《異常子宮出血診斷與治療指南(2022版)》解讀

婦產(chǎn)科2022年7月發(fā)布《異常子宮出血診斷與治療指南（2022更新版）》

解讀CONTENTS正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語和病因分類系統(tǒng)正常子宮出血（即月經(jīng)）和推薦的AUB術(shù)語廢用的術(shù)語AUB相關(guān)術(shù)語01AUB不同出血模式的診治流程確定AUB的出血模式月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長(zhǎng)、不規(guī)律月經(jīng)的診治月經(jīng)過少02AUB9類病因的臨床表現(xiàn)、診斷與處理AUB?子宮內(nèi)膜息肉（AUB?P）AUB?子宮腺肌?。ˋUB?A）AUB?子宮平滑肌瘤（AUB?L）AUB?子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生（AUB?M）AUB?全身凝血相關(guān)疾?。ˋUB?C）03FIGO的AUB病因新分類系統(tǒng)——PALM?COEIN系統(tǒng)診斷格式月經(jīng)稀發(fā)經(jīng)間期出血AUB?排卵障礙（AUB?O）AUB?子宮內(nèi)膜局部異常（AUB?E）AUB?醫(yī)源性（AUB?I）AUB?其他病因（AUB?N）（1）更新AUB相關(guān)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)；（2）更新AUB病因的診療方案。指南更新要點(diǎn)《異常子宮出血診斷與治療指南（2022更新版）》解讀正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語和病因分類系統(tǒng)401描述月經(jīng)的指標(biāo)至少包括周期的頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長(zhǎng)度和經(jīng)期出血量4個(gè)要素。我國(guó)推薦的標(biāo)準(zhǔn)見表1，其他還應(yīng)有經(jīng)期有無痛經(jīng)、腰酸、下墜等不適。廢用“功能性子宮出血（功血）”一詞表，原因是不同地區(qū)的定義和所用診斷檢查的資源不同，因此內(nèi)涵不一致。1、正常子宮出血（即月經(jīng)）和推薦的AUB術(shù)語2、廢用的術(shù)語術(shù)語（1）慢性AUB指近6個(gè)月內(nèi)至少出現(xiàn)3次AUB，醫(yī)師認(rèn)為不需要緊急臨床處理，但需要進(jìn)行規(guī)范診療的AUB。（2）急性AUB指發(fā)生了嚴(yán)重的大出血，醫(yī)師認(rèn)為需要緊急處理以防進(jìn)一步失血的AUB，可見于有或無慢性AUB病史的患者。（3）月經(jīng)過多（HMB）推薦采用英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）指南的定義，指月經(jīng)期失血過多，影響女性的身體、社交、情緒和（或）日常生活質(zhì)量。無論是否存在貧血，只要影響患者的生命質(zhì)量，即應(yīng)診斷。（4）月經(jīng)過少女性自我感覺月經(jīng)量較以往明顯減少，表現(xiàn)為點(diǎn)滴出血、時(shí)間縮短，通常1次月經(jīng)總量不能浸透1張日用型衛(wèi)生巾。但是，是否需要治療應(yīng)該取決于癥狀是否可能影響患者的健康、生育，需要醫(yī)師評(píng)估，尋找病因，提供合適的咨詢和必要時(shí)的規(guī)范治療。（5）經(jīng)間期出血（IMB）指有規(guī)律的、在可預(yù)期的月經(jīng)之間發(fā)生的出血，包括隨機(jī)出現(xiàn)和每個(gè)周期固定時(shí)間發(fā)生的出血。(6)突破性出血（BTB）指周期性使用雌激素和孕激素組合制劑時(shí)，計(jì)劃外的子宮內(nèi)膜出血。3.AUB相關(guān)術(shù)語術(shù)語既往我國(guó)將AUB病因分為器質(zhì)性疾病、功能失調(diào)和醫(yī)源性病因三大類。