施工統(tǒng)用表---施工監(jiān)理常用文件格式樣本

1、浙江省公路建設(shè)項(xiàng)目施工統(tǒng)一用表第四部分施工監(jiān)理常用文件格式樣本表式編碼代號(hào)JB 施工監(jiān)理常用文件表式目錄(一)序號(hào)表格號(hào)表 格 名 稱頁次1 附件施工監(jiān)理常用文件報(bào)送范圍一覽表1-32(JB)101工程開工通知書43102項(xiàng)目開工申請報(bào)告54103分項(xiàng)開工申請報(bào)告65104施工放樣報(bào)驗(yàn)單76105分項(xiàng)工程檢驗(yàn)申請和是間交驗(yàn)申批表87106施工技術(shù)(工藝試驗(yàn))方案報(bào)審單98107分包申請報(bào)告單109108承包單位每周(旬)工作計(jì)劃1110109工地會(huì)議記錄1211110監(jiān)理日志(報(bào))1312111材料試驗(yàn)委托單1413112材料半成品質(zhì)檢月報(bào)表1514113工程監(jiān)理報(bào)告單1615114工程變更通

2、知單1716115工程變更報(bào)告單1817116工程變更通知單1918117建筑材料報(bào)驗(yàn)單2019118進(jìn)場設(shè)備報(bào)驗(yàn)單2120119標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)(綜合毛體積密度)申核表2221120標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)(標(biāo)準(zhǔn)擊實(shí))申核表2322121標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)(礦料級(jí)配組成)審核表2423122標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)(水泥砼(砂漿)配合比設(shè)計(jì))審核表2524123標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)(瀝青混合配料合比設(shè)計(jì))審核表2625124標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)(穩(wěn)定粒料(土)配合比設(shè)計(jì))審核表2726125月進(jìn)度報(bào)告一般內(nèi)容2827126月監(jiān)理報(bào)告一般內(nèi)容2928127月工程(施工)報(bào)告一般內(nèi)容3029128中間交工證書3130129工程移交證書3231130工程缺陷責(zé)任終止證書

3、3332131索賠(費(fèi)用、延期)申請單3433132索賠(費(fèi)用、延期)審批書3534133在建工程質(zhì)量事故簡報(bào)3635134在建工程質(zhì)量事故書面報(bào)告通知書3736135在建工程質(zhì)量事故處理決定執(zhí)行通知書3837136工程暫時(shí)停工指令3938137工程復(fù)工指令4039138駐地(總)監(jiān)理機(jī)構(gòu)進(jìn)場情況審批表4140139預(yù)應(yīng)力張拉用千斤頂油壓表示標(biāo)定認(rèn)證審核表42施工監(jiān)理常用文件表式目錄(二)(計(jì)量支付月報(bào)表)序號(hào)表格號(hào)表 格 名 稱頁次1(JB)201計(jì)量支付月報(bào)表封面432202計(jì)量支付報(bào)表傳遞表443203工程進(jìn)展表454204中期財(cái)務(wù)支付證書匯總表465204-1中期財(cái)務(wù)支付證書47620

4、5合同清單中期支付報(bào)表487206清單工程量變更一覽表498207清單單價(jià)變更一覽表509208永久性工程材料價(jià)差金額一覽表5110209永久性工程材料到達(dá)現(xiàn)場計(jì)量表5211210扣回材料設(shè)備墊付款一覽表5312211回扣動(dòng)員預(yù)付款一覽表5413212工程計(jì)量表5514213計(jì)量支付數(shù)量匯總表5615214工程計(jì)量表匯編封面5716215開工動(dòng)員預(yù)付款支付證書5817216合同價(jià)格調(diào)整表59注：1、本工程項(xiàng)目或本期支付時(shí)不需要的表格可抽去不報(bào)。 2、JB212表和JB213表應(yīng)單獨(dú)分冊裝訂，用JB214做封面。作為計(jì)量支付月報(bào)表的附件。施工監(jiān)理常用文件表工目錄(三)(竣工計(jì)量支付報(bào)告)序號(hào)表格

