不穩(wěn)定骨盆骨折的內(nèi)固定治療

1、不穩(wěn)定骨盆骨折的內(nèi)固定治療創(chuàng)傷性骨盆環(huán)損傷是一種高能量的損傷 , 其中交通傷、高處 墜落傷是其主要原因 ,且常合并失血性休克及其他臟器損傷 , 有 較高的死亡率及致殘率。傳統(tǒng)的治療方法包括 : 手法復(fù)位石膏固 定、牽引、骨盆懸吊等保守治療 , 但常因骨折復(fù)位不良造成骨盆 畸形、肢體短縮疼痛 , 以及肢體廢用性萎縮等并發(fā)癥 ,產(chǎn)生較高的 致殘率。我院 2006年 12月至 2010年 1月手術(shù)內(nèi)固定治療 19例 不穩(wěn)定型骨盆骨折 , 取得了良好效果。現(xiàn)報告如下 :1 資料與方法1. 1 臨床資料本組19例,男14例,女5例。年齡 34-59 歲,平均 45歲。致 傷原因:車撞傷 10例,高處墜落

2、傷 5 例,重物砸傷 3例,塌方傷 1 例。均存在不同類型的合并傷 ,其中髖臼骨折 3例, 股骨骨折 2例, 脛腓骨骨折 1例,跟骨骨折 1例,尿道損傷 1例, 尺橈骨骨折 2例, 腹部內(nèi)臟損傷 1 例。骨折分型 :根據(jù) Tile1 骨盆骨折分類方法 , B型（旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，垂直穩(wěn)定）9例，其中B1型1例,B2型3例,B3 型5例，C型（旋轉(zhuǎn)及垂直不穩(wěn)定）10例,其中C1型4例，C2型4 例 , C3 型 2 例。本組病例術(shù)前常規(guī)拍攝骨盆前后位、骨盆入口、 出口位X線片,行骨盆CT掃描及三維重建，傷后5-23d手術(shù),平 均 12d。1. 2 手術(shù)方法在氣管插管全麻或連續(xù)硬膜外麻下 , 經(jīng)患側(cè)髂嵴

3、弧形切口入 路 4 例 , 用弧形重建鋼板或 1/3 管形鋼板固定 ; 經(jīng)髂腹股溝入路 4 例,用弧形重建鋼板固定 ;經(jīng)恥骨聯(lián)合弧形入路 5 例,用弧形重建 鋼板或普通鋼板固定 ;經(jīng)骨盆后側(cè)入路 2例用骶髂螺釘固定 , 2 例用重建鋼板固定 ;經(jīng)恥骨聯(lián)合弧形切口結(jié)合骨盆后側(cè)入路 2 例, 用弧形重建鋼板及骶髂螺釘固定。手術(shù)時間 2-5 小時, 輸血 400-1200ml 。術(shù)后處理 :手術(shù)后放置膠管負壓引流 , 48-72h 后拔 出。常規(guī)應(yīng)用抗生素5-7d。傷口均I期愈合，術(shù)后3-5天坐起 功能鍛煉 , 4 周后扶拐下地行走 , 6-8 周后棄拐行走。2結(jié)果19例全得到隨訪，時間5個月2年，

4、平均1年2個月。術(shù)后 無切口感染、神經(jīng)損傷、脂肪栓塞、下肢靜脈血栓形成、骨不愈 合等并發(fā)癥。按照 Majeed2 的療效評定標準 :優(yōu)13例,良4例, 可2例,優(yōu)良率為 89.5%。對下肢短縮的測量采 Matta 測量法,在 正位骨盆平片上測量從垂直于骶骨長軸線的橫線到兩側(cè)股骨頭 上緣高度的差距。本組 11 例術(shù)前下肢短縮者 , 術(shù)后測量短縮 0-8mm,平均為 0.5mm。3 討論骨盆骨折多為高能量嚴重創(chuàng)傷 , 臨床上常見 , 合并臟器損傷 及休克發(fā)生率高。 以往大多采用非手術(shù)治療 , 但其由于復(fù)位不良 , 致骨折畸形愈合 , 骨盆環(huán)扭曲變形 , 從而影響骨盆生理負荷的傳 遞并使后遺癥的發(fā)生