FIGO將AUB病因分為兩大類9個(gè)類型，按英語首字母縮寫為PALM?COEIN，見下表?！癙ALM”指子宮本身的結(jié)構(gòu)性改變，可采用影像學(xué)技術(shù)和（或）組織病理學(xué)方法明確診斷；而“COEIN”多無明顯的子宮結(jié)構(gòu)性改變（其他病因所致AUB除外）。4.FIGO的AUB病因新分類系統(tǒng)——PALM?COEIN系統(tǒng)5.診斷格式任一患者可有1個(gè)或多個(gè)引起AUB或與AUB有關(guān)的病因，診斷表達(dá)為：（1）單病因：例如：異常子宮出血?子宮肌瘤（黏膜下）（2）多病因：例如：異常子宮出血?子宮肌瘤，排卵障礙另一方面，已發(fā)現(xiàn)的疾病，如漿膜下子宮肌瘤不是目前AUB的原因，則需并列診斷，表達(dá)為：異常子宮出血?排卵障礙子宮肌瘤（漿膜下）FIGO的AUB病因新分類系統(tǒng)——PALM?COEIN系統(tǒng)AUB不同出血模式的診治流程802確定AUB的出血模式月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長(zhǎng)、不規(guī)律月經(jīng)的診治月經(jīng)過少月經(jīng)稀發(fā)經(jīng)間期出血一.確定AUB的出血模式對(duì)AUB患者，首先要通過詳細(xì)地詢問月經(jīng)變化的歷史，確認(rèn)其特異的出血模式，這是患者就診的主要問題（即主訴）。應(yīng)注意詢問性生活情況和避孕措施以除外妊娠或產(chǎn)褥期相關(guān)的出血（必要時(shí)測(cè)定血β?hCG水平），并以近1~3次出血的具體日期進(jìn)行核對(duì)，重點(diǎn)關(guān)注自然月經(jīng)而非藥物誘發(fā)的人工月經(jīng)。初診時(shí)全身檢查及婦科檢查不可或缺，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)體征，發(fā)現(xiàn)子宮結(jié)構(gòu)的異常。結(jié)合必要的輔助檢查，明確AUB病因。1.確定AUB的出血模式2.月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長(zhǎng)、不規(guī)律月經(jīng)的診治月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長(zhǎng)、不規(guī)律月經(jīng)的診治流程圖注：生殖激素6項(xiàng)包括：FSH、LH、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睪酮（T）、孕酮（P）；子宮內(nèi)膜癌高危因素包括：年齡≥45歲，持續(xù)無排卵，高血壓，肥胖，糖尿病，Lynch綜合征；TSH表示促甲狀腺素；BBT表示基礎(chǔ)體溫測(cè)定；IUD表示宮內(nèi)節(jié)育器；AUB表示異常子宮出血；AUB?O：排卵障礙相關(guān)的AUB；LPD表示黃體功能不足；AUB?I：醫(yī)源性AUB；AUB?C：全身凝血相關(guān)疾病所致AUB；AUB?M：子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生所致AUB；AUB?E：子宮內(nèi)膜局部異常所致AUB；AUB?N：其他病因所致AUB；AUB?P：子宮內(nèi)膜息肉所致AUB；AUB?A：子宮腺肌病所致AUB；AUB?L：子宮平滑肌瘤所致AUB二.月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長(zhǎng)、不規(guī)律月經(jīng)的診治3.月經(jīng)過少月經(jīng)過少其病因可能由于卵巢雌激素分泌不足、無排卵或因手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥、粘連等因素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜對(duì)正常水平的雌激素不反應(yīng)，診治流程見下圖。