5、號(hào)表 格 名 稱頁次1(JB)301竣工計(jì)量支付報(bào)告封面602302竣工計(jì)量支付報(bào)告總目錄613303第一冊 竣工支付證書目錄624304第一冊 總說明635305第一冊 支付明細(xì)表646306第一冊 最終付款證書657307第一冊 支付匯總表668308第一冊 支付貨幣需求分類表679309第一冊 第一章支付(完成)表6810310第一冊 計(jì)日工支付(完成)表6911311第一冊 工程變更支付(完成)表7012312第一冊 地方材料價(jià)格調(diào)整系數(shù)表7113313第一冊 地方材料價(jià)格調(diào)整表7214314第一冊 價(jià)格調(diào)整匯總表7315315第一冊 保留金扣留及支付一覽表7416316第一冊 材料預(yù)

6、付款一覽表7517317第一冊 開工(動(dòng)員)預(yù)付款一覽表7618318第一冊 關(guān)于違約罰金一項(xiàng)的說明7719319第一冊 關(guān)于遲付款利息一項(xiàng)的說明7820320第一冊 費(fèi)用索賠一項(xiàng)的說明7921321第一冊 關(guān)于保證金一項(xiàng)的說明8022322第一冊 保留金(退還)支付證書8123323第二冊 竣工圖總目錄8224324第三冊 橫斷面竣工圖總目錄8325325第四冊 工程量清單100章證明文件目錄8426326第五冊 工程就更文件證明目錄8527627第六冊 其他計(jì)量支付證明文件目錄8628328第 冊 證明文件一覽表8729附件竣工財(cái)務(wù)決算報(bào)告目錄(一般內(nèi)容)88承包單位 監(jiān)理單位 合 同 號(hào)

7、 編 號(hào) 浙路(GL)101工程開工通知書 年 月 日致第 合同段承包人項(xiàng)目經(jīng)理部： 業(yè)主已于 年 月 日發(fā)出中標(biāo)通知書，并已簽訂了施工承包合 同?，F(xiàn)根據(jù)合同通用條款（41.1）條和投標(biāo)書附錄的規(guī)定，正式向您部發(fā)出開工 通知書，希望接到本通知書的28天內(nèi)正式開工。駐地（總）監(jiān)理工程師（簽名） （公章）合同工期自 年 月 日至 年 月 日止，共 日歷天施工準(zhǔn)備階段重要技術(shù)工作提示1、做好施工測量和工程放樣工作（主要有：測量、樁標(biāo)的保護(hù)、標(biāo)樁位置 變動(dòng)報(bào)告、地面標(biāo)高的修正等）；2、核實(shí)路基土石方工程量；3、核實(shí)工程量清單，建立計(jì)量支付臺(tái)帳；4、進(jìn)行單位、分部、分項(xiàng)工程及施工單元的劃分；5、確定分項(xiàng)

8、工程（或施工單元）質(zhì)量保證資料填報(bào)表式目錄和表式樣本；6、做好標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)項(xiàng)目的試驗(yàn)及報(bào)批工作；7、確定工藝試驗(yàn)方案，并落實(shí)實(shí)施；8、提供質(zhì)量自檢人員名單和資質(zhì)證書復(fù)印件，供審批；9、落實(shí)安全和環(huán)境保護(hù)措施，準(zhǔn)備施工用安全標(biāo)志牌；10、準(zhǔn)備工程項(xiàng)目及首批分項(xiàng)工程開工報(bào)告；11、建立工地試驗(yàn)室（向當(dāng)?shù)刭|(zhì)監(jiān)站辦理審批手續(xù)）。并建立試驗(yàn)和質(zhì)量自檢臺(tái)帳；12、其他；堵半線大修工程 公路建設(shè)項(xiàng)目項(xiàng)目開工申請報(bào)告承包單位：江北交通工程有限公司 合同號(hào)： 監(jiān)理單位：寧波神州交通工程監(jiān)理有限公司 編 號(hào)： 浙路(GL)102 年 月 日申請開工日期計(jì)劃完工日期共計(jì)劃日歷天 天合同規(guī)定工期自 年 月 日至 年 月

