食品流通變更許可申請書1

1、食品流通變更許可申請書許可證編號：名稱（蓋章）：敬 告1. 中請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2. 中請人應(yīng)當(dāng)如實向許可機關(guān)捉交冇關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料 的真實性、冇效性、合法性負(fù)責(zé)。3. 提交的申請材料、證件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上 注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4. 提交的申請材料、證件應(yīng)當(dāng)使用a4紙。5. 填寫巾請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6. 在中請許可過程中，中請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀中請朽的內(nèi)容。如有疑問，請登錄網(wǎng)站，查詢相關(guān)內(nèi)容。填報說明1. 主體類型按照申請注冊登

2、記的類型填寫，包括：(1)內(nèi)資企業(yè)：國有企業(yè)，集體 企業(yè)，股份合作企業(yè)，聯(lián)營企業(yè)，有限責(zé)任公司，股份有限公司，個人獨資企業(yè)，合伙 企業(yè)，其他企業(yè)；(2)港、澳、臺商投資企業(yè)：合資經(jīng)營企業(yè)(港或澳、臺資)，合作 經(jīng)營企業(yè)(港或澳、臺資)，港、澳、臺商獨資經(jīng)營-企業(yè)，港、澳、臺商投資股份有限 公司；(3)外商投資企業(yè)：中外合資經(jīng)營企業(yè)，中外合作經(jīng)營企業(yè)，外資企業(yè)，外商投 資股份有限公司；(4)個體工商戶；(5)農(nóng)民專業(yè)合作社。2. 木申請枯內(nèi)所稱負(fù)責(zé)人包括：企業(yè)法人的法定代表人；個人獨資企業(yè)的投資 人；分支機構(gòu)的負(fù)責(zé)人；合伙-企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人(委派代表)；個體工商戶 業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定

3、代表人。3. 本申請書內(nèi)所稱食品安全專業(yè)技術(shù)人員是從事食品質(zhì)量檢驗或食品安全檢查等工 作的負(fù)責(zé)人員，由企業(yè)根據(jù)經(jīng)營需要自行確定；食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或 兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人；個體工商戶的食品安全專業(yè)技術(shù)工作和食品安全管理工作 由業(yè)上承擔(dān)。4. 名稱應(yīng)當(dāng)與名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書核準(zhǔn)的名稱或者營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。5. 填寫經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號。如無門牌號或房 間號的，要明確參照物。6. 外籍人員無盂填寫民族、戶籍登記住址，但盂在戶籍登記住址一欄填寫國籍。7. 申請人自愿選擇食品經(jīng)營方式和經(jīng)營項目，并在屮打經(jīng)營方式只能選擇其 中的一種。經(jīng)營項目允許兼項

4、選擇。經(jīng)營場所的使用證明包括：自有房產(chǎn)提交房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件：租賃房屋提交租賃協(xié) 議復(fù)印件以及出租方的房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件；有關(guān)房屋未収得房屋產(chǎn)權(quán)證的，屬城鎖房屋 的，提交房地產(chǎn)管理部門的證明或者竣工驗收證明、購房合同及房屋銷售許可證復(fù)印件; 屬非城鎮(zhèn)房屋的，提交當(dāng)?shù)卣?guī)定的相關(guān)證明；出租方為賓館、飯店的，捉交賓館、 飯店的營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；使用軍隊房產(chǎn)作為住所的，提交軍隊房地產(chǎn)租賃許可證復(fù) 印件。承諾書本人（單位）向許可機關(guān)鄭重聲明將嚴(yán)格建立和遵守以下內(nèi)容：%1. 人員管理1、有食品安全專業(yè)技術(shù)人員和管理人員。2、食品經(jīng)營人員每年進(jìn)行健康檢查，取得健康證明后方可參加工作。%1. 場地要求1、具有與

5、經(jīng)營的食品品種、數(shù)量相適應(yīng)的食品原料處理和食品加工、 包裝、貯存等場所。2、保持經(jīng)營場所環(huán)境整潔，并與有毒、有害場所以及其他污染源保 持規(guī)定的距離。經(jīng)營場所與個人生活空間分開。三、制度建立有保證食品安全的規(guī)章制度。四、設(shè)施要求1、具有與經(jīng)營的食品品種、數(shù)量相適應(yīng)的經(jīng)營設(shè)備或者設(shè)施，有相應(yīng) 的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通風(fēng)、防腐、防塵、防蠅、防鼠、防 蟲、洗滌以及處理廢水、存放垃圾和廢棄物的設(shè)備或者設(shè)施。2、具有合理的設(shè)備布局和工藝流程，防止待加工食品與直接入口食 品、原料與成品交叉污染，避免食品接觸有毒物、不潔物。若違反上述承諾內(nèi)容，不符合食品經(jīng)營要求的，本人（單位）保證立 即釆取整改措施

