上消化道出血的診斷與治療（醫(yī)學(xué)論文）

1、上消化道出血的診斷與治療（醫(yī)學(xué)論 文）關(guān)鍵詞失血量的估計(jì)失血量的估計(jì)對(duì)進(jìn)一步處理極為重要。一般每日岀血量在 1以上，大便色不變，但匿血試驗(yàn)就可以為陽性，01001以 上出現(xiàn)黑糞。以嘔血、便血的數(shù)量作為估計(jì)失血量的資料，往 往不太精確。因?yàn)閲I血與便血常分別混有胃內(nèi)容與糞便，另一 方面部分血液尚貯留在胃腸道內(nèi)，仍未排出體外。因此可以根 據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變，作出判斷。一、一般狀況失血量少，在4001以丁，血容量輕度減少，可由組織液 及脾貯血所補(bǔ)償，循環(huán)血量在lh內(nèi)即得改善，故可無自覺癥 狀。當(dāng)出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀時(shí)，表示急 性失血在4001以上；如果有暈厥、四肢冰涼、尿

2、少、煩躁不 安時(shí)，表示出血量大，失血至少在12001以上；若出血仍然繼 續(xù)，除暈厥外，尚有氣短、無尿，此時(shí)急性失血己達(dá)2 0001 以上。二、脈搏脈搏的改變是失血程度的重要指標(biāo)。急性消化道出血時(shí)血 容量銳減、最初的機(jī)體代償功能是心率加快。小血管反射性痙 攣，使肝、脾、皮膚血竇內(nèi)的儲(chǔ)血進(jìn)入循環(huán)，增加回心血量，調(diào)整體內(nèi)有效循環(huán)量，以保證心、腎、腦等重要器官的供血。一旦由于失血量過大，機(jī)體代償功能不足以維持有效血容量時(shí)， 就可能進(jìn)入休克狀態(tài)。所以，當(dāng)大量山血時(shí)，脈搏快而弱（或 脈細(xì)弱），脈搏每分鐘增至100120次以上，失血估計(jì)為 800160 01;脈搏細(xì)微，甚至捫不清時(shí)，失血己達(dá)16001以上。

3、有些病人出血后，在平臥時(shí)脈搏、血壓都可接近正常，但 讓病人坐或半臥位時(shí)，脈搏會(huì)馬上增快，出現(xiàn)頭暈、冷汗，表 示失血量大。如果經(jīng)改變體位無上述變化，測(cè)中心靜脈壓又正 常，則可以排除有過大出血。三、血壓血壓的變化同脈搏一樣，是估計(jì)失血量的可靠指標(biāo)當(dāng)急性失血8 001以上時(shí)（占總血量的20%），收縮壓可 正?；蛏陨?，脈壓縮小。盡管此時(shí)血壓尚正常，但已進(jìn)入休 克早期，應(yīng)密切觀察血壓的動(dòng)態(tài)改變。急性失血80016001 時(shí)（占總血量的20%40%），收縮壓可降至9. 3310. 67pa （708 0hg），脈壓小。急性失血1600 1以上時(shí)（占總血量 的40%），收縮壓可降至6. 679. 33 p

4、a （070hg）,更嚴(yán)重 的出血，血壓可降至零。有人主張用休克指數(shù)來估計(jì)失血量，休克指數(shù)=脈率/收縮 壓*。正常值為0.8,表示血容量正常，指數(shù)=1，大約失血 80012001 （占總血量20%30%），指數(shù)1,失血120 0 20001 （占總血量30%0%）。有時(shí)，一些有嚴(yán)重消化道出血的病人，胃腸道內(nèi)的血液尚 未排山體外，僅表現(xiàn)為休克，此時(shí)應(yīng)注意排除心源性休克(急 性心肌梗死)、感染性或過敏性休克，以及非消化道的內(nèi)出血 (宮外孕或主動(dòng)脈瘤破裂)。若發(fā)現(xiàn)腸鳴音活躍，肛檢有血便， 則提示為消化道出血。四、血象血紅蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積可以幫助估計(jì)失 血的程度。但在急性失血的初期，由