9、日止 天承包人主要施工準(zhǔn)備工作情況自檢說明監(jiān)理檢查意見 主要施工管理人員到位情況 （含合同規(guī)定人員替換 情況） 主要施工機(jī)具設(shè)備 到場情況 主要材料采購意向及 進(jìn)場情況 質(zhì)量保證（或IS09002 管理）體系建立情況 安全質(zhì)量自檢機(jī)構(gòu) 建立情況 施工駐地及臨時(shí)工程 （含借地）設(shè)備情況 工地實(shí)驗(yàn)室建立及臨 時(shí)資質(zhì)報(bào)批情況 基準(zhǔn)點(diǎn)、線、地面 線復(fù)測情況 其他有關(guān)情況 說 明附件1、以上自檢情況的有關(guān)資料共 份。 3、其他：2、合同段工程實(shí)施性施工組織設(shè)計(jì)方案。 項(xiàng)目經(jīng)理： 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日監(jiān)理審批意見試驗(yàn)工程師測量工程師結(jié)構(gòu)工程師道路工程師駐地監(jiān)理工 程 師簽名日期注：合同段工程只有當(dāng)本表

10、內(nèi)容審核符合合同或有關(guān)要求時(shí)，才可進(jìn)行“分項(xiàng)工程”的開工審批。堵半線大修工程 公路建設(shè)項(xiàng)目分項(xiàng)開工申請報(bào)告承包單位：江北交通工程有限公司 合同號(hào)： 監(jiān)理單位：寧波神州交通工程監(jiān)理有限公司 編 號(hào)： 浙路(GL)103 上一步中間交工證書編號(hào)（如果有）：項(xiàng)目名稱路基土石方工程建議開工日期 年 月 日地點(diǎn)或樁號(hào)計(jì)劃完工日期 年 月 日現(xiàn)場負(fù)責(zé)人施工員質(zhì)檢員施工準(zhǔn)備情況說明三通一平”工作已基本結(jié)束；各種材料經(jīng)抽樣試驗(yàn)全部合格，料源已全部落實(shí)；施工機(jī)械設(shè)備已基本進(jìn)場，經(jīng)調(diào)試已可投入施工；人員已全部到位，并進(jìn)行了施工安全與質(zhì)量交底；申請本項(xiàng)目開工。請監(jiān)理工程師審核批準(zhǔn)。 承包人： 年 月 日附件序 號(hào)名

11、 稱說 明1標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)審批表2工藝試驗(yàn)審批表3到場材料審批表4到場設(shè)備審批表5施工進(jìn)度計(jì)劃、工藝流程圖6質(zhì)量控制方法和手段7安全生產(chǎn)規(guī)程8重要工程施工技術(shù)措施9技術(shù)交底記錄現(xiàn)場監(jiān)理意見 現(xiàn)場（專業(yè)）監(jiān)理工程師： 年 月 日審核意見 監(jiān)理工程師： 年 月 日堵半線大修工程 公路建設(shè)項(xiàng)目施工放樣報(bào)驗(yàn)單承包單位：江北交通工程有限公司 合同號(hào)： 監(jiān)理單位：寧波神州交通工程監(jiān)理有限公司 編 號(hào)： 浙路(GL)104 致（監(jiān)理工程師）： 根據(jù)合同要求，業(yè)已完成 施工放樣工作，清單如下，請予查驗(yàn)。 承包人： 日期：樁號(hào)或位置工程或部位名稱放 樣 內(nèi) 容備 注 附件：測量放樣資料 現(xiàn)場（或測量）監(jiān)理意見： 監(jiān)理

