ICU患者非計劃性拔管危險因素及防范研究

1、    icu患者非計劃性拔管危險因素及防范研究    魏曉雯【摘要】非計劃性拔管在重癥監(jiān)護病房（icu）中較為常見，會致使患者出現(xiàn)氣道損傷，且能影響循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等，嚴(yán)重者甚至危及生命。導(dǎo)致icu患者非計劃性拔管的危險因素較多，需采取積極措施進(jìn)行防范。文章對臨床上針對icu非計劃性拔管危險因素及防范措施的研究進(jìn)行綜述。非計劃性拔管（unplamned endotracheal extuba-tion，uex）是考核icu氣管插管患者護理質(zhì)量的一個重要指標(biāo)。1998年chevron和betbese等把uex解釋為拔管時機尚未成熟時，患者自

2、行拔除氣管插管以及在對患者實施護理和各種操作時意外拔管。該定義一直沿用至今，并被大量文獻(xiàn)引用。而且再插管增加了機械通氣時間，使得醫(yī)院獲得性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生概率增加，造成醫(yī)療資源的浪費。本文對icu患者非計劃性拔管的危險因素及防范措施進(jìn)行綜述。一、危險因素1.導(dǎo)管方面（1）作為一種植入物。不同理化特性的導(dǎo)管材質(zhì)對患者造成的不適感程度不同，包括導(dǎo)管的粗細(xì)、軟硬度、導(dǎo)熱性、對組織的化學(xué)刺激性等。（2）導(dǎo)管置入和固定方法。置入手法粗暴可以造成局部的損傷從而導(dǎo)致患者不能耐受。固定方法上的差別亦可造成舒適度差別。如尿管水囊的體積，氣管插管氣囊壓力過大會加重患者的不適感，并增加囊破裂的幾率，壓力過小則固定

3、的可靠性差，縫合固定的縫線老化時間及自然脫落時間也是在置管時應(yīng)該考慮到的，過淺縫合的縫線會過早脫落。縫線針眼處感染使皮膚破壞和修復(fù)導(dǎo)致縫線脫落，日常消毒時用碘酒等對縫線腐蝕性強的消毒液會加速縫線的老化，固定方法也會不同程度影響患者的活動并增加患者的不適感。此外，導(dǎo)管的標(biāo)記亦有可能成為uex醫(yī)源性發(fā)生的潛在因素，由于導(dǎo)管置入時間標(biāo)記和導(dǎo)管類別標(biāo)記不明確也可導(dǎo)致醫(yī)源性意外拔管事件的發(fā)生。2.患者方面（1）意識狀態(tài)。因外傷或手術(shù)創(chuàng)傷、腫瘤、內(nèi)環(huán)境紊亂甚至心肺復(fù)蘇后腦組織缺fm缺氧損傷以及icu環(huán)境應(yīng)激均可引起患者出現(xiàn)不同程度的精神或意識障礙，如躁狂、胡言亂語、攻擊行為和癡呆等，不能配合治療與護理，極

4、易發(fā)生拔管事件。（2）患者舒適度的改變。外傷、手術(shù)創(chuàng)傷所致疼痛，留置管路的增加，必然會限制患者的活動度，例如經(jīng)口氣管插管或留置胃管、尿管等，增加患者的不舒適程度，迫使患者長時間采取被動體位，不同程度地增加了患者的痛苦。（3）神經(jīng)支配因素。夜間植物神經(jīng)不穩(wěn)定，高齡患者循環(huán)功能差，呼吸頻率在藥物作用下降低，大腦缺血、缺氧，在醒睡交替期出現(xiàn)恍惚狀態(tài)，對異物刺激敏感性增強，產(chǎn)生一過性的認(rèn)識混亂，有些患者由此原因自行拔管，此類患者往往不是故意拔管，但對自己的拔管行為說不清楚。（三）醫(yī)護人員方面臨床工作經(jīng)驗不足，對拔管高危人群評估不足，缺乏足夠的警惕性，工作流程不夠熟悉，缺乏對患者非計劃性拔管的警惕性，所