5、于血濃縮及血液重新分布 等代償機(jī)制，上述數(shù)值可以暫時(shí)無變化。一般需組織液滲入血 管內(nèi)補(bǔ)充血容量，即34h后才會(huì)出現(xiàn)血紅蛋白下降，平均在 出血后32h，血紅蛋白可被稀釋到最大程度。如果病人出血前 無貧血，血紅蛋白在短時(shí)間內(nèi)下降至7g以下，表示出血量 大，在12001以上。大出血后2h，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高，但 通常不超過1x109/l。然而在肝硬化、脾功能亢進(jìn)時(shí)，白細(xì) 胞計(jì)數(shù)可以不增加。五、尿素氮上消化道大出血后數(shù)小時(shí)，血尿素氮增高，12天達(dá)高 峰，34天內(nèi)降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。 尿素氮增高是由于大量血液進(jìn)入小腸，含氮產(chǎn)物被吸收。而血 容量減少導(dǎo)致腎血流量及腎小球?yàn)V過率下降，則不僅

6、尿素氮增 高，肌酐亦可同時(shí)增高。如果肌軒在133 u 1/l (1. g%)以不， 而尿素氮14. 28 1/l (40g%),則提示上消化道出血在10001以上。判斷是否繼續(xù)山血臨床上不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣來判斷出血 是否繼續(xù)。因?yàn)橐淮纬鲅?，血紅蛋白的下降有一定過程，而 出血1000 1，柏油樣便可持續(xù)13天，大便匿血可達(dá)1周， 出血2000 1，柏油樣便可持續(xù)4天，大便匿血達(dá)2周。有下 列表現(xiàn)，應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血。1. 反覆嘔血、黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅以致鮮紅 色血便。2. 胃管抽出物有較多新鮮血。3. 在24 h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏， 一般狀況未見改善

7、；或經(jīng)過迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍 在下降。網(wǎng)織4. 血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降， 細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。.腸鳴音活躍。該指征僅作參考，因腸道內(nèi)有積血時(shí)腸鳴 音亦可活躍。如果病人自覺癥狀好轉(zhuǎn)，能安穩(wěn)入睡而無冷汗及煩躁不 安，脈搏及血壓恢復(fù)正常并穩(wěn)定不再下降，則可以認(rèn)為出血己減少、減慢甚至停止。山血的病因診斷對(duì)消化道大出血的病人，應(yīng)首先治療休克，然后努力查找 出血的部位和病因，以決定進(jìn)一步的治療方針和判斷預(yù)后。上消化道出血的原因很多，大多數(shù)是上消化道本身病變所 致，少數(shù)是全身疾病的局部表現(xiàn)。據(jù)國(guó)內(nèi)資料，最常見的病因 依次是：潰瘍病，肝硬變所致的食管、胃底靜脈曲張破裂和急 性胃粘膜損

8、害，胃癌。其他少見的病因有食管裂孔疝、食管炎、 賁門粘膜撕裂癥、十二指腸球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脫垂、 膽道或憩室出血等。下消化道出血的病因，國(guó)內(nèi)以惡性腫瘤（多數(shù)是大腸 癌）、腸息肉、炎癥性腸病最為多見，其次是痔、肛裂、腸血 管畸形、小腸平滑肌瘤、缺血性腸炎、腸憩室、腸套疊及貝切 特（behet）病等。國(guó)外便血的病因則以癌及憩室為最常見。一、病史及臨床征狀急性消化道出血時(shí)，往往病情重，病人不宜接受詳細(xì)問及 查體，因此應(yīng)抓住關(guān)鍵，突出重點(diǎn)。據(jù)病史及癥狀、體征、多 數(shù)病人可作出初步病因診斷。（一）消化性潰瘍病出血是潰瘍病的常見并發(fā)癥。據(jù)國(guó)內(nèi)、 外報(bào)道，潰瘍病出血約占上消化道出血病例的0%，其中尤以