12、工程師結(jié)論：監(jiān)理工程師： 日期：注：本單主要用于單位工程（或分部工程）的控制性放樣工作。具體的分項(xiàng)工程放樣則只需報(bào)JS101表即可。承包單位 浙江東陽路橋建設(shè)有限公司 監(jiān)理單位 金華市公正交通監(jiān)理咨詢有限公司 合 同 號(hào) 02 編 號(hào) 浙路(GL)105分項(xiàng)工程檢驗(yàn)申請和中間交驗(yàn)申批表 致監(jiān)理工程師： 下列分項(xiàng)工程(或單個(gè)構(gòu)件)經(jīng)審核同意，將于 年 月 日開工，請予 派員全過程旁站和檢驗(yàn)。 工程項(xiàng)目 工程地點(diǎn)及樁號(hào) 具體部位 檢查內(nèi)容(或主要工序) 要求首次到達(dá)現(xiàn)場時(shí)間 承包人遞交日期時(shí)間和簽字 現(xiàn)場監(jiān)理人員收件日期時(shí)間和簽字 現(xiàn)場監(jiān)理工程師評論和簽字中間交驗(yàn)簽認(rèn)專業(yè)工程師簽字 年 月 日質(zhì)量

13、證明資料：名稱或代號(hào)有無開工報(bào)告3.2.4.13.2.4.2試驗(yàn)工程師簽字 年 月 日3.2.4.33.2.4.43.2.4.53.2.4.6駐 地 監(jiān)理 工 程師 審 核簽字 年 月 日 承包人收到日期、時(shí)間 簽字：堵半線大修工程 公路建設(shè)項(xiàng)目施工技術(shù)（工藝試驗(yàn)）方案報(bào)審單承包單位：江北交通工程有限公司 合同號(hào)： 監(jiān)理單位：寧波神州交通工程監(jiān)理有限公司 編 號(hào)： 浙路(GL)106 致監(jiān)理工程師： 現(xiàn)報(bào)上 工程的 施工技術(shù)（工藝試驗(yàn)）方 案，請予審核和批準(zhǔn)。 承包人（簽名、公章）： 日期： 附件：施工組織設(shè)計(jì) 監(jiān)理工程師審查意見： 審核人： 日期： 總監(jiān)代表（或?qū)I(yè)監(jiān)理工程師）審查意見： 審

14、核人： 日期： 總（駐地）監(jiān)理工程師審查意見： 審核人： 日期： 注：1、特殊技術(shù)、工藝方案要總監(jiān)代表總（駐地）監(jiān)批準(zhǔn)，一般的由專業(yè)監(jiān)理工程師批準(zhǔn)； 2、技術(shù)、工藝方案批準(zhǔn)前是否要專家論證、由總（駐地）監(jiān)決定； 3、本表由承包人填報(bào)一式三份，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各存一份。承包單位 監(jiān)理單位 合 同 號(hào) 編 號(hào) 浙路(JB)108承包單位每周（旬）工作計(jì)劃浙江省交通廳工程質(zhì)量監(jiān)督站監(jiān)制本周（旬）起止日期承包人遞交日期、簽名監(jiān)理收到日期、簽名自 年 月 日起至 年 月 日止計(jì)劃施工項(xiàng)目施工項(xiàng)目說明申請監(jiān)理工作安排樁號(hào)名稱或部位日期檢查試驗(yàn)測量監(jiān)理審核 審核人簽名： 日期：注：本表由承包人呈報(bào)一式三份

15、，監(jiān)理審閱后留一份，另一份退還承包人。承包單位 監(jiān)理單位 合 同 號(hào) 編 號(hào) 浙路(JB)112材料半成品質(zhì)檢月報(bào)表 年 月份 第 頁共 頁浙江省交通廳工程質(zhì)量監(jiān)督站監(jiān)制 致總（駐地）監(jiān)理工程師辦公室收件人日期、簽名序號(hào)進(jìn)料日期材 料名稱、規(guī)格單位數(shù)量用途堆放地點(diǎn)質(zhì)檢資料試驗(yàn)單質(zhì)保書銘牌（或合格證） 監(jiān) 審 理 核 工 意 程 見 師 審核人： 年 月 日承包單位負(fù) 責(zé)填報(bào)人填報(bào)日期 年 月 日注：本表由承包單位填報(bào)一式二份，監(jiān)理承包單位各留一份。承包單位 監(jiān)理單位 合 同 號(hào) 編 號(hào) 浙路(JB)115工程變更報(bào)告單 年 月 日浙江省交通廳工程質(zhì)量監(jiān)督站監(jiān)制變更項(xiàng)目名稱里程樁號(hào)原設(shè)計(jì)圖名稱圖

