膀胱造瘺的護理查房實用教案

1、123 病例病例(bngl)介紹介紹 膀胱膀胱(png gung)造造瘺的護理瘺的護理 膀胱膀胱(png gung)造造瘺換藥瘺換藥第1頁/共47頁第一頁，共48頁。病例病例(bngl)(bngl)介紹介紹- -患者信息患者信息 床號：19床 姓名：* 性別：女 年齡：82歲 住院號：* 入院診斷：膀胱癌（縱隔(zngg)，腹腔及肝臟轉移），肺炎（雙肺） 入院時間：2018年3月19日第2頁/共47頁第二頁，共48頁。病例(bngl)介紹-現(xiàn)病史2018年2月：*查得縱膈腔多發(fā)淋巴結腫大，肝臟右葉占位，考慮(kol)腫瘤轉移。2018年3月15日：咳嗽咳痰，痰液為白色粘痰。2018年3月18日

2、：咳嗽咳痰加重，伴有胸悶寒戰(zhàn)發(fā)作3次，體溫自測T：38.2。第3頁/共47頁第三頁，共48頁。病史(bn sh)介紹-現(xiàn)病史(bn sh) 3.19 血常規(guī)：HB:87g/L，RBC：3.31*1012/L，WBC:9.94*109/L。 血凝：D-二聚體：6.03mg/L。 血生化(shn hu)：白蛋白：29.7g/L。 3.23血常規(guī)：HB:95g/L，RBC：3.65*1012/L，WBC:12.37*109/L。 第4頁/共47頁第四頁，共48頁。病例(bngl)介紹-既往史 高血壓病史4-5年，最高160/90mmHg，目前口服西絡活喜，血壓控制良好。 手術(shush)史：201

3、7年6月1日：腹腔鏡下行“根治性膀胱全切+回腸膀胱術+腸粘黏松解術+輸尿管膀胱再植入術”第5頁/共47頁第五頁，共48頁。入院(r yun)情況 來時神志清楚，平車推至病房，呼吸平穩(wěn)，回答切題，口齒清晰，查體配合，貧血貌，全身皮膚黏膜無黃染、無瘀點瘀斑，無出血點，全身淺表淋巴結無腫大，頸軟，無抵抗，頸靜脈無充盈，氣管居中，胸部外形正常，叩診雙肺呈清音，雙肺呼吸運動對稱。雙肺呼吸音粗，雙肺聞及濕羅音，干啰音，脈率齊，雜音未聞及，腹部平坦(pngtn)，無壓痛，無反跳痛，肝臟肋下未及，雙下肢無浮腫。 主訴：膀胱癌術后9月余，咳嗽4天，加重伴胸悶半天 生命體征：T：36.5，HR: 18次/分，P:

4、 78次/分，BP:130/80mmHg。 入院時SPO2:76%，高流量吸氧30min后SPO2恢復至98%。第6頁/共47頁第六頁，共48頁。體格檢查第7頁/共47頁第七頁，共48頁。雙肺聽診(tngzhn)483954afd3edba71c84ca52d854a40f3.mp4肺部聽診異常呼吸音._標清.kux第8頁/共47頁第八頁，共48頁。專科(zhun k)操作靜脈(jngmi)留置針穿刺第9頁/共47頁第九頁，共48頁。護理(hl)計劃第10頁/共47頁第十頁，共48頁。3.19 P1：清理呼吸道無效I1： 1、 觀察患者咳嗽情況(qngkung)、痰液性狀及量。 2、指導患者適

5、當活動，協(xié)助扣背，幫助痰液咳出。 3、指導患者多飲水，在病情允許下每日飲水2500ml以上。3.27 O1：患者現(xiàn)仍偶有咳嗽咳痰，白色粘痰。第11頁/共47頁第十一頁，共48頁。3.19 P2：胸悶、氣喘I2： 1、為患者擺放舒適體位，采取坐位或半坐位有利于呼吸。 2、根據患者需要給予氧氣吸入。 3、保持室內(sh ni)通風，清潔，溫濕度適宜。 4、加強巡視，及時觀察患者胸悶、氣喘情況。 5、指導患者保持情緒穩(wěn)定，勿煩躁，焦慮。3.27 O2：患者胸悶、氣喘情況較前好轉。第12頁/共47頁第十二頁，共48頁。3.19 P 3：活動無耐力（HB：87g/L）I3： 1、指導患者合理休息與活動，