9、十二指腸球部潰瘍居多。致命性出血多屬十二指腸球部后壁或 胃小彎穿透潰瘍腐蝕粘膜下小動(dòng)脈或靜脈所致。部分病例可有 典型的周期性、節(jié)律性上腹疼痛，山血前數(shù)日疼痛加劇，山血 后疼痛減輕或緩解。這些癥狀，對(duì)潰瘍病的診斷很有幫助。但 有30%潰瘍病合并出血的病例并無上述臨床癥狀。潰瘍病除上腹壓痛外，無其他特異體征，盡管如此，該體 征仍有助于鑒別診斷。（二）食管、胃底靜脈曲張破裂據(jù)北京地區(qū)191例成人上 消化道出血病例統(tǒng)計(jì)，食管、胃底靜脈曲張破裂出血占2%。絕大部分病例是由于肝硬化、門脈高壓所致。臨床上往往出血 量大，嘔出鮮血伴血塊，病情兇險(xiǎn)，病死率高。如若體檢發(fā)現(xiàn) 有黃疽、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈怒

10、張、腹水等體征， 診斷肝硬化不難。但確定出血原因并非容易。一方面大出血后， 原先腫大的脾臟可以縮小，甚至捫不到，造成診斷困難；另一 方面肝硬化并發(fā)出血并不完全是由于食管、胃底靜脈曲張破裂， 有1/3病例合并潰瘍病或糜爛性胃炎出血。肝硬化合并潰瘍病 的發(fā)生率頗高?？赡芤蚋喂δ軠p退或門腔分流，使正常存在于 門靜脈血液內(nèi)的胃促分泌物不能滅活，導(dǎo)致胃分泌過多的結(jié)果。 而肝硬化合并急性糜爛性胃炎，則可能與慢性門靜脈淤血造成 缺氧有關(guān)。因此，當(dāng)臨床不能肯定出血病因時(shí)，應(yīng)盡快作胃鏡 檢查，以便及時(shí)作出判斷。（三）急性胃粘膜損害急性胃粘膜損害包括急性應(yīng)激性潰 瘍病和急性糜爛性胃炎兩種疾病。而兩者主要區(qū)別在于病

11、理學(xué)， 前者病變可穿透粘膜層，以致胃壁穿孔；后者病變表淺，不穿透粘膜肌層。以前的上消化道出血病例中，診斷急性胃粘膜損 害僅有。自從開展纖維胃鏡檢查，使急性胃粘膜損害的發(fā)現(xiàn) 占上消化道山血病例的1 %30%。1. 急性應(yīng)激性潰瘍這是指在成激狀態(tài)下，胃和十二指腸 以及偶爾在食管下端發(fā)生的急性潰瘍。應(yīng)激因素常見有燒傷、外傷或大手術(shù)、休克、敗血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及心、肺、 肝、腎功能衰竭等嚴(yán)重疾患。嚴(yán)重?zé)齻碌膽?yīng)激性潰瘍稱柯 林（urling）潰瘍；顱腦外傷、腦腫瘤及顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù) 所引起的潰瘍稱庫(kù)興（ushing）潰瘍。據(jù)認(rèn)為嚴(yán)重而持久的 應(yīng)激會(huì)引起交感神經(jīng)強(qiáng)烈興奮，血中兒茶酚胺水平增高，導(dǎo)

12、致 胃、十二指腸粘膜缺血。在許多嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)的疾病中，尤其 是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷時(shí)，可觀察到胃酸和胃蛋白酶分泌增高 （可能是通過丘腦不部-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)興奮或因顱內(nèi)壓 增高直接刺激迷走神經(jīng)核所致）從而使胃粘膜自身消化。至于 應(yīng)激反應(yīng)時(shí)出現(xiàn)的胃粘膜屏障受損和胃酸的h +回滲，亦在應(yīng) 激性潰瘍的發(fā)病中起一定作用?？梢姡瑧?yīng)激性潰瘍的發(fā)生機(jī)制 是復(fù)雜的。歸結(jié)起來是由于應(yīng)激反應(yīng)造成神經(jīng)-內(nèi)分泌失調(diào)，造成胃、十二指腸粘膜局部微循環(huán)障礙，胃酸、胃蛋白酶、粘 液分泌紊亂，結(jié)果形成粘膜糜爛和潰瘍。潰瘍面常較淺，多發(fā), 邊緣不規(guī)則，基底干凈。臨床主要表現(xiàn)是難以控制的出血，多 數(shù)發(fā)生在疾病的第21天。因病人己有