6、，并接受工商行政管理部門處理。申請人簽字（蓋章）：年 月 日食品流通許可變更申請表許可證編號:項目原許可事項申請變更許可事項名稱經(jīng)營場所負(fù)責(zé)人主體類型食品安金 管理人員許可范圍經(jīng)營方式：1、批發(fā)口2、零售口3、批發(fā)兼零售口經(jīng)營項目：1、預(yù)包裝食品2、散裝食品口3、預(yù)包裝食品兼散裝食品口4、乳制品（含嬰幼兒配方乳粉）口5、乳制品（不含嬰幼兒配方乳粉）口經(jīng)營方式：1、批發(fā)口2、零售口3、批發(fā)兼零售口經(jīng)營項目：1、預(yù)包裝食品2、散裝食品3、預(yù)包裝食品兼散裝食站4、乳制品（含嬰幼兒配方乳粉）口5、孚刪品牙醴幼兒配方乳粉）口有效期限自年丿 h至年丿jfi止自年丿h至 年川fi止其它信息固定電話： 移動電

7、話： 郵政編碼：e-mail：本單位（本人）申請許可變更，提交材料真實有效。謹(jǐn)此對真實性承擔(dān)責(zé)任。 中請人簽字（蓋章）：指定代表或委托代理人簽字：年 月 日年 月 日備注：在原許可機關(guān)管轄范圍之內(nèi)變更經(jīng)營場所的，可以辦理變更手續(xù)；跨轄區(qū)變更經(jīng)營場所的，需重新辦理許可屮請食品安全管理人員變更情況登記表項目原食品安全管理人員情況屮請變更安全管理人員情況姓名性另1k 族戶籍登記住址身份證件名稱及 號碼職務(wù)聯(lián)系電話項h原食品安全管理人員情況巾請變更安全管理人員情況姓名性另u民族戶籍登記住址身份證件名稱及 號碼職務(wù)聯(lián)系電話項目原食品安全管理人員情況申請變更安全管理人員情況姓名性別民族戶籍登記住址身份證件

8、名稱及 號碼職務(wù)聯(lián)系電話備 注食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。 食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機關(guān)鄭垂聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品牛產(chǎn)經(jīng)營單位， 不存在被吊銷食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)許町證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年 月日注：此表僅為食品安全管理人員變更吋填寫，具體范圍請參照第二頁填報說明第3項。新食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員身份證明表身份證件復(fù)印件粘貼處 （正面）身份證件復(fù)印件粘貼處 （背面）身份證件復(fù)印件粘貼處 （正面）身份證件復(fù)印件粘貼處 （背面）身份證

9、件復(fù)印件粘貼處 （正面）身份證件復(fù)印件粘貼處 （背面）身份證件復(fù)印件粘貼處 （正面）身份證件復(fù)印件粘貼處 （背面）從業(yè)人員名單及健康檢查證明姓名性別民族戶籍登記住址健康證件名稱及號碼ulj彳亠岡位從業(yè)人員健康檢查證明復(fù)印件粘貼處從業(yè)人員健康檢查證明復(fù)印件粘貼處從業(yè)人員健康檢查證明復(fù)印件粘貼處從業(yè)人員健康檢查證明復(fù)印件粘貼處備如從業(yè)人員人數(shù)較多， 注 提交許可機關(guān)。申請單位可按照以上內(nèi)容，自行制作并填寫多張表格,一并指定（委托）書茲指定（委托）（代表或代理人姓名）向工商行政管理機關(guān)辦理（名稱）的食品流通變更許可申請的相關(guān)手續(xù)。委托事項及權(quán)限：1、2、3、同意口同意口同意口不同意核對巾請材料中的復(fù)

10、卬件并簽署核對意見;不同意修改自備材料屮的填寫錯誤；不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；4、同意口不同意領(lǐng)取食品流通許可證和有關(guān)文書;5、其他委托事項及權(quán)限（請詳細(xì)注明）: 指定或者委托的期限：口年月日至年刀日指定代表或委托代理人簽字：指定代表或委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動電話（指定代衣或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）指定（委托）人簽字或加蓋公章：年 月曰注：1、指定（委托）人是指中請人。中請人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章；中 請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項及權(quán)限，由指定（委托）人選擇“同意”或“不同意”，并在中 打丿；第5項按授權(quán)內(nèi)容門行填寫。食品流通變更許可審核意見表名稱變更

11、項目名稱口 主體類型口 負(fù)責(zé)人口 食品安全管理人員口 食品安全專業(yè)技術(shù)人員口 許可范圍口 經(jīng)營場所口 有 效期限口審思查見經(jīng)審查，申請人提交材料齊全、符合法定形式，口中請條件符 合食品安全法第二十七條第一項至第四項以及食品流通許可 證管理辦法的要求。建議準(zhǔn)予變更許可。受理審查人員簽字：年川fi核忌準(zhǔn) 見經(jīng)審核，申請人提交材料齊全、符合法定形式，且申請條件符 合食品安全法第二-1七條第一項至第四項以及食品流通許可 證管理辦法的要求。同意準(zhǔn)予變更許可。審核人員簽字：年月日備注核發(fā)食品流通許可證變更情況登記表發(fā)證人員簽字發(fā)證fi期年 月 日領(lǐng)取許可證情況本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本份。領(lǐng)取人簽字（蓋章）：年 月 pi領(lǐng)取人身份證復(fù)印件粘貼處備注注:指定代表或委托代理人領(lǐng)取許可證時，可不再提交領(lǐng)取人身份證復(fù)印件。姓名性別民族戶籍登記 住址身份證件名 稱 及號碼職務(wù)任免單位聯(lián)系電話固定電話移動電話（身份證件復(fù)印件粘貼處）負(fù)責(zé)人簽字：年月日備注：食品經(jīng)營單位負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公