6、減少機體耗氧量。 2、適當給與氧氣吸入，改善組織缺氧癥狀。 3、協(xié)助患者進行基礎護理(hl)。 4、為患者擺放舒適臥位，減輕患者不適。3.27 O3：患者仍有活動無耐力。第13頁/共47頁第十三頁，共48頁。3.19 P 4：輕度焦慮（SAS評分48分）I4： 1、護士加強與患者的溝通，給予適當的心理護理。 2、指導患者讀書、看報、看電視、聽歌等放松(fn sn)心情。 3、囑患者家屬24h陪護，將危險品收納在患者拿不到的地方。 4、督促患者家屬經常來院探視患者。3.27 O4：患者現(xiàn)仍有輕度焦慮。第14頁/共47頁第十四頁，共48頁。3.19 P5：有發(fā)生(fshng)深靜脈血栓的危險（D-

7、二聚體：6.03mg/L）I5： 1、指導患者臥床休息，適當活動，抬高下肢。 2、正確認識疾病，保持樂觀態(tài)度。 3、清淡飲食，多食新鮮蔬菜水果，保持大便通暢。 4、遵醫(yī)囑給與低分子肝素鈉皮下應用，并觀察有無藥物不良反應。 5、加強巡視，觀察患者有無血栓發(fā)生(fshng)的癥狀和體征。3.27 O5：患者住院期間未發(fā)生(fshng)血栓。第15頁/共47頁第十五頁，共48頁。3.19 P6：有尿袋滑脫的風險I6：1、妥善固定尿袋，指導患者活動宜慢，防牽拉。 2、指導患者下床活動時保持尿袋在膀胱造口位置以下10cm，防止反流。 3、每日會陰擦洗至少2次。 4、觀察尿液顏色、性狀、量等，如有異常，及

8、時通知(tngzh)醫(yī)生。 3.27 O6：患者尿袋得到有效護理，未滑脫，引流暢。第16頁/共47頁第十六頁，共48頁。3.19 P7：自我形象紊亂：與術后尿流改道有關。I7： 1、鼓勵患者說出內心感受，針對情況給予耐心解說。 2、尊重患者隱私，給患者換藥、更換造口袋時給予屏風遮擋。 3、運用溝通技巧加強與患者溝通，多交流，增強患者自信心。 4、指導患者正確使用造口袋與皮膚保護具。3.27 O7：患者可以接受現(xiàn)實(xinsh)，正視造口。第17頁/共47頁第十七頁，共48頁。3.19 P8：自理缺陷（ADL評分：50分）I 8：1、鼓勵患者從事部分生活(shnghu)自理活動與運動。 2、給予

9、生活(shnghu)半補償生活(shnghu)護理。 3、指導患者及家屬使用呼叫器，放置在患者伸手可得的地方。 4、鼓勵患者逐步完成簡單的自理活動。3.27 O8 ：患者基本生活(shnghu)需求可以得到滿足。第18頁/共47頁第十八頁，共48頁。3.19 P9:有跌倒、墜床的危險（Morse評估：50分）I9 ：1、床位懸掛防跌到、墜床標識。 2、囑患者家屬24h陪護，指導患者家屬及陪客正確使用呼叫器。 3、予以雙側床欄應用(yngyng)，防止墜床發(fā)生。 4、告知患者家屬有關導致跌倒、墜床的危險因素及規(guī)避的方法。 5、加強巡視，即使?jié)M足患者需求。 3.27 O9：患者住院期間未發(fā)生跌倒、

