c-反應蛋白臨床應用的現(xiàn)狀和展望

1、c 反應蛋白臨床應用的現(xiàn)狀和展望上海第二醫(yī)科人學附屬新華醫(yī)院沈霞c反應蛋白(cneactiveprotein,簡稱crp)早于1930年由tilet和fnancis首先發(fā)現(xiàn),作為肺炎雙球 菌性肺炎的標志物，在鈣離子存在的情況卜，此蛋口質能與肺炎球菌英膜c多糖物質(cpolysaccharide substande，簡稱cps)形成復合物,為此命名為c反應素。1941年abernethy及avery確定它是蛋白質, 即稱z為c反應蛋白質。此后crp被用于觀察多種疾病的狀況，在炎癥或組織損傷的情況下的非特異性標 志物，并能視為急性反應時相蛋白包括在急性炎癥吋呈現(xiàn)出其它蛋白質和糖蛋白的增加。crp由

2、肝細胞合成,分子量為100, 000-144, 000,由5個相同的亞單位以非共價鍵聚集而成環(huán)狀對 稱五聚體，在血淸，腦脊液，關節(jié)滑膜炎，羊水，胸腹水和水皰液內均可被檢測。crp不能穿過胎盤，在正 常人血清屮crp含量低微，隨年齡增長而增長，在疾病發(fā)作示幾小時crp含量就有成倍增長趨勢，其至高 達2000倍，并較其它時相蛋白增氏快而顯著，此升高的幅度與感染的程度呈正相關。crp具有主要調理素作用，能與廣譜細菌和組織膜結合，增加吞噬細胞的活性和運動，促進對各種細胞 菌和界物的吞噬，起著修復組織和消除炎癥的作用。在急性炎癥期crp還伴有免疫系統(tǒng)功能，能與t淋巴 細胞特界性地結合，改變或限制這些細胞

3、的某些功能，crp還能抑制血小板的聚集及活性反應。一、crp與其它炎癥因子的相關性：crp與其它炎癥因子如：多行核白細胞，« 糖蛋白，紅細胞沉降率等貝有密切和關性，在炎癥反應中， 吞噬細胞能吞噬細胞并導致白細胞介素i釋放，白細胞介素i促使肝臟不斷產生crp,因而crp含量可成倍 上升，而且炎癥反應改變了 crp生物合成和分解代謝率，它對分布在體內的微生物及/或改變了的炎癥紐織 上的配體有識別能力，并能與配體結合后固定在補體ciq片斷上，形成一個iqg抗原和crp復合物的激活補 體經(jīng)典途徑，使c?轉化酶將c3裂解為csa, c3b,然后cab少crp配體形成csb特界受體可激活吞噬細胞

4、，增 強其吞噬的活性和運動，促進對各種細菌和界物的吞噬，起著修復組織和消除炎癥的作川，故crp與wbc 存在呈正相關，在炎癥反應屮起著積極作用，使人休具有非特異性的抵抗力。與esr相比，crp在疾病發(fā)作 時含量增高比ers更早，回復正常也較快，貝有極高的敏感性，而esr在采血后2小吋內進行測定，貧血 或蛋白質濃度降低者或某些免疫學狀態(tài)改變均會影響其結果，crp則不然，為此，在wbc中性細胞核象變 化，esr和crp|h|個指標中，crp是最敏感和實用的指標。二、crp的臨床應用當其它臨床參數(shù)尚未能明確診斷時，crp測定冇助于臨床早期揭示炎癥和組織損傷，常用于下列三種 情況：(-)支持診斷的依據(jù)

5、crp可用于細菌和病毒感染的鑒別診斷，一旦發(fā)牛炎癥和損傷后就可使crp水平增高，例如：膿毒血 癥患兒可呈現(xiàn)出高熱和crp水平迅速增高，而依賴血培養(yǎng)診斷至少需要48小吋，且陽性率不簡。為此crp 含雖的研究可急劇增加，而r兒乎與組織損傷程度成正比，其敏感性可達99100%,比其它任何血漿蛋白 質定最作為細菌感染的指標更敏感。對于其它指標均陰性，唯有crp并非十分特異，在某些病毒感染時， 亦可引起增加，將有待于進一步明確其機理。但這些增加往往可解釋為繼發(fā)細菌感染。有時crp值呈正常 水平比其含量增加更予以重視。crp不能穿過胎盤膜，出生后幾小時若新生嬰兒體內被檢ill crp,這可能是其母體有羊水