13、嚴(yán)重的原發(fā)疾病，故 預(yù)后多不良。2. 急性糜爛性胃炎應(yīng)激反應(yīng)、酗酒或服用某些藥物（如 阿司匹林、消炎痛、利血平、腎上腺皮質(zhì)激素等）可引起糜爛 性胃炎。病灶表淺，呈多發(fā)點(diǎn)、片狀糜爛和滲血。（四）胃癌多數(shù)情況下伴有慢性、少量出血，但當(dāng)癌組織 糜爛或潰瘍侵蝕血管時(shí)可引起大山血。病人一般在4歲以上， 出血前常有食欲不振及消痩，貧血與出血的程度不相稱，出血 后上腹疼痛不減輕，有時(shí)反而加劇。如果上腹觸及包塊、左鎖 骨上窩及直腸周圍淋巴結(jié)腫大，則胃癌己屬晚期。（五）食管裂孔疝多屬食管裂孔滑動(dòng)疝，病變部位胃經(jīng)橫 膈上的食管裂孔進(jìn)入胸腔。由于食管下段、賁門部抗返流的保 護(hù)機(jī)制喪失，易并發(fā)食管粘膜水腫、充血、糜爛

14、甚至形成潰瘍。 食管炎以及疝囊的胃出現(xiàn)炎癥可出血。以慢性滲血多見，有時(shí) 大量出血。食管裂孔疝好發(fā)于0歲以上的人?？赡苡捎谀挲g大， 食管裂孔周圍支持組織松弛有關(guān)?；颊咂綍r(shí)常有胸骨后或劍突 不燒灼痛癥狀，向左肩、頸、前胸放射，伴反酸、噯氣。在飽 食后、負(fù)重、彎腰或平臥時(shí)易發(fā)作，站立走動(dòng)后緩解。有以上 表現(xiàn)的上消化道出血病人，應(yīng)高度懷疑為本癥，并作相應(yīng)的檢 查，及時(shí)確診。（六）食管-賁門粘膜撕裂癥本癥是引起上消化道出血的 重要病因，約占8%。酗酒是重要的誘因。有食管裂孔疝的患 者更易并發(fā)本癥。多數(shù)發(fā)生在劇烈干嘔或嘔吐后，造成賁門或 食管下端粘膜下層的縱行性裂傷，有時(shí)可深達(dá)肌層。常為單發(fā)， 亦可多發(fā)，

15、裂傷長(zhǎng)度一般0.32。出血量有時(shí)較大甚至發(fā)生 休克。（七）膽道出血肝化膿性感染、肝外傷、膽管結(jié)石、癌及 出血性膽囊炎等可引起膽道出血。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)是出血前宥右 上腹絞痛，若同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、黃疽，則常可明確為膽道出血。 出血后血凝塊可阻塞膽道，使出血暫停。待膽汁自溶作用，逐 漸增加膽道內(nèi)壓，遂把血凝塊排岀膽道，結(jié)果再度山血。因此， 膽道出血有間歇發(fā)作傾向。此時(shí)有可能觸及因積血而腫大的膽 囊，積血排出后，疼痛緩解，腫大的膽囊包塊亦隨之消失。（八）大腸癌直腸或左半結(jié)腸癌多伴有血便或膿血便、里 急后重及大便習(xí)慣的改變。后期可出現(xiàn)腸梗阻。右半結(jié)腸癌大 便可呈醬紅色甚至黑色。有時(shí)病人突出表現(xiàn)為貧血。病變部位