10、墜床。第19頁/共47頁第十九頁，共48頁。3.19 P10：有皮膚受損的危險（Braden評估：14分）I 10：1、給予患者氣墊床應用。 2、建立翻身卡，給予患者Q2H翻身。 3、保持床單位清潔、干燥、整潔、無碎屑。 4、正確(zhngqu)使用各種敷料。 5、保持盡可能低的抬頭床頭角度。3.27 O10：患者未發(fā)生皮膚壓瘡。 第20頁/共47頁第二十頁，共48頁。3.19 P11：膀胱造口的護理I 11：1、觀察造口有無異常，回縮、出血、壞死等。 2、保持造口周圍皮膚清潔(qngji)，用生理鹽水、碘伏清潔(qngji)造口周圍皮膚及黏膜。 3、注意造口周圍皮膚有無紅腫、皮疹、化膿等，及

11、時處理。 4、指導患者正確使用造口袋。 5、做好患者的日常生活和健康教育指導。3.27 O11：患者能夠掌握造口自我護理的方法。第21頁/共47頁第二十一頁，共48頁。3.24 P12：營養(yǎng)失衡，低于機體需要量（白蛋白：29.7g/L）I12：1、指導患者(hunzh)進食高蛋白易于消化的飲食。 2、必要時給與補液支持治療。 3、指導患者(hunzh)家屬為其提供色香味俱全的食物。 4、保持病室環(huán)境干凈整潔，舒適。 5、指導患者(hunzh)勤漱口，保持口腔清潔、衛(wèi)生，增進食欲。3.27 O12：患者(hunzh)現(xiàn)營養(yǎng)仍低于機體需要量。第22頁/共47頁第二十二頁，共48頁。3.20 P13

12、：疼痛，腹部鈍痛（疼痛評分為5分）I13： 1、建立良好護患關系，取得患者信任，鼓勵(gl)患者表達疼痛，告知疼痛無需忍受，可以得到有效治療。 2、及時評估疼痛部位、性質、評分、程度及持續(xù)時間。 3、遵醫(yī)囑給予患者止疼藥物應用，及時評價藥物療效、不良反應的程度及耐受情況。 4、指導采取放松練習轉移注意力，保持病室安靜，減少不良刺激。 5、及時繪制體溫單，及時評估。3.27 O13：患者疼痛評分為2分。第23頁/共47頁第二十三頁，共48頁。3.23 P14：便秘（四日未排便）I14：1、遵醫(yī)囑給予患者石蠟油口服，并觀察患者有無不良反應。 2、指導患者養(yǎng)成定時排便的習慣(xgun)。 3、指導患

13、者進食高纖維食物，病情允許情況下，每日飲水量不少于 2000ml。3.25 O14：患者排便1次。第24頁/共47頁第二十四頁，共48頁。3.24 P15：體溫升高（T：38.5）I15：1、指導患者多飲水，必要時給予藥物降溫處理。 2、密切監(jiān)測患者體溫改變，注意有無畏寒、寒顫情況。 3、及時為患者更換干凈衣物，防止汗液浸濕。 4、指導患者進食高蛋白易于消化的飲食。 5、指導患者勤漱口，保持(boch)口腔清潔、衛(wèi)生。3.27 O16：患者今日測的體溫為36.4。第25頁/共47頁第二十五頁，共48頁。永久性膀胱(png gung)造瘺的護理膀胱造瘺術：概念：因尿道梗阻，在恥骨(chg)上膀胱

14、作造瘺術,使尿液引流到體外,用以暫時性 或永久性尿流改道。目的：為了消除長期存在的尿路梗阻對上尿路的不利影響，或下尿路手術后 確保尿路的愈合。第26頁/共47頁第二十六頁，共48頁。永久性膀胱(png gung)造瘺術的適應癥尿道(niodo)腫瘤行全尿路切除術后。下尿路梗阻伴尿潴留，因年老體弱(nin lo t ru)及重要臟器有嚴重疾病不能耐受手術者。神經原性膀胱功能障礙，不能長期留置導尿管，或留置導尿管后反復出現(xiàn)睪丸炎或附睪炎者。什么是永久性膀胱造瘺術的適應癥？第27頁/共47頁第二十七頁，共48頁。膀胱(png gung)造瘺術后并發(fā)癥1.感染2.膀胱痙攣和膀胱三角區(qū)激惹 3.造瘺管堵