6、破裂，prom延長，可視作為新生嬰兒細菌感染的執(zhí)征。病悄好轉后，crp回復到正常水平的 速度都比其他急性相蛋白要快。crp是鑒別細菌于病毒性腦炎的最佳試驗，偶爾出現(xiàn)的假陽性結果并不會制約它的優(yōu)點。因為其它細 菌感染也同樣可以威脅生命而需求抗生素治療。關鍵在于因假陰性而造成延課細菌性腦膜炎患者，為此， 臨床醫(yī)生必須全面分析病史和crp試驗內在的限度及其與宿主炎癥反應的關系。crp定量比其它實驗診斷 更快速有效地檢測細菌性腦膜炎，甚至比細菌涂片后進行gram's染色更為敏感。其陽性率分別為99%和 80%。有作者檢驗24例細菌性腦膜炎患者，crp均上升，比其它檢測指標敏感。對于心梗（ami

7、）病人，ck-mb （肌酸激酶）片斷屮升高和crp含量之間的關系已有報導指出病人出 現(xiàn)胸痛，ck-mb水平尚未出現(xiàn)升髙之前crp值已回復到正常，而臨床上疑似心換的病例進一步研究的焦點 在何以會發(fā)生冠脈血栓形成和痙攣？對因不穩(wěn)定性心絞痛（ua）而行冠狀動脈旁路手術時觀察到ua患者的 一支或多支冠脈表面有反映炎癥的紅色條紋區(qū)存在。對因ami而死亡者尸檢也發(fā)現(xiàn)冠脈血管內膜上園細胞 和肥大細胞浸潤增加。所以，炎癥是否是冠脈血栓形成和痙攣的始動因素，正引起人們的重視。國內王氏 等也報導了冠心?。╟ad）的嚴重程度與炎癥反應有關，反映體內炎性反應程度的crp濃度變化與cad的 嚴重程度完全一致。（二）隨訪

8、和監(jiān)控療效：在疾病發(fā)作后的六小時時crp含雖即迅速升高，持續(xù)的時間與病程相仿，一旦疾病恢復，crp含量迅 速下降，對臨床冇一個先驅預報作用。若crp持續(xù)升高或再度冋升提示必須予以重視。為此，在病程屮， 作一系列crp測定，對觀察有否病情加重，呈現(xiàn)并發(fā)癥和治療監(jiān)控等提供了有價值的信息。在心肌外科手術屮也用crp作監(jiān)控研究表明crp定量可在癥狀發(fā)作前預報有否手術后感染并發(fā)癥。進 胸腔術屮和術后作crp測定比白細胞計數(shù)和體溫升高更具有判斷感染的臨床價值?；颊呓邮芩芰先斯りP節(jié)，如臀部股骨頸時，crp測定可用于鑒別診斷臀部菌血癥或機械性損傷，前者 crp含量升高，而后者則保持正常水平。crp值定量用于多

9、于移植患者時，正常骨髓移植患者呈現(xiàn)crp低值伴同高iqe水平。若結果和反，則 可用來診斷來口于菌血癥的宿主抗排界反應。腎同種移卅i者crp值可高達60mg/l,表示伴有其它并發(fā)癥的 急性排異反應。在風濕病的鄰域小，研究和比較血清及關節(jié)腔液內crp濃度呈現(xiàn)相關性。關節(jié)腔液crp含量降低原因 可能是受損組織受體少crp結合或特異性消耗所致。風濕性關節(jié)炎患者血清中，crp含量與x光片中的變 化顯示了明顯的相關性。這些變化與風濕性關節(jié)炎的全過程也呈現(xiàn)著顯著的止相關，所以crp定量在風濕 病炎癥中起看重要的作用。crp定量也可用于腫瘤鄰域，crp含量測定與血清中？ fp定量聯(lián)合檢測可對肝細胞性ca和肝臟