月經(jīng)過少的診治流程圖注：“僅內(nèi)膜薄”指性激素水平正常、提示子宮內(nèi)膜損傷，建議宮腔鏡檢查；若黃體中期子宮內(nèi)膜薄，伴有雌孕激素水平低，可給予雌孕激素人工周期，觀察療效。生殖激素5項(xiàng)包括FSH、LH、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睪酮（T）；COC表示復(fù)方口服避孕藥。三.月經(jīng)過少4.月經(jīng)稀發(fā)月經(jīng)稀發(fā)的診治流程圖注：BBT表示基礎(chǔ)體溫測(cè)定；PRL表示催乳素；PCOS表示多囊卵巢綜合征；FHA表示功能性下丘腦性閉經(jīng)四.月經(jīng)稀發(fā)5.經(jīng)間期出血經(jīng)間期出血指有規(guī)律的、在可預(yù)期的月經(jīng)之間發(fā)生的出血，包括隨機(jī)出現(xiàn)和每個(gè)周期固定時(shí)間出現(xiàn)的出血。按出血時(shí)間可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血。經(jīng)間期出血的診治流程圖注：BBT表示基礎(chǔ)體溫測(cè)定；AUB表示異常子宮出血；AUB?I：醫(yī)源性AUB；AUB?O：排卵障礙相關(guān)的AUB；AUB?P：子宮內(nèi)膜息肉所致AUB；AUB?A：子宮腺肌病所致AUB；AUB?L：子宮平滑肌瘤所致AUB五.經(jīng)間期出血AUB9類病因的臨床表現(xiàn)、診斷與處理1403AUB?子宮內(nèi)膜息肉（AUB?P）AUB?子宮腺肌病（AUB?A）AUB?子宮平滑肌瘤（AUB?L）AUB?子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生（AUB?M）AUB?全身凝血相關(guān)疾?。ˋUB?C）AUB?排卵障礙（AUB?O）AUB?子宮內(nèi)膜局部異常（AUB?E）AUB?醫(yī)源性（AUB?I）AUB?其他病因（AUB?N）01發(fā)病率子宮內(nèi)膜息肉患病率為7.8%~34.9%，是AUB結(jié)構(gòu)性病因中最常見的類型。息肉可單發(fā)或多發(fā)，大小不等。息肉可見于所有年齡女性，青春期少見。02病因息肉的發(fā)生原因尚不明確，可能與多種因素有關(guān)，如遺傳、生化和激素變化等；圍絕經(jīng)期、肥胖、高血壓、應(yīng)用他莫昔芬的婦女更容易出現(xiàn)。臨床上約67%的息肉患者有AUB，表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)間期出血、月經(jīng)過多、不規(guī)律出血、不孕。惡變的危險(xiǎn)因素包括AUB、年齡增大、雌激素水平升高、肥胖、糖尿病、高血壓、應(yīng)用他莫昔芬、Lynch綜合征。03篩查經(jīng)陰道超聲檢查是最常用的篩查方法，如果超聲評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜疾病不充分時(shí)可考慮應(yīng)用宮腔鏡或超聲下宮腔灌注造影檢查進(jìn)一步診斷。確診需在宮腔鏡下摘除并行病理檢查。直徑≤1cm的息肉若無癥狀，1年內(nèi)自然消失率約27%，惡變率低，可觀察隨診。對(duì)體積較大或有癥狀的息肉推薦宮腔鏡指引下息肉摘除，盲刮容易遺漏。04復(fù)發(fā)率息肉易復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)2.5%~68.0%），尤其是多發(fā)息肉的復(fù)發(fā)率較高，建議息肉手術(shù)后應(yīng)長(zhǎng)期管理，應(yīng)用復(fù)方口服避孕藥（COC）、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)或孕激素（如地屈孕酮）可減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)無生育要求且伴有息肉不典型增生或惡變者可行子宮切除術(shù)。（一）AUB?子宮內(nèi)膜息肉（AUB?P）臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為月經(jīng)過多、經(jīng)期延長(zhǎng)和痛經(jīng)，部分患者可有經(jīng)間期出血、慢性盆腔痛、不孕。