5、以在對患者的口腔清理、整理導(dǎo)線或者翻身以及搬運患者的時候未能妥善的安置導(dǎo)管，使得導(dǎo)管受到過度的牽拉而發(fā)生意外脫管。意外拔管常常發(fā)生在護士的知識、經(jīng)驗不足，巡視不及時，主要因值班護士執(zhí)行治療等方面的醫(yī)囑，或忽視了睡眠狀態(tài)的患者所存在的意外拔管的危險，因而主動巡視不夠。由于護士沒有及時意識到發(fā)生意外的可能性，因而未采取預(yù)防措施。二、防范措施1.積極溝通做好心理護理icu護士多把工作重點放在患者病情監(jiān)測及各種治療操作上，沒能意識到患者的各種感知。外科手術(shù)患者可改進(jìn)術(shù)前溝通流程，介紹icu環(huán)境，提高患者對icu的認(rèn)知度和術(shù)后配合度，減少非計劃性拔管的幾率。管床護士應(yīng)積極對麻醉蘇醒患者進(jìn)行心理護理，耐心

6、介紹手術(shù)情況，各種管路的重要性以及所處環(huán)境正確的認(rèn)知。有研究表明，使用愛心呼喚器、寫字板、音樂療法和圖文示意卡等綜合干預(yù)捎施，可以顯著降低重癥監(jiān)護病人的非計劃性拔管的幾率。對于患者的心理，睡眠狀況等加入常規(guī)交接班流程中，利于每班護士采取針對性的解釋與護理。護理人員如果不加強溝通，耐心護理，加之身體不適，患者則表現(xiàn)出急躁、抵觸的情緒，甚至用吐管、拔管等動作來引起護理人員的注意。因此，護理人員要多鼓勵患者，爭取患者的配合。2.有效銷靜，個性化約束對術(shù)后留置各種管路不適及躁動的患者，遵醫(yī)囑進(jìn)行適當(dāng)有效的鎮(zhèn)靜可以減輕患者的疼痛感，安全舒適地度過不耐受期。有學(xué)者指出，未合理使用鎮(zhèn)靜劑是發(fā)生u正的關(guān)鍵因素

7、。使用鎮(zhèn)靜劑病人將鎮(zhèn)靜評分控制在3級4級，既保證病人有良好的同步呼吸與機械通氣相適應(yīng)，又避免過度鎮(zhèn)靜。護理人員可每天進(jìn)行喚醒試驗，調(diào)整鎮(zhèn)靜劑的劑量，以達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜效果?，F(xiàn)提倡進(jìn)行個性化約束，并在約束過程中動態(tài)評估患者病情、約束指征、約束效果，及時調(diào)整約束方案，可減少約束的不良影響。3.合理利用人力資源對護理人員進(jìn)行合理的分配，高年資與低年資護士搭配安排，重視高危患者的護理?？剖夜ぷ鞣泵r，應(yīng)適當(dāng)增加人力，減輕護士工作負(fù)擔(dān)，多巡視，特別對于交接班前后1小時應(yīng)重視，確保各種管路的在位，通暢。加強對年輕護士的培訓(xùn)，吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，增強護理責(zé)任心。4.規(guī)范操作icu病人管道比較多，交接班時應(yīng)注意觀察，確保管路有一定的活動孤度，在翻身、搬運病人過程中，應(yīng)避免牽拉，護理操作不當(dāng)引起的管道脫落。加強責(zé)任教育，嚴(yán)格落實交接班和病房巡視制度，設(shè)計制作管道安全標(biāo)識。非計劃性拔管的發(fā)生率也是衡量icu護理質(zhì)雖的重要指標(biāo)之一。管理人員也要加強質(zhì)量安全管理，強化科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，定期對醫(yī)護進(jìn)行培訓(xùn)和考核;分析事故案例，加強醫(yī)護人員對質(zhì)量安全的重視，增強護理人員的責(zé)任心，從根源杜絕非計劃拔管的發(fā)生。在日常臨床工作中，正確評估各管道，妥善固定各管道，及時檢查各管道環(huán)節(jié)都應(yīng)引起關(guān)注。三、結(jié)束語