15、塞4.造瘺口周圍(zhuwi)皮膚炎5.尿路結石 第28頁/共47頁第二十八頁，共48頁。并發(fā)癥的預防(yfng)和護理1.預防感染：觀察體溫變化情況(qngkung)；加強基礎護理，保持引流管引流通暢及牢靠的固定。2.多飲水，防止尿路結石。3.加強皮膚護理，防止造口周圍皮膚炎。第29頁/共47頁第二十九頁，共48頁。永久性膀胱(png gung)造瘺的護理1、心理護理。012、預防尿路感染及出血。023、造瘺刺激癥狀的護理。034、飲食指導。045、皮膚黏膜護理。05第30頁/共47頁第三十頁，共48頁。永久性膀胱(png gung)造瘺的護理1王瑞瑛，王震，陳一芬，李紅艷，吳蓉，韋敏，陶鳳

16、.老年患者永久性膀胱造瘺集尿袋更換時間與尿路感染相關性研究J護士進修雜志,2011,26（10）;870-872.2周俊英，路青央.長期留置(li zh)膀胱造瘺患者的健康指導J臨床醫(yī)學,2010,30（8）;124-125.7、活動鍛煉2。076、引流袋的護理1。06第31頁/共47頁第三十一頁，共48頁。永久性膀胱造瘺的護理-更換(gnhun)造口袋第32頁/共47頁第三十二頁，共48頁。1.集尿袋位置錯誤(cuw)！2.延時更換！3.漏尿！4.造口周圍皮膚紅腫！5.無換藥時間標識！6.無防脫管標識！永久性膀胱造瘺的護理-更換(gnhun)造口袋第33頁/共47頁第三十三頁，共48頁。永久

17、性膀胱造瘺的護理(hl)-更換造口袋揭開造口袋，可見周圍皮膚紅腫，大量尿液結晶(jijng)，縫線未拆除第34頁/共47頁第三十四頁，共48頁。永久性膀胱(png gung)造瘺的護理-更換造口袋使用(shyng)無菌注射器針頭拆除縫線第35頁/共47頁第三十五頁，共48頁。永久性膀胱造瘺的護理(hl)-更換造口袋測量造口大小(dxio)，并清潔消毒消毒(xio d)范圍15cm22張冬梅.7例膀胱造瘺患者的護理體會J.中華現(xiàn)代護理學雜志,2006,12（6）：35第36頁/共47頁第三十六頁，共48頁。永久性膀胱造瘺的護理(hl)-更換造口袋使用(shyng)皮膚保護膜涂抹造口周圍皮膚第37

18、頁/共47頁第三十七頁，共48頁。永久性膀胱(png gung)造瘺的護理-更換造口袋使用無菌紗布覆蓋造口，防止(fngzh)尿液溢出第38頁/共47頁第三十八頁，共48頁。永久性膀胱造瘺的護理-更換(gnhun)造口袋兩次噴撒(pn s)造口粉第39頁/共47頁第三十九頁，共48頁。永久性膀胱造瘺的護理(hl)-更換造口袋覆蓋愛樂(i l)康造口環(huán)形防漏圈第40頁/共47頁第四十頁，共48頁。永久性膀胱造瘺的護理-更換(gnhun)造口袋將測量的尺寸在造口底盤上做記號后開始(kish)裁剪第41頁/共47頁第四十一頁，共48頁。永久性膀胱造瘺的護理(hl)-更換造口袋雙手加溫(ji wn)造口底盤第42頁/共47頁第四十二頁，共48頁。永久性膀胱造瘺的護理-更換(gnhun)造口袋加壓固定(gdng)造口底盤按壓(ny)第43頁/共47頁第四十三頁，共48頁。永久性膀胱(png gung)造瘺的護理-更換造口袋旋轉(xunzhun)固定造口袋第44頁/共47頁第四十四頁，共48頁。永久性膀胱造瘺的護理(hl)-更換造口袋使用造口繃帶(bngdi)固定造口第45頁/共47頁第四十五