無休止型特發(fā)性室性心動過速的急診導管射頻消融

1、無休止型特發(fā)性室性心動過速的急診導管射頻消融特發(fā)性室性心動過速 （ IVT）是指經(jīng)常規(guī)臨床檢查未發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性心臟病的特殊類型的室性心動過速（ VT），在臨床上約占 10%。一般認為， IVT 發(fā)作時對血液動力學的影響較小， 預后良好，因而為急診導管射頻消融術 （ ERFCA）提供了可能。我們對 11 例 IVT 在持續(xù)發(fā)作下行 ERFCA取得成功，現(xiàn)報告如下 :1 資料與方法臨床資料 男 6 例，女 5 例，年齡 3556 歲，反復發(fā)作心動過速 2 15年，11 例均訴心悸、頭暈，其中 1 例伴胸痛， 1 例有暈厥史。經(jīng)體檢和體表心電圖（ ECG）、X 線胸片、超聲心動圖和動態(tài)心電圖（ Hol

2、ter ）等檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病，而以反復發(fā)作無休止型 VT 主要表現(xiàn)， VT下測血壓在 80110/40 60mmHg(1mmHg=)。5 例左心室 IVT 體表 ECG呈右束支阻滯圖形（ RBBB） , 伴電軸左偏， 6 例右心室 IVT 體表 ECG呈左束支阻滯圖形（ LBBB）伴電軸右偏。所有病例食管心電圖（ ESO）于 VT 發(fā)作時均呈房室分離。心內(nèi)電生理標測及射頻消融在 VT 持續(xù)發(fā)作下常規(guī)描記標準12 導ECG，常規(guī)穿剌右頸內(nèi)靜脈及左右股靜脈，6F4 極標測電極分別送至冠狀靜脈竇，右心室心尖部及希氏束。 終止 IVT 后進行程序電生理檢查 ( 心房和心室 S1S1、S1S2、S

3、1S2S3、 S1S2S3S4),排除室上性心動過速 , 依據(jù)體表 ECG和心動過速時心內(nèi)電圖特點將 VT診斷為左心室或右心室 VT，尋找 VT能重復誘發(fā)的最佳條件。左心室 IVT 穿剌股動脈，送 7F Webster 消融電極導管達左心室，沿室間隔仔細標測，在竇性心律下標測到 P 電位且 P電位落后希氏束 10ms ( 見附圖 ), 或在心動過速時標測到較體表 QRS波群提前 20ms之孤立 P 電位為靶點，在此處以 2030W放電，如果放電過程中出現(xiàn)與 VT同形室性早搏、 VT，則繼續(xù)放電直至 VT 終止及室性早搏減少和消失。右心室 IVT 則穿剌股靜脈，送 7F Webster 消融電極

4、導管至右心室，采用激動和起搏標測相結合右心室流出道進行仔細標測， 在局部電圖較體表 QRS波群提前 25ms附近進行起搏標測，以起搏與心動過速時 12 導聯(lián) ECG完全一致為消融靶點， 在此處以 2030W放電，若放電過程中心動過速終止， 出現(xiàn)同形室性早搏和 / 或 VT，則繼續(xù)放電至 VT終止及室性早搏減少和消失 , 若在右心室流出道未標測到理想靶點則對右心室其他部位進行仔細標測。 重復術前誘發(fā)條件及靜滴異丙腎上腺素下（ 15ug/min ）使基礎心率提高 20%仍未能誘發(fā) VT即為消融終點。2 結果11 例 IVT 術中證實起源于左心室后間隔5 例，右心室流出道5 例，右心室游離壁 1 例

5、，經(jīng) ERFCA后均獲成功 , 無并發(fā)癥 , 具體結果參見附表。隨防624個月,未服任何抗心律失常藥物, 無 1 例復發(fā)。附表 :11 例特發(fā)性室速起源部位及射頻消融結果起源部位例數(shù)P 電位領先QRS波(ms)放電能量 (W)有效放電時間 (s)手術時間 (min)右心室流出道5-20 3090 12060 100右心室游離壁1-2010070左心室后間隔5±20 3090 15060 1203 討論IVT 多見于無器質(zhì)性心臟病的患者， 發(fā)作時在無藥物干預下常呈無休止型，且大多數(shù)血液動力學穩(wěn)定，很少蛻變?yōu)樾氖翌潉樱ㄊ翌潱?。本文 11 例 IVT 中有 3 例 VT 分別持續(xù) 35

6、天，期間靜注維拉帕米可暫時轉變?yōu)楦]性心率， 但難以維持。無 1 例發(fā)生室顫。其中有 1 例有暈厥史（血壓 80/40mmHg），可能與血壓偏低有關。由于上述特點，使 IVT 行 ERFCA成為可能。無休止型IVT絕大多數(shù)起源于左心室間隔部和右心室流出道, 所以消融IVT時主要在左心室間隔部或右心室流出道進行仔細標測, 若這兩個多發(fā)部位未能標測到理想靶點 , 則要擴大標測范圍 . 傳統(tǒng)的左心室 IVT 的標測主要在心動過速下于左心室間隔部尋找最提前的 P 電位為消融靶點 , 右心室 IVT 的標測主要在右心室流出道進行起搏標測 , 起搏十二導聯(lián) ECG與心動過速發(fā)作時完全一致為消融靶點。心動過速

7、下標測到最提前的孤立 P 電位確是射頻消融左心室 IVT 的理想靶點，即刻效果良好， 但當心動過速突然終止時消融導管極易移位， 所以有效消融時間較短， 易復發(fā)。而且部分左心室前間隔 IVT 靶點位置距希氏束較近， 導管移位有可能造成對希氏束的損傷。 在竇性心律下尋找 P電位，且 P 電位落后希氏束 10ms以上為消融靶點進行消融， 反復重復術前誘發(fā)條件不能誘發(fā) VT亦為消融成功標志，這樣就避免了傳統(tǒng)方法標測消融的缺點。 右心室流出道 IVT 標測首先尋找最早心室激動點，以此點 2CM2以內(nèi)的區(qū)域為靶點區(qū)，在此區(qū)域進行仔細起搏標測，可以大大縮短標測消融時間。本文完成 ERFCA的 11 例 IV

8、T 中有 5 例起源于左心室后間隔， 5 例起源于右心室流出道， 1 例起源于右心室游離壁，采用上述標測方法，全部消融成功，無并發(fā)癥。無休止型 IVT 行 ERFCA時應注意的問題是：術前準備要充分，在IVT發(fā)作時描記 12 導聯(lián) ECG及 ESO，作出初步定位。持續(xù)進行心電、血壓監(jiān)護，建立靜脈通道，持續(xù)給氧，備好心臟除顫儀。血管穿剌要快而準，置入導管要輕柔，以免因機械剌激促其蛻變?yōu)槭翌?。右室流出道解剖結構薄弱，標測時應選用普通 7F 電極導管，盡量不用 8F 加硬導管，以免引起局部損傷或誘發(fā)室顫。心內(nèi)標測要仔細，靶點定位要準確，盡量避免盲目放電。射頻能量宜偏小，最好不大于 30W，有條件最好使用溫控導管。術后心電監(jiān)護24 小時，出院前行Holter檢查，并長期隨防，以觀察IVT 是否復發(fā)。值得提及的是，由于IVT 的發(fā)生機理不同，誘發(fā)VT 時的反應亦不同。有的病例極