16、 往往有壓痛，有時(shí)可捫及包塊。（九）腸息肉腸息肉便血多數(shù)為間歇性，量少，個(gè)別有大 出血。有時(shí)息肉自行脫落后，蒂部血管出血可致休克。由于腸 息肉多分布在左半結(jié)腸及直腸，因此排出的血色鮮紅或暗紅。（十）炎癥性腸病此類疾患在下消化道出血病例中占相當(dāng) 比重，僅次于大腸癌及腸息肉。其中，非特異性潰瘍性結(jié)腸炎 最常見，臨床癥狀特點(diǎn)除便血外，往往伴腹瀉腹痛。發(fā)生急性 大量便血者大約占3%。（十一）腸血管畸形過去認(rèn)為腸道血管畸形十分少見，近 年來隨著纖維內(nèi)鏡、選擇性血管造影及核素掃描的臨床皮用，腸道血管畸形病例的檢出日漸增多，腸道血管畸形是造成慢性 或急性消化道出血的一種不可忽視的原因。按re將血管畸形 分為

17、血管擴(kuò)張（telang ietasis）、血管發(fā)育不良（a.ng idsplasi a）及遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥sle r-eber-re ndersndre）等三型。這些病例往往是經(jīng)過常用檢查手段，而仍然原因未明的消化道出血患者。二、化驗(yàn)檢查急性消化道出血時(shí)，重點(diǎn)化驗(yàn)應(yīng)包括血常規(guī)、血型、出凝 血時(shí)間、大便或嘔吐物的匿血試驗(yàn)（有條可作放射性核素或免 疫學(xué)匿血測(cè)定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有條應(yīng)測(cè)血 細(xì)胞壓積。三、特殊檢查方法（一）內(nèi)鏡檢查在急性上消化道出血時(shí)，纖維胃鏡檢查安 全可靠，是當(dāng)前首選的診斷方法，其診斷價(jià)值比x線鋇劑檢查 為高，陽性率一般達(dá)80%90 %以上。對(duì)一些x線鋇劑檢

18、查不 易發(fā)現(xiàn)的賁門粘膜撕裂癥、糜爛性胃炎、淺潰瘍，內(nèi)鏡可迅速 作出診斷。x線檢查所發(fā)現(xiàn)的病灶（尤其存在兩個(gè)病灶時(shí)）， 難以辨別該病灶是否為出血原因。而胃鏡直接觀察，即能確定， 并可根據(jù)病灶情況作相應(yīng)的止血治療。做纖維胃鏡檢查注意事 項(xiàng)有以下幾點(diǎn)。1. 胃鏡檢查的最好時(shí)機(jī)是在出血后2448h內(nèi)進(jìn)行。如 若延誤時(shí)間，一些淺表性粘腹損害部分或全部修復(fù)，從而使診 斷的陽性率大大下降。國(guó)內(nèi)報(bào)道一組904例上消化道出血、 24h內(nèi)做胃鏡找到出血灶者占77%, 48h則降至7. 6%, 72h降 至38.2%。因此，必須不失時(shí)機(jī)地抓緊檢查。2. 處于失血性休克的病人，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡

19、較為安全。3. 事先一般不必洗胃準(zhǔn)備，但若山血過多，估計(jì)血塊會(huì) 影響觀察時(shí)，可用冰水洗胃后進(jìn)行檢查。（一）下消化道出血時(shí)首先用硬式乙狀結(jié)腸鏡檢查，直腸 炎、直腸癌以及肛周病變引起的出血經(jīng)檢查能迅速得以明確。 大量便血時(shí)作緊急纖維結(jié)腸鏡檢查往往不易成功，因?yàn)榇罅垦?液及血凝塊難以清除掉，影響操作及觀察。如果出血不多或慢 性出血，則可以經(jīng)腸道準(zhǔn)備后做纖維結(jié)腸鏡檢查。（二）選擇性動(dòng)脈造影當(dāng)消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡和x線檢查未 能發(fā)現(xiàn)病變時(shí)，應(yīng)做選擇性動(dòng)脈造影。該項(xiàng)檢查對(duì)腸血管畸形、 小腸平滑肌瘤等有很高的診斷價(jià)值，而且，尚可通過導(dǎo)管滴注 血管收縮劑或注入人工栓子止血。據(jù)國(guó)外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果，若造 影劑外滲，能顯