16、 號(hào)變更等級(jí)一般 重要 重大變更原因及內(nèi)容： 報(bào)告人（簽字） （公章）： 日期：估計(jì)變更金額 元估計(jì)延長工期 天專業(yè)監(jiān)理 簽字： 日期：駐地監(jiān)理 簽字： 日期：業(yè)主代表 簽字： 日期：設(shè)計(jì)代表 簽字： 日期： 注：工程變更應(yīng)按合同條款規(guī)定的權(quán)限，經(jīng)審批后以監(jiān)理工程師的變更通知單內(nèi)容為準(zhǔn)。堵半線大修工程 公路建設(shè)項(xiàng)目承包單位 監(jiān)理單位 合 同 號(hào) 編 號(hào) 浙路(JB)116工程變更通知單 年 月 日浙江省交通廳工程質(zhì)量監(jiān)督站監(jiān)制變更項(xiàng)目名稱里程樁號(hào)原設(shè)計(jì)圖名稱圖 號(hào)變更等級(jí)一般 重要 重大變更原因及內(nèi)容： 報(bào)告人（簽字） （公章）： 日期： 組價(jià)及支付方式 天合同價(jià)工期變更合同價(jià)（元）工 期（天

17、）此前變更累計(jì)此項(xiàng)變更所有變更累計(jì)此前累計(jì)此項(xiàng)變更所有累計(jì)增加減少增加減少增加減少增加減少增加減少增加減少設(shè)計(jì)代表 簽字日期業(yè)主代表 簽字日期附件說明堵半線大修工程 公路建設(shè)項(xiàng)目建筑材料報(bào)驗(yàn)單承包單位：寧波市江北交通工程有限公司 合同號(hào)： 監(jiān)理單位：寧波神州交通工程監(jiān)理有限公司 編 號(hào)： 浙路(JB)117 年 月 日監(jiān)理工程師：下列建筑材料經(jīng)自檢試驗(yàn)符合本工程有關(guān)要求，報(bào)請驗(yàn)證，并準(zhǔn)予進(jìn)場使用。 承包人： 日期：附件：1、材料出廠質(zhì)量保證書 2、材料自檢試驗(yàn)報(bào)告材料名稱材料來源、產(chǎn)地材料規(guī)格用途（工程或部位）本批次材料數(shù)量試樣數(shù)量抽 檢自 檢取樣地點(diǎn)、日期試驗(yàn)日期、操作人試驗(yàn)結(jié)果材料（予計(jì)）

18、進(jìn)場日期 致承包人項(xiàng)目經(jīng)理部： 現(xiàn)證明上述材料的取樣、試驗(yàn)等是符合（不符合）規(guī)程要求的，經(jīng)抽檢復(fù)查試驗(yàn)的結(jié) 果，表示這些材料，符合（不符合）本工程有關(guān)要求，可以（不可以）進(jìn)場在指定工程部 位使用。 試驗(yàn)（材料）監(jiān)理工程師： 日期：注：本表由承包人填報(bào)一式三份。堵半線大修工程 公路建設(shè)項(xiàng)目進(jìn)場設(shè)備報(bào)驗(yàn)單承包單位：寧波市江北交通工程有限公司 合同號(hào)： 監(jiān)理單位：寧波神州交通工程監(jiān)理有限公司 編 號(hào)： 浙路(JB)118 年 月 日致總（駐地）監(jiān)理工程師：下列施工設(shè)備已按合同規(guī)定進(jìn)場，請你查驗(yàn)鑒證，準(zhǔn)予使用。 承包人（簽名公章）： 日期：序號(hào)設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量進(jìn)場日期技術(shù)狀況擬用何處備注1挖掘機(jī)P

