòng)；n氧療：伴有呼吸困難或低氧血癥者氧療：伴有呼吸困難或低氧血癥者（SaO290%），肺水腫或持續(xù)心肌缺血的患），肺水腫或持續(xù)心肌缺血的患者者n其他：嚴(yán)密監(jiān)護(hù)（如其他：嚴(yán)密監(jiān)護(hù)（如ICU/CCU）；禁食到胸）；禁食到胸痛消失，然后流質(zhì)漸過(guò)渡到普食；可用緩瀉痛消失，然后流質(zhì)漸過(guò)渡到普食；可用緩瀉劑；安撫患者及家屬