20、示出血部位，則出血速度至少在0.1. 01/in （7 01001/d）。故最適宜于活動(dòng)性出血時(shí)做檢查，陽性率 可達(dá)0%77%。一般選擇腸系膜上動(dòng)脈及腹腔動(dòng)脈造影已足夠 顯示所要的范圍。禁忌證是碘過敏或腎功能衰竭等。一些有嚴(yán) 重的動(dòng)脈硬化的病人，插管亦十分困難，不易成功。（三）x線鋇劑造影盡管內(nèi)鏡檢查的診斷價(jià)值比x線鋇劑 造影優(yōu)越，但并不能取而代之。因?yàn)橐恍┠c道的解剖部位不能 被一般的內(nèi)鏡窺見，而且由于某些內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，有時(shí)會(huì) 遺漏病變，這些都可通過x線鋇劑檢查得以補(bǔ)救。但在活動(dòng)性 出血后不宜過早進(jìn)行鋇劑造影，否則會(huì)因按壓腹部而引起再出 血或加重出血。一般主張?jiān)诔鲅Ｖ埂⒉∏榉€(wěn)定3天后謹(jǐn)慎

21、操作。對(duì)某些診斷困難病例，可以用il ler-abbt管達(dá)小腸，分 段抽吸腸液，在帶血腸液部位注入鋇劑檢查。此法有時(shí)可以提 高診斷陽性率。注意殘留鋇劑可干擾選擇性動(dòng)脈造影及內(nèi)鏡的 檢查。（四）放射性核素掃描經(jīng)內(nèi)鏡及x線檢查陰性的病例，可 做放射性核素掃描。其方法是采用核素（例如99锝）標(biāo)記病 人的紅細(xì)胞后，再?gòu)撵o脈注入病人體內(nèi)，當(dāng)有活動(dòng)性出血，而 出血速度能達(dá)到0. 11/in，核素便可以顯示出血部位。注射一 次99锝標(biāo)記的紅細(xì)胞，可以監(jiān)視病人消化道出血達(dá)24h。經(jīng)驗(yàn) 證明，若該項(xiàng)檢查陰性，則選擇性動(dòng)脈造影檢查亦往往陰性。治療、迅速補(bǔ)充血容量大出血后，病人血容量不足，可處于休克狀態(tài)，此時(shí)應(yīng)首

22、先補(bǔ)充血容量。在著手準(zhǔn)備輸血時(shí)，立即靜脈輸入%10%葡 萄糖液。強(qiáng)調(diào)不要一開始單獨(dú)輸血而不輸液，因?yàn)椴∪思毙允?血后血液濃縮，血較粘稠，此時(shí)輸血并不能更有效地改善微循 環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài)。因此主張先輸液，或者緊急時(shí)輸液、輸 血同時(shí)進(jìn)行。當(dāng)收縮壓在6.67pa （ohg）以下時(shí)，輸液、輸血 速度要適當(dāng)加快，甚至需加壓輸血，以盡快把收縮壓升高至 10.6712pa （809 ohg）水平，血壓能穩(wěn)住則減慢輸液速度。 輸入庫(kù)存血較多時(shí)，每6001血應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣10 1。對(duì)肝硬化或急性胃粘膜損害的患者，盡可能采用新鮮血。對(duì)于 有心、肺、腎疾患及老年患者，要防止因輸液、輸血量過多、過快引起的急性