盆腔檢查發(fā)現(xiàn)子宮增大、質(zhì)韌或觸痛，確診需經(jīng)病理檢查，臨床上可根據(jù)典型癥狀及體征、血CA125水平增高做出初步診斷。治療生育要求藥物治療手術(shù)治療一線治療方案包括口服孕激素、COC和LNG?IUS。促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH?a）或促性腺激素釋放激素拮抗劑為二線治療藥。對(duì)于有生育要求的局限性子宮腺肌病患者，根據(jù)情況可選擇子宮腺肌病病灶切除術(shù)。對(duì)于無生育要求患者，可行子宮內(nèi)膜消融、高強(qiáng)度聚焦超聲消融和射頻消融術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)或子宮切除術(shù)。影像學(xué)檢查經(jīng)陰道超聲和磁共振成像（MRI）檢查已用于子宮腺肌病的臨床診斷。子宮腺肌病可分為彌漫性與局限性兩種，后者為子宮腺肌瘤。（二）AUB?子宮腺肌?。ˋUB?A）近期無生育要求子宮大小小于孕8周者也可放置LNG?IUS。01近期無生育要求對(duì)子宮大小大于孕8周的子宮腺肌病患者可予GnRH?a使子宮縮小后放置LNG?IUS。02痛經(jīng)嚴(yán)重者也可選擇陰道用達(dá)那唑栓，全身副作用小。03有生育要求年輕、有生育要求者可用GnRH?a治療3~6個(gè)月之后酌情行輔助生殖技術(shù)治療。04藥物治療一線治療方案包括口服孕激素、COC和LNG?IUS。促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH?a）或促性腺激素釋放激素拮抗劑為二線治療藥物。（二）AUB?子宮腺肌?。ˋUB?A）子宮平滑肌瘤是最常見的婦科良性腫瘤，育齡期婦女患病率可達(dá)25%。根據(jù)生長(zhǎng)部位，子宮平滑肌瘤可分為影響宮腔形態(tài)的黏膜下肌瘤與其他部位肌瘤。2018年，F(xiàn)IGO子宮肌瘤亞分類系統(tǒng)的修訂版中，將子宮肌瘤分為9型，見右圖、左表。（三）AUB?子宮平滑肌瘤（AUB?L）子宮肌瘤分類示意圖子宮肌瘤分類表臨床表現(xiàn)子宮肌瘤的臨床癥狀與肌瘤的位置、大小、生長(zhǎng)速度及肌瘤是否變性有密切關(guān)系。子宮肌瘤導(dǎo)致的AUB常表現(xiàn)為月經(jīng)過多、經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)間期出血等。治療藥物治療手術(shù)治療對(duì)月經(jīng)過多、無生育需求的婦女，可選擇COC、止血藥、非甾體類抗炎藥（NSAID）、LNG?IUS緩解癥狀。有生育要求者可采用GnRH?a、米非司酮治療3~6個(gè)月，待肌瘤縮小和出血癥狀改善后自然妊娠或輔助生殖技術(shù)治療。對(duì)于月經(jīng)過多、有AUB引起貧血者、合并其他手術(shù)指征或懷疑肌瘤惡變者，通常建議手術(shù)治療。有生育要求、行肌瘤剔除術(shù)，但治療后肌瘤可能復(fù)發(fā)；完成生育后視癥狀、肌瘤大小、生長(zhǎng)速度等因素酌情考慮其他治療方式。影像學(xué)檢查最容易引起AUB的是黏膜下子宮肌瘤（0型~3型），通?？山?jīng)盆腔B超、宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)，通過術(shù)后病理可確診。（三）AUB?子宮平滑肌瘤（AUB?L）治療方案決定于患者年齡、癥狀嚴(yán)重程度、肌瘤大小、數(shù)目、位置和有無生育要求等。病因子宮內(nèi)膜不典型增生和惡變是AUB少見而重要的病因。子宮內(nèi)膜不典型增生是癌前病變，隨訪13.4年癌變率為8%~29%。約5%的子宮內(nèi)膜癌患者是遺傳性子宮內(nèi)膜癌，如Lynch綜合征，有Lynch綜合征家族史者一生中患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)60%。診斷子宮內(nèi)膜病變的確診需行子宮內(nèi)膜活檢病理檢查。