10、良性 疾患者顯示冇效的鑒別作用。腫瘤切除后crp含雖也冇下降趨勢。胰腺腫瘤患者測定crp含雖可推測腫瘤 的程度，有助于臨床估計腫瘤的進程。對炎癥疾患的監(jiān)測方面如：心內膜炎、crp定量測定比血培養(yǎng)細菌計數(shù)對感染性心內膜炎預后判斷和 預報繼發(fā)感染方面更有價值。crp定量也可用于估價急性胰腺炎的嚴重程度，對輕度胰腺炎和出血性胰腺炎可了以鑒別。若crp高 于250mg/l,則可提示為廣泛壞死性唳腺炎。（三）篩選作用crp測定作為篩選試驗受到一定的限制。僅心臟外科手術患者術前測定crp,藉以來預測手術后因感 染引起的并發(fā)癥，也有人建議后可作為獻血員篩選試驗三、crp測定的影響因素：見下表123表1 溶血

11、血清crp定量的變化血清載負123456crp 濃度(mg/l)67.566.566.966.567.567.5hgb 濃度(umol/l)04590180450630外觀溶血程度+(+ +)(+ + +)(+ + + +)上表說明溶血標木對crp定值無明顯的變化。2、動態(tài)監(jiān)視病程在疾病發(fā)作后六小時時crp含量即迅速升高，持續(xù)的時問與病程相仿，一口疾病恢復，crp含量迅速下降, 対臨床有一個先驅預報作用。若crp持續(xù)升高或再度回升提高必須予以重視。為此，在病程中，作一系列 crp測定，對觀察有否病情加重，呈現(xiàn)并發(fā)癥和治療監(jiān)控等提供了有價值的信息。crpmg/l細菌性腦脊髓膜炎無菌腦膜炎-無并發(fā)

12、癥r有并發(fā)癥無并發(fā)癥（n = 38） 或有并發(fā)癥（n = 22）的細菌性腦脊 髓膜炎的每h所 測的crp平均濃 度，對照為無菌性 腦脊髓膜炎3、確定抗生素的療效細菌感染后，進行適當?shù)目股刂委?，如果治療有效crp即迅速下降，無效則持續(xù)升高。t-治愈-再感染三、常用感染指標wbc、esr與crp的比較wbcesrcrp感染時反應速度升高較慢，治療有效后變 化緩慢2-3天可見升高，至少二三周冋復止常變化快速，幾小時可見升 高,平均8小時crp增加 一倍，隨著治愈，一周內 恢復正常。影響因素易受年齡、fi間變化、妊 娠與分娩、藥物治療等因 索的影響。易受溫度、貧血、血沉管 位置、異常免疫球蛋白或 復

13、合物、藥物等影響。不受牛理、免疫狀態(tài)藥物 治療等影響。鑒別診斷不能鑒別細菌和病毒感 染。不易鑒別細菌的病壽感 染能鑒別細菌和病毒感染相關疾病的活動性wbc量的變化不能反應 疾病的活動性無相關性crp量的動態(tài)變化能反應 疾病的活動性四、各種疾病中crp的測定結果病種病例數(shù)crp (mg/l)檢測的結果范圍化膿性扁桃體炎3718-83化膿性腦膜炎840-145川畸病1776-152急性腸炎4022-98大葉性肺炎2381-128敗血癥(血培養(yǎng)可疑)1822-98急性丿求路感染768-127缺氧缺血性腦病2115-41尋麻疹1231-80心胸外科術示1天3154-80中耳炎1815-78關節(jié)炎718-76五、crp檢測的前提1、要定量測定2、最好采用末梢血3、最好能在1小時內得到實驗結果。如醫(yī)生在1天后收到結果，crp值的意義就不大了。六、對crp結果的解釋正常人crpw10mg/l,其降低比升高更有意義,如果不是新生兒,病程6-12h,可基本排除細菌感染,