23、肺水腫。因此，必須密切觀察病人的一般狀況 及生命體征變化，尤其要注意頸靜脈的充盈情況。最好通過測(cè) 定中心靜脈壓來監(jiān)測(cè)輸入量。血容量已補(bǔ)足的指征有下列幾點(diǎn): 四肢末端由濕冷，青紫轉(zhuǎn)為溫暖，紅潤(rùn)；脈搏由快、弱轉(zhuǎn)為正 常、有力；收縮壓接近正常，脈壓差4pa (30 hg)；肛溫與 皮溫差從3°c轉(zhuǎn)為30 1/h;中心靜脈壓恢復(fù)正常(13 h2)。、止血應(yīng)針對(duì)不同的病因，采取相放的止血措施。(一)非食管靜脈曲張出血的治療1. 組胺h2受體拮抗劑和抗酸劑胃酸在上消化道出血發(fā)病 中起重要作用，因此抑制胃酸分泌及中和胃酸可達(dá)到止血的效 果。消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、食管裂孔疝、食管炎等引 起的出

24、血，用該法止血效果較好。組胺h2受體拮抗劑有甲氰 咪胍(ietidine)及雷尼替丁(ranitid ine)等，已在臨床 廣泛應(yīng)用。甲氰咪胍口服后小腸吸收快，12h血濃度達(dá)高峰， 抑酸分泌6h。一般用口服，禁食者用靜脈制劑，每次400g，每46h次。雷尼替丁抑酸作用比甲氰咪胍強(qiáng)6倍。每次口 服10g，早晚各一次。靜脈滴入每次0g，每8h次。抑酸作 用最強(qiáng)的新藥是質(zhì)子泵阻滯劑洛賽克(lse)，口服20g，每 日一次。2. 灌注去甲腎上腺素去甲腎上腺素可以刺激a 腎上腺 素能受體，使血管收縮而止血。胃出血時(shí)可用去甲腎上腺素8g，加入冷生理鹽水1002001，經(jīng)胃管灌注或口服，每0.lh 灌注一次

25、，必要時(shí)可重復(fù)34次。應(yīng)激性潰瘍或出血性胃炎 避免使用。下消化道山血時(shí)，亦可用該液反覆灌腸34次止 血。3. 內(nèi)鏡下止血法(1) 內(nèi)鏡下直接對(duì)出血灶噴灑止血藥物：如孟氏液(ns ell)或去甲腎上腺素，一般可收到立即止血的效果。孟氏液 是一種堿式硫酸鐵，具有強(qiáng)烈收斂作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，其作 用機(jī)理是通過促進(jìn)血小板及纖維蛋白的血栓形成，并使紅細(xì)胞 聚集、血液加速凝固而止血。常用濃度%10%，每次01001。 原液可使平滑肌劇烈痙攣，曾有使纖維胃鏡因肌肉攣縮過緊不 能拔出的報(bào)道，故不宜使用。孟氏液止血有效率8%9 0%，去 甲腎上腺素可用8g加入等滲鹽水201使用，止血有效率80%o(2 )高頻電

26、凝止血：電凝止血必須確定出血的血管方能 進(jìn)行，決不能盲目操作。因此，要求病灶周圍干凈。如若胃出 血，電凝止血前先用冰水洗胃。對(duì)出血兇猛的食管靜脈曲張出 血，電凝并不適宜。操作方法是用凝固電流在山血灶周圍電凝， 使粘膜下層或肌層的血管凝縮，最后電凝出血血管。單極電凝 比雙極電凝效果好，首次止血率為88%,第2次成用止血率為 94%。(3)激光止血：近年可供作止血的激光有氬激光(a rgnlaser)及石榴石激光(nd. ag)兩種。止血原理是由于光 凝作用，使照射局部組織蛋白質(zhì)凝固，小血管內(nèi)血栓形成。止血成功率在80%90%,對(duì)治療食管靜脈曲張出血的療效意見 尚有爭(zhēng)議。激光治療出血的合并癥不多，