5、率明顯增高 3 。近年來 , 許多學(xué)者對骨盆 的解剖、生物力學(xué)、分類和手術(shù)方法進行了深入的研究。認為骨 盆骨折內(nèi)固定最大限度地復(fù)位固定骨折 , 恢復(fù)骨盆的解剖形態(tài)和 近似正常的骨盆力學(xué)性能 , 對提高療效和改善后期功能起到積極 作用 ,克服了保守治療及外固定治療復(fù)位不良、力學(xué)強度不足、 長期臥床和遠期并發(fā)癥高的缺點。骨盆環(huán)內(nèi)固定指征為 : 旋轉(zhuǎn)及垂直不穩(wěn)定骨折 ; 骨盆環(huán)骨折 合并髖臼骨折 ;恥骨聯(lián)合分離 > 2.5cm; 骨盆環(huán)骨折合并下肢短 縮 > 1.5cm; 骨盆嚴重內(nèi)旋畸形致下肢外旋功能喪失或骨盆外旋 畸形致下肢內(nèi)旋功能喪失。骨盆骨折分型是指導(dǎo)治療的主要依 據(jù)。一般認為A

6、型、移位1.5cm、下肢內(nèi)旋畸形導(dǎo)致外旋障>30° 下肢外旋畸形造成內(nèi)旋障礙者 ,均應(yīng)行復(fù)位和手術(shù)固定。手術(shù)入路及內(nèi)固定 : 手術(shù)入路主要有前后入路 , 即前環(huán)骨折 采用髂腹股溝入路或恥骨聯(lián)合弧形切口。 本組經(jīng)前路固定的病例 中,固定效果滿意 ,操作簡單 ,可以順利的固定恥骨骨折、恥骨聯(lián) 合分離等前環(huán)不穩(wěn)定骨折 , 在同一手術(shù)體位、一個手術(shù)視野也可 以完成骨盆前、后環(huán)的固定 , 但手術(shù)顯露損傷較大。后路有骶髂 關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)后入路。 經(jīng)后路固定后環(huán)的絕對適應(yīng)癥是骶骨翼骨 折、經(jīng)骶孔骨折、經(jīng)骶管骨折、需行骶管探查減壓者。后路途徑 可采用松質(zhì)骨螺釘或骶棒將患側(cè)骨盆與對側(cè)骨盆固定。 用

7、骶棒治 療骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位具有局限性 , 臨床已少用。 Schweitzer D 等 指出經(jīng)皮松質(zhì)骨螺釘固定骨盆環(huán)損傷具有創(chuàng)傷小、 出血少、 臥床 時問短、 并發(fā)癥少等優(yōu)點。 但前路經(jīng)皮骶髂螺釘手術(shù)固定常因植 釘不當 , 造成神經(jīng)、血管和骶管內(nèi)神經(jīng)損傷。 當前、后骨盆環(huán)均有損傷時 , 原則上應(yīng)重點強調(diào)后方損傷的 準確復(fù)位，應(yīng)首先固定后方損傷，再固定前方損傷。對多數(shù)C型骨 盆損傷 , 后環(huán)固定已足夠維持骨盆的穩(wěn)定性 , 如果后環(huán)固定后 , 前 環(huán)骨折仍移位較大應(yīng)考慮行前環(huán)復(fù)位內(nèi)固定。 本組病例中 2 例采 用了前后環(huán)同時固定 ,4 例單純后環(huán)固定 , 都達到了滿意的復(fù)位和 牢固的固定?？傊?, 骨盆骨折的治療比較復(fù)雜 , 首先應(yīng)搶救生命及處理并 發(fā)癥,然后才考慮骨折的治療。 對于不穩(wěn)定型骨盆骨折 , 內(nèi)固定的 治療方法多種多樣 , 結(jié)合影像學(xué)檢查 , 正確評價骨盆環(huán)的穩(wěn)定性 及移位程度 , 有助于正確選擇治療方法。隨著內(nèi)固定器材的進 步、術(shù)中監(jiān)測及導(dǎo)航