對(duì)年齡≥45歲、長(zhǎng)期不規(guī)律子宮出血、有子宮內(nèi)膜癌高危因素、B超提示子宮內(nèi)膜過度增厚且回聲不均勻、藥物治療效果不顯著者應(yīng)行診斷性刮宮并行病理檢查，有條件者首選宮腔鏡直視下定點(diǎn)活檢。如疑有Lynch綜合征，必要時(shí)可進(jìn)行基因檢測(cè)和適宜的腫瘤篩查。（四）AUB?子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生（AUB?M）子宮內(nèi)膜不典型增生的處理需根據(jù)內(nèi)膜病變輕重、患者年齡及有無生育要求選擇不同的治療方案。01.子宮內(nèi)膜不典型增生無生育要求的患者首選子宮切除術(shù)。對(duì)年輕、要求保留生育功能的患者，經(jīng)全面評(píng)估和充分咨詢后可采用全周期連續(xù)高效合成孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療，如甲羥孕酮、甲地孕酮等，也可應(yīng)用GnRH?a和LNG?IUS。3~6個(gè)月后行診斷性刮宮或?qū)m腔鏡下定點(diǎn)活檢，行病理檢查。如內(nèi)膜病變未逆轉(zhuǎn)應(yīng)考慮增加劑量或更換藥物，繼續(xù)用藥3~6個(gè)月后再?gòu)?fù)查。建議繼續(xù)孕激素治療，3月后復(fù)查仍為陰性，則可停止大劑量孕激素治療。02.內(nèi)膜不典型增生消失后續(xù)治療中，有生育要求者積極妊娠，必要時(shí)輔助生殖治療；期間月經(jīng)后半期使用生理劑量孕激素（如地屈孕酮20mg/d，12~14d）以達(dá)到保護(hù)子宮內(nèi)膜的作用，同時(shí)不影響排卵及妊娠。暫時(shí)無生育要求者，需采用長(zhǎng)效管理措施，預(yù)防子宮內(nèi)膜不典型增生復(fù)發(fā)，可考慮放置LNG?IUS，或定期使用孕激素保護(hù)子宮內(nèi)膜。治療9~12個(gè)月后子宮內(nèi)膜不典型增生未逆轉(zhuǎn)或有進(jìn)展者，重新評(píng)估，必要時(shí)考慮子宮全切除術(shù)。（四）AUB?子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生（AUB?M）AUB?全身凝血相關(guān)疾?。ˋUB?C）再生障礙性貧血各種凝血因子異常各類型白血病血小板減少全身性凝血機(jī)制異常月經(jīng)過多的婦女中約13%有全身性凝血功能異常。月經(jīng)過多患者須篩查潛在凝血功能異常的線索，詢問病史，以下3項(xiàng)中任何1項(xiàng)陽性的患者提示可能存在凝血功能異常，應(yīng)咨詢血液病專家，包括：初潮起月經(jīng)過多；具備下述病史中的1條：既往有產(chǎn)后，或外科手術(shù)后，或牙科操作相關(guān)的出血；下述癥狀中具備兩條或以上：每月1~2次瘀傷、每月1~2次鼻出血、經(jīng)常牙齦出血、有出血傾向家族史。藥物治療婦科藥物治療主要措施為大劑量高效合成孕激素子宮內(nèi)膜萎縮法，有時(shí)加用丙酸睪酮減輕盆腔器官充血。氨甲環(huán)酸、COC也可能有幫助，但需除外禁忌證。必要時(shí)可考慮GnRH?a治療。手術(shù)治療藥物治療失敗或原發(fā)病無治愈可能時(shí)，可考慮在血液科控制病情、改善全身狀況后行手術(shù)治療。手術(shù)治療包括子宮內(nèi)膜切除術(shù)或子宮全切除術(shù)。（五）AUB?全身凝血相關(guān)疾病（AUB?C）23排卵障礙排卵障礙包括稀發(fā)排卵、無排卵及黃體功能不足，主要由下丘腦?垂體?卵巢軸功能異常引起。常見于青春期、絕經(jīng)過渡期，生育期也可因多囊卵巢綜合征、肥胖、高催乳素血癥、甲狀腺疾病等引起。常表現(xiàn)為不規(guī)律的月經(jīng)，經(jīng)量、經(jīng)期長(zhǎng)度、周期頻率及規(guī)律性均可異常，有時(shí)會(huì)引起大出血和重度貧血。病因無排卵診斷無排卵最常用的手段是基礎(chǔ)體溫測(cè)定（BBT）、估計(jì)下次月經(jīng)前5~9d（相當(dāng)于黃體中期）或停經(jīng)后血孕酮水平測(cè)定。