27、有報(bào)道個(gè)別發(fā)生穿孔、 氣腹以及照射后形成潰瘍，導(dǎo)致遲發(fā)性大山血等。(4)局部注射血管收縮藥或硬化劑：經(jīng)內(nèi)鏡用稀濃度即 1/10000腎上腺素作出血灶周圍粘膜下注射，使局部血管收縮, 周圍組織腫脹壓迫血管，起暫時(shí)止血作用。繼之局部注射硬化 劑如1%十四烴基硫酸鈉，使血管閉塞。有人用純酒精作局部 注射止血。該法可用于不能耐受手術(shù)的患者或年老體弱者。()放置縫合夾子：內(nèi)鏡直視下放置縫合夾子，把出血的 血管縫夾止血，傷口愈合后金屬夾子會(huì)自行脫落，隨糞便排出 體外。該法安全、簡(jiǎn)便、有效，可用于消化性潰瘍或應(yīng)激性潰 瘍出血，特別對(duì)小動(dòng)脈出血效果更滿意。國(guó)外報(bào)道用型水夾止 血有效率70%以上。(6)動(dòng)脈內(nèi)灌

28、注血管收縮藥或人工栓子：經(jīng)選擇性血管 造影導(dǎo)管，向動(dòng)脈內(nèi)灌注垂體加壓素，0. 1o.2u/in連續(xù)20 in,仍出血不止時(shí)，濃度加大至0. 4u/in。止血后82 4h減 量。注入人工栓子一般用明膠海綿，使山血的血管被堵塞而止 血。(二)食管靜脈曲張出血的治療1.氣囊填塞一般用三腔二囊管或四腔二囊管填塞胃底及 食管中、下段止血。其中四腔二囊管專有一管腔用于吸取食管 囊以上的分泌物，以減少吸入性肺炎的發(fā)生。食管囊和胃囊注氣后的壓力要求在4.67.33pa （340hg），使之足以克服 門脈壓。初壓可維持1224h，以后每46h放氣一次，視出 血活動(dòng)程度，每次放氣30 in，然后再注氣，以防止粘膜

29、受 壓過久發(fā)生缺血性壞死。另外要注意每12小時(shí)用水沖洗胃 腔管，以免血凝塊堵塞孔洞，影響胃腔管的使用。止血24h后， 放氣觀察12天才拔管。拔管前先喝些花生油，以便減少氣 囊與食管壁的摩擦。氣囊填塞常見并發(fā)癥有以下幾項(xiàng)：氣囊 向上移位，堵塞咽喉引起窒息死亡。當(dāng)病人有煩躁不安，或氣 囊放置位置不當(dāng)，食管囊注氣多于胃囊或胃囊注氣過多破裂時(shí) 尤易發(fā)生。為防止意外，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，床頭置一把剪刀，隨時(shí) 在出現(xiàn)緊急情況時(shí)剪斷皮管放氣。吸入性肺炎。食管粘膜 受壓過久發(fā)生壞死，食管穿孔。氣囊填塞對(duì)中、小量食管靜脈曲張出血效果較佳，對(duì)大出 血可作為臨時(shí)應(yīng)急措施。止血有效率在40%90%不等。2.垂體加壓素該藥使內(nèi)臟小血管收縮，從而降低門靜脈 壓力以達(dá)到止血的目的。對(duì)中、小量出血有效，大出血時(shí)需配 合氣囊填塞。近年采用周圍靜脈持續(xù)性低流量滴注法，劑量 0. 20. 3u/in,止血后減為0 . 10. 2u/i n維持812h后停 藥。副作用有腹痛、腹瀉、誘發(fā)心絞痛、血壓增高等，故高血 壓、冠心病患者使用時(shí)要慎重。當(dāng)有腹痛出現(xiàn)時(shí)可減慢速度。3. 內(nèi)鏡硬化治療近年不少報(bào)道用硬化治療食管靜脈曲張 出血，止血率在86 %9%。有主張?jiān)诩毙猿鲅獣r(shí)做，但多數(shù)意 見主張先用其他止血措施，待止血12h或1天后進(jìn)行。硬化 劑有1%十四烴基硫酸鈉、魚肝油酸鈉及%油酸乙醇胺等多種。每周注