19、C2002良好全路段2自卸汽車20T6良好全路段3 致合同段項(xiàng)目經(jīng)理部： 經(jīng)查 1、性能、數(shù)量能滿足施工需要的設(shè)備： （準(zhǔn)予進(jìn)場使用的設(shè)備） 2、性能不符合施工要求的設(shè)備： （由承包人更換后再報(bào)的設(shè)備） 3、數(shù)量或能力不足的設(shè)備： （由承包人補(bǔ)充的設(shè)備） 請你們盡快按施工進(jìn)度要求，配齊、配足所需設(shè)備，保持適用設(shè)備的良好狀態(tài)。 監(jiān)理工程師： 日期：注：本表由承包人填報(bào)。一般為一式三份。承包單位 東陽路橋建筑工程有限公司 監(jiān)理單位 金華市公正交通監(jiān)理咨詢有限公司 合 同 號(hào) 02 編 號(hào) 浙路(JB)119標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)（綜合毛體積密度）審核表 年 月 日浙江省交通廳工程質(zhì)量監(jiān)督站監(jiān)制材料名 稱用 途來

20、 源使用地點(diǎn)或樁號(hào)承包人試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)規(guī)程和方法試驗(yàn)日期項(xiàng) 目各粒級(jí)所占重量百分率（%）及材料毛體積密度（g/cm3）綜合毛體積密度（g/cm3）試驗(yàn)單編 號(hào)40-6020-4010-205-105重量百分率毛體積密度第一次第二次第三次平 均承包人申報(bào)意見 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 試驗(yàn)人： 年 月 日監(jiān)理平行試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)規(guī)程和方法項(xiàng) 目各粒級(jí)所占重量百分率（%）及材料毛體積密度（g/cm3）綜合毛體積密度（g/cm3）試驗(yàn)單編 號(hào)40-6020-4010-205-105重量百分率毛體積密度第一次第二次第三次平 均監(jiān)理審核意見 試驗(yàn)監(jiān)理工程師： 年 月 日注：1、粒徑5m的材料用土粒相對密度。 2、本表由承

21、包人填報(bào)，一般一式三份承包單位 東陽路橋建筑工程有限公司 監(jiān)理單位 金華市公正交通監(jiān)理咨詢有限公司 合 同 號(hào) 02 編 號(hào) 浙路(JB)120標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)（標(biāo)準(zhǔn)擊實(shí)）審核表 年 月 日浙江省交通廳工程質(zhì)量監(jiān)督站監(jiān)制材料名 稱用 途配合比使用地點(diǎn)或樁號(hào)承包人試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)規(guī)程和方法試驗(yàn)日期試驗(yàn)來源項(xiàng) 目承載力(CBR)塑性指數(shù)IP最大干密度(g/cm3)最佳含水量(%)試驗(yàn)單編 號(hào)備注第一次第二次第三次承包人申報(bào)意見 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 試驗(yàn)人： 年 月 日監(jiān)理平行試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)規(guī)程和方法試驗(yàn)日期試驗(yàn)來源項(xiàng) 目承載力(CBR)塑性指數(shù)IP最大干密度(g/cm3)最佳含水量(%)試驗(yàn)單編 號(hào)備注第一次第二次平

22、 均監(jiān)理審核意見 監(jiān)理確認(rèn)采用：最大干密度 g/cm3，最佳含水量 % 試驗(yàn)監(jiān)理工程師： 年 月 日注：本表由承包人填報(bào)，一般為一式三份。承包單位 東陽路橋建筑工程有限公司 監(jiān)理單位 金華市公正交通監(jiān)理咨詢有限公司 合 同 號(hào) 02 編 號(hào) 浙路(JB)121標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)（礦料級(jí)配組成）審核表 年 月 日浙江省交通廳工程質(zhì)量監(jiān)督站監(jiān)制材料用途使用部位或樁號(hào)來源說 明承包人試驗(yàn)結(jié)果礦料名稱配合比能過下列（方或圓）篩孔的百分率（%）合同后級(jí)配 規(guī)定級(jí)配范圍承包人申報(bào)意見 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 試驗(yàn)人： 年 月 日監(jiān)理平行試驗(yàn)結(jié)果礦料名稱配合比通過下列（方或圓）篩孔的百分率（%）合成后級(jí)配監(jiān)理審核意見監(jiān)理確認(rèn)級(jí)