同時(shí)應(yīng)在早卵泡期測(cè)定血LH、FSH、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睪酮（T）、促甲狀腺素（TSH）水平，以了解無排卵的病因。診斷治療原則治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后調(diào)整周期預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和AUB復(fù)發(fā)，有生育要求者促排卵治療。止血的方法孕激素子宮內(nèi)膜脫落法、短效COC或高效合成孕激素子宮內(nèi)膜萎縮法、診斷性刮宮。輔助止血的藥物有氨甲環(huán)酸等。調(diào)整周期方法后半周期孕激素治療，推薦使用天然孕激素或地屈孕酮，有利于卵巢軸功能的建立或恢復(fù)，不抑制排卵，安全。治療（六）AUB?排卵障礙（AUB?O）（七）AUB?子宮內(nèi)膜局部異常（AUB?E）臨床癥狀月經(jīng)過多，也可表現(xiàn)為經(jīng)間期出血或經(jīng)期延長(zhǎng)，可能為調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜局部凝血與纖溶功能的機(jī)制異?；蜃訉m內(nèi)膜修復(fù)的分子機(jī)制異常所致。臨床診斷診斷尚無特異方法，主要基于有排卵月經(jīng)的基礎(chǔ)上排除其他明確異常后確定。常見病因子宮內(nèi)膜炎癥、感染、炎性反應(yīng)異常和子宮內(nèi)膜血管生成異常等。慢性子宮內(nèi)膜炎可能導(dǎo)致局部的炎性反應(yīng)異?；騼?nèi)膜血管發(fā)生異常，引起AUB，多見于既往放置宮內(nèi)節(jié)育器、黏膜下子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、妊娠物殘留、多次宮腔操作史或存在其他潛在感染風(fēng)險(xiǎn)的患者。子宮內(nèi)膜菌群失調(diào)，也可出現(xiàn)炎性反應(yīng)，可結(jié)合宮腔鏡、常規(guī)病理檢查及免疫組化CD138檢測(cè)，提高子宮內(nèi)膜炎的診斷準(zhǔn)確性。治療治療上臨床常用廣譜抗生素，如多西環(huán)素0.2g/d；如明確致病菌為革蘭陰性菌，常用環(huán)丙沙星或氧氟沙星0.5g/d；致病菌為革蘭陽性菌，常用阿莫西林克拉維酸鹽2g/d，合并厭氧菌可聯(lián)合甲硝唑或替硝唑0.5g/d，治療時(shí)長(zhǎng)7~10d，必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用益生菌。月經(jīng)過多LNG?IUS，適合于近1年以上無生育要求者01氨甲環(huán)酸抗纖溶治療或NSAID，可用于不愿或不能使用性激素治療或想盡快妊娠者02短效COC03孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療，如地屈孕酮20mg每天1~2次，或炔諾酮5mg每天3次，從周期第5天開始，連續(xù)服用21d。04對(duì)此類非器質(zhì)性疾病引起的月經(jīng)過多，建議先行藥物治療，推薦的藥物治療順序?yàn)?，，，刮宮術(shù)僅用于緊急止血及病理檢查。對(duì)于無生育要求者，可以考慮保守性手術(shù)，如子宮內(nèi)膜切除術(shù)。（七）AUB?子宮內(nèi)膜局部異常（AUB?E）AUB?醫(yī)源性（AUB?I）指所有與醫(yī)療操作、用藥相關(guān)的AUB，包括應(yīng)用性激素、GnRH?a、放置宮內(nèi)節(jié)育器或使用抗凝藥物等。以突破性出血較常見，原因可能與所用性激素的雌、孕激素比例不當(dāng)有關(guān)。臨床上常用的COC中雌激素劑量有所不同，目前建議應(yīng)用的較低劑量炔雌醇的COC，發(fā)生AUB的情況較多見，包括頻繁出血或點(diǎn)滴出血；此外，漏服避孕藥會(huì)引起撤退性出血。放置宮內(nèi)節(jié)育器所引起的AUB?I通常表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)，可能與局部前列腺素生