2017年院醫(yī)療質(zhì)量考核辦法（精編版）

1、. .2017 年度鄞州區(qū)首南街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療質(zhì)量管理考核方法一、醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理考核小組我院成立醫(yī)療質(zhì)量管理考核小組，確定十四大質(zhì)控負責人， 對全院的醫(yī)療質(zhì)量工作實行院科二級考核制。質(zhì)控科定期或不定期對全院的醫(yī)療質(zhì)量工作進行督查和考核；科主任或各質(zhì)控工作負責人負責科室或各醫(yī)療質(zhì)量自查自糾和考核工作。每季度考核結(jié)果將和績效工資掛鉤。質(zhì)控科和醫(yī)務(wù)科對每季度的考核結(jié)果進行匯總，根據(jù)首南街 道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療質(zhì)量考核細則、處方點評制度和獎罰措施、病歷點評制度和獎罰措施、抗生素使用、輸液率獎罰措 施等各科室考核匯總結(jié)果兌現(xiàn)獎罰報財務(wù)科，將在預(yù)發(fā)獎金中表達。1、臨床、輔助各科室負責人（以

2、科室為單位，單人科室也要上報）每月對科室進行醫(yī)療質(zhì)量自查， 并進行分析和整改填寫自查表 （見附件 6），并在每個月底至下月5 日前將自查表以oa 網(wǎng)形式上交質(zhì)控科和醫(yī)務(wù)科，未與時上交科室（個人）每月扣50 元（有科主任的科室扣科主任）。自查考核無實質(zhì)性容，敷衍了事或無整改容扣科主 任或單人科室20 元。2、醫(yī)療質(zhì)量考核小組每季度對中心各科室和各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 醫(yī)療質(zhì)量進行考核，醫(yī)療質(zhì)量考核小組成員對當季度考核容進行匯 總，并在當季末至下月5 日前將考核匯總結(jié)果電子稿（匯總表、考核表）上交給質(zhì)控科和醫(yī)務(wù)科。二、醫(yī)療安全1、 醫(yī)務(wù)人員必須堅守崗位，不得擅自離崗，上班期間如遇急事16 / 10離開崗

3、位， 必須告知科主任或科室其他醫(yī)務(wù)人員，必須有人代班或在崗；急診室值班標牌與時更新。任何情況下，值班人員在接班人員未 到崗前不得下班，下班前必須進行交接班（包括值班標牌更新），并 有書面記錄與交接班醫(yī)生簽名，抽查未做到一次扣責任人20 元。危重病人必須床頭交班， 并有危重病例交接登記， 抽查發(fā)現(xiàn)未做到一次扣責任人 100 元，由此引起醫(yī)療糾紛按醫(yī)療糾紛處理方法執(zhí)行。2、各種危重急病例，病情告知、知情同意等醫(yī)療文書要有記錄并有患方簽字。 存在安全隱患， 由科主任或其他醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)并代執(zhí)行，扣責任人100 元；發(fā)生醫(yī)療糾紛則按醫(yī)療糾紛處理方法執(zhí)行。3、重大醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故應(yīng)立即口頭或報告科主任、

4、醫(yī)務(wù)科，必要時報業(yè)務(wù)院長或院長，并于24 小時由責任人填寫不良事件報告表，3 天由科主任提交書面材料 （電子版不良事件報告表） 于醫(yī)務(wù)科， 包括事情發(fā)生原因經(jīng)過、采取的措施、目前情況等，報告不與時扣責任人（當事醫(yī)護人員）50 元，不按規(guī)定提交書面資料的扣科主任50元。三、不良事件管理通過與時、主動報告醫(yī)療不良事件，與時分析原因，采取相應(yīng)措 施，最大限度地避免類似事件的發(fā)生，以達到持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，確 保醫(yī)療安全的目的。 當發(fā)生醫(yī)療不良事件后， 遵循早發(fā)現(xiàn)早報告的原則。1、如為一般醫(yī)療不良事件，當事人或科室負責人在一周以書面形式報告醫(yī)務(wù)科。嚴重不良事件（產(chǎn)生重度傷害與以上）或情況緊急者應(yīng)在處理事