23、組 試驗(yàn)監(jiān)理工程師： 試驗(yàn)人： 年 月 日注：本表由承包人填報(bào)，一般為一式三份。承包單位 東陽市路橋建筑工程有限公司 監(jiān)理單位 金華市公正交通監(jiān)理咨詢有限公司 合 同 號(hào) 02 編 號(hào) 浙路(JB)122標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)（水泥砼（砂漿）配合比設(shè)計(jì)）審核表 年 月 日浙江省交通廳工程質(zhì)量監(jiān)督站監(jiān)制澆鑄部位設(shè)計(jì)強(qiáng)度 Mpa試配強(qiáng)度Mpa要求坍落度 mm原材料水泥生產(chǎn)商、品種及標(biāo)號(hào)強(qiáng)度富余系數(shù)粗集料產(chǎn)地及質(zhì)量最在粒徑 mm粗集料產(chǎn)地及質(zhì)量細(xì)度模數(shù)Mx=外摻劑生產(chǎn)工具商、品種及質(zhì)量外摻劑劑量 %其他摻料生產(chǎn)商、品種、質(zhì)量摻入量Kg/m3承包人度驗(yàn)結(jié)果 項(xiàng)目水灰比理論配合比水泥用量kg/m3砂率%用水量kg/m

24、3實(shí)測結(jié)果水泥砂石水容重kg/m3坍落度mmR28MPa或R7 MPa123承包人申報(bào)意見推 薦設(shè) 計(jì)方 案水灰比 R W/C配合比水泥砂石水技術(shù)負(fù)責(zé)人： 試驗(yàn)人： 年 月 日監(jiān)理平行試驗(yàn)結(jié)果 項(xiàng)目水灰比水泥用量kg/m3砂率%用水量kg/m3實(shí)測結(jié)果水泥砂石水容重kg/m3坍落度mmR28MPa或R7 MPa123監(jiān)理審核意見監(jiān)理確認(rèn)設(shè) 計(jì)方 案水灰比 試驗(yàn)監(jiān)理工程師： 年 月 日配合比水泥砂石水注：1、其他摻料指例：鋼纖維等材料。2、實(shí)測砼強(qiáng)度應(yīng)比28天為準(zhǔn)。其R7只可用于非正常情況下，如趕工期等。3、本表由承包人填報(bào)，一般為一式三份。承包單位 東陽市路橋建筑工程有限公司 監(jiān)理單位 金華市公正交通監(jiān)理咨詢有限公司 合 同 號(hào) 02 編 號(hào) 浙路(JB)123標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)（瀝青混合料配合比設(shè)計(jì)）審核表 年 月 日浙江省交通廳工程質(zhì)量監(jiān)督站監(jiān)制原材料混合料種類集料產(chǎn)地及質(zhì)量鋪筑層位填料種類及質(zhì)量瀝青產(chǎn)地、品種及標(biāo)號(hào)承包人試驗(yàn)結(jié)果油石比%穩(wěn)定度KN流值0.1mm空隙率%飽和度%殘留穩(wěn)定度KN密度g/cm3礦料間隙率%動(dòng)穩(wěn)定度值(次/mm)123456承包人申報(bào)意見推薦方案 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 試驗(yàn)人： 年 月 日監(jiān)理平行試驗(yàn)結(jié)果油石比%穩(wěn)定度KN流值0.1mm空隙率%飽和度%殘留穩(wěn)定度KN密度g/cm3礦料間隙率%動(dòng)穩(wěn)定度值(次/mm)123456監(jiān)理審核意見推