5、件的同時立即上報相關(guān)負責人，并在24 小時書面形式補報醫(yī)務(wù)科。未發(fā)生醫(yī)療糾紛成功報告一例，獎勵報告人10 元，以醫(yī)務(wù)科根據(jù)收到的報告單統(tǒng)計為準。2、藥品不良反應(yīng)或醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測進行電子稿報醫(yī)務(wù)科， 填報完整成功每例獎40 元，以鄞州區(qū)藥監(jiān)局統(tǒng)計數(shù)據(jù)為準。報告事件必須真實，描述必須詳細，有入院時間、就診原因、必要的體格檢 查、治療方案、所用藥物、不良反應(yīng)發(fā)生時間、發(fā)生時癥狀與查體、 處理情況、病情變化時間與情況、最后病情情況與轉(zhuǎn)歸；臨床醫(yī)生一 年度中無一例報告或經(jīng)查有藥品、器械不良事件發(fā)生未報， 扣責任人100 元；若為虛假報告，被院部發(fā)現(xiàn)扣50 元/ 例，被區(qū)藥監(jiān)部門發(fā)現(xiàn)扣 1000 元

6、/ 例。四、業(yè)務(wù)學(xué)習：1、科室業(yè)務(wù)學(xué)習：科主任制訂科室本年度學(xué)習計劃，每季組織科業(yè)務(wù)學(xué)習（個別科室根據(jù)局考核標準），并做好記錄， 容包括： 時間、地點、參加人員（簽到）、學(xué)習容（以ptt形式）并附學(xué)習照片，年 終有年度總結(jié)。缺少一次扣科主任50 元，未在規(guī)定時間完成扣20 元。2、院級業(yè)務(wù)學(xué)習：各衛(wèi)技人員應(yīng)按通知要求參加院級業(yè)務(wù)學(xué)習， 有事做好請假工作， 每年每人只能請假2 次不做扣罰。 第 3 次起未請假不參加者扣50 元，請事假扣 20 元，幫他人代簽扣 50 元/ 人次，因單位工作需要外出或值班、 經(jīng)請假未參加可不扣罰， 具體工作安排由科主任、站長報醫(yī)務(wù)科；由院部、醫(yī)務(wù)科派遣承當業(yè)務(wù)培訓(xùn)

7、的師資人 員獎 50 元/ 次或天（職能科室人員份培訓(xùn)工作除外），時間算公出。醫(yī)務(wù)科根據(jù)簽到單或通知單執(zhí)行。3、衛(wèi)技人員學(xué)分達標管理按局、院相關(guān)文件執(zhí)行。衛(wèi)技人員年度繼續(xù)教育未達標，初級人員扣醫(yī)療質(zhì)量考核獎1000 元，中級人員扣醫(yī)療質(zhì)量考核獎2000 元。五、病歷點評管理1、掛號人員按要求填滿病人基本信息（、年齡、住址詳細到村 或門牌號、聯(lián)系方式），一項遺漏扣當事者20 元。接診時相關(guān)醫(yī)生必須再次檢查，填寫完整的病歷首頁，發(fā)現(xiàn)填寫不完整與時補填，被 質(zhì)控小組抽查到，扣最后一次接診醫(yī)生或操作人員20 元。2、病歷管理：根據(jù)首南街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病歷點評制度和獎罰措施執(zhí)行（詳見附件4）。六、傳

8、染病管理根據(jù)傳染病管理方法執(zhí)行， 與時填報傳染病報告卡， 要求容完整， 規(guī)轉(zhuǎn)診。漏報一例扣責任人200 元，登記不詳或報告不規(guī)發(fā)現(xiàn)一例扣20 元，填報一傳染病報告卡獎10 元。其中：肺結(jié)核病人由放射科規(guī)登記每例 10 元、報告、轉(zhuǎn)診每例 10 元，由定點醫(yī)院確診后另有獎勵， 疾控發(fā)放；瘧疾疑似病人血檢，發(fā)現(xiàn)不明原因發(fā)熱病人與時送檢，按 要求完成每月送檢任務(wù)，每月瘧疾血片送檢與涂片保質(zhì)保量與時完成，送檢 110 元，制作 110 元，不應(yīng)晚于每月 24 日，遲一次扣 50 元。性病登記、報告、轉(zhuǎn)診工作，漏登1 例扣 50 元，報告、轉(zhuǎn)診1 例獎10 元，具體詳見附件“院性病轉(zhuǎn)診制度”。七、處方點

9、評管理按本院處方點評制度和處方獎罰制度執(zhí)行。（詳見附件3）（認為點評不合理， 可以提出重新點評申請， 但最后以點評小組結(jié)論為準。）八、急診質(zhì)控管理1、急診藥品統(tǒng)一編號，定量存放，班班清點，專人負責，定期 檢查，并有記錄。保證質(zhì)量完好，無過期霉變藥品，無短缺現(xiàn)象。發(fā) 現(xiàn)未清點、檢查或與時更正，每次扣責任人20-50 元，引起糾紛另行處理。其他按急診質(zhì)控考核標準執(zhí)行。2、危急重病人來院時， 急診護士應(yīng)立即接診， 開通“綠色通道” ， 監(jiān)測其生命體征（包括床邊心電圖、心電監(jiān)護等），根據(jù)病情與時給氧，建立靜脈通道，必要時進行心肺復(fù)。在做好搶救工作的同時，與時通知相關(guān)科室醫(yī)生。發(fā)現(xiàn)未與時處理或相互推諉一

10、次扣責任人100200 元，引起糾紛另行處理。參加搶救危重病例的主要責任醫(yī)護人員（最多 4 人）各獎 30 元/ 例·人（以產(chǎn)生搶救費者為統(tǒng)計數(shù)值） 。九、護理質(zhì)控管理1、規(guī)操作，注射時做到三查七對，化液、注射者層層把關(guān)，嚴防差錯發(fā)生。 按規(guī)定化皮試液，各種皮試液標簽明確，放置規(guī)。皮試陽性者在病歷上蓋上陽性章并雙簽名或病歷首頁過敏史欄注明，并告知病人。發(fā)現(xiàn)一項不規(guī)操作扣責任人 50 元，引起糾紛另行處理。其他按護理質(zhì)控考核標準執(zhí)行。2、獎勵情況：1） 護理部每年組織一次“三基理論”等業(yè)務(wù)考試，參加本院護理理論考試和各項操作考試成績前三名分別獎勵200 元、150 元和 100元不等（

11、臨床醫(yī)生參加考試參考此項）。2） 上級醫(yī)院對我院護理質(zhì)控考核，當天參加考核者獎100 元（臨床醫(yī)生參加考核者參考此項）。3、扣罰情況：1） 當班如果發(fā)現(xiàn)急救藥品過期扣值班人員30 元，如發(fā)現(xiàn)前一個值班人員未補齊， 當班值班人員發(fā)現(xiàn)時， 前者扣 30 元，后者獎 50 元；2） 當班醫(yī)療器械無常使用，未通報科主任，也未知曉者，給予扣責任人 50 元；3） 操作時有重要和病人做好解釋工作，接聽與工作無關(guān)的被病人投訴每次扣當事者50 元。4） 保持觀察室床單位和輸液座椅套整潔，病人離開后與時整理床單位，按規(guī)定與時更換床單、枕套、被套和椅套，發(fā)現(xiàn)一次不整潔扣 20 元。5） 發(fā)現(xiàn)在輸液區(qū)域化藥（除特殊

12、情況說明外）發(fā)現(xiàn)一例扣當事人 50 元；6） 灌腸，充氧氣袋等護理操作原則上有接藥護士完成，發(fā)現(xiàn)推諉故意躲避發(fā)現(xiàn)一例扣接藥護士 20 元；其他參考護理質(zhì)控考核表。十、超聲質(zhì)控、放射質(zhì)控管理1、醫(yī)技科室工作人員在承受病人檢查時，必須認真核對病人、性別、年齡、檢查部位、檢查要求等是否準確，對基本信息不符合的申請單有權(quán)退回給臨床醫(yī)師。 對人證不符引起差錯或糾紛將追究當事醫(yī)生責任。2、儀器設(shè)備（試劑）影響檢查結(jié)果時，與時查找原因，并向科主任匯報，對有疑問的結(jié)果，經(jīng)復(fù)查才可發(fā)報告。平時發(fā)現(xiàn)差錯扣責任人 50 元，獎糾正者 50 元，因工作失職引起糾紛的另行處理。3、醫(yī)技科每月底抽查統(tǒng)計不合格申請單（申請

13、單必須有臨床診斷、重要的病史和有意義的體格檢查、輔助檢查記錄） ，并報醫(yī)務(wù)科。具體獎罰見附件7。4、 b超不得作與診斷無關(guān)的性別檢查，被病人舉報每次扣500元，情節(jié)嚴重的另案處理。其他參考超聲、放射質(zhì)控考核表。十一、藥劑質(zhì)控1、藥劑科人員認真負責調(diào)配處方，根據(jù)正規(guī)處方與醫(yī)囑發(fā)藥。收方后，根據(jù)“處方制度”規(guī)定對處方進行審查，遇到藥品用量、服法不妥或有禁忌錯誤的處方，應(yīng)與時與醫(yī)生聯(lián)系，更正后進行調(diào)配。發(fā)藥時必須經(jīng)發(fā)藥與配方核對、藥名、劑量、用法、用量并實行雙檢制，耐心向病人說明藥物總數(shù)量、 服用方法與須知， 并貼上服法標簽，寫明用法、 用量，散裝藥袋上還須注明病人、 藥物名稱、藥物有效期， 做到準

14、確無誤發(fā)藥。發(fā)錯藥或多發(fā)少發(fā)每次扣責任人50 元，獎負責更正人并報不良事件卡每次10 元，發(fā)錯藥病人投訴到院部每次扣200元，引起糾紛造成后果另案處理。其他參考藥事質(zhì)控考核表。十二、院感質(zhì)控管理發(fā)現(xiàn)科室免洗手液過期每次扣20 元。發(fā)現(xiàn)穿工作服去食堂就餐， 第一次扣 50 元，第二次扣 100 元。其他參考院感質(zhì)控考核表。附件 1一、首南街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療質(zhì)量管理考核小組：組長：紅軍副組長：董松達霞組員：吳云波蔡朝艷洪琳猛雷石麗麗王輝二、首南街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心十四大質(zhì)控負責人1、急診質(zhì)控負責人吳云波2、藥事質(zhì)控負責人蔡朝艷3、口腔質(zhì)控負責人吳燕4、檢驗質(zhì)控負責人王輝5、醫(yī)療設(shè)備質(zhì)控負責人

15、周昂6、護理質(zhì)控負責人洪琳7、門診病歷質(zhì)控負責人吳云波8、中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)控負責人春瓊9、婦保/ 產(chǎn)科門診質(zhì)控負責人石麗麗10、超聲醫(yī)學(xué)質(zhì)控負責人賈瑜11、放射質(zhì)控負責人馬峰12、院感質(zhì)控負責人霞附件 2 詳見首南街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療質(zhì)量考核細則附件 3 詳見首南街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心處方點評制度和獎罰措施附件 4 詳見首南街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病歷點評制度和獎罰措施附件 5 詳見首南街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心抗生素使用、輸液率獎罰措施附件 6. .鄞 州 區(qū) 首 南 街 道 社 區(qū) 衛(wèi) 生 服 務(wù) 中 心科 室 醫(yī) 療 質(zhì) 量 自 查 記 錄 表科室：檢查日期：得分： 存在問題：原因分析：整改措施：效果評價：科室責任人日 期注：本記錄單科室每月一次自查，并把存在的問題進行原因分析和整改，5 天完成效果評價。附件 7首南街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門（急）診特檢申請單檢查評價表質(zhì)量評定：合格、不合格評定標準：帶“”的項目一