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文檔簡介

急診留觀病歷書寫制度急診病歷（包括留觀病歷）書寫簡明扼要，重點(diǎn)突出、及時(shí)、準(zhǔn)確、字跡清楚，不得涂改。急診病歷書寫要求（一）急診病歷應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，書寫每 項(xiàng)醫(yī)囑，治療以及病程記錄時(shí)間均要具體到分鐘。（二）體格檢查部位要全面仔細(xì)，又要重點(diǎn)突出，并及時(shí)記錄。 大致包括：1. 要有全身一般狀況及生命體征記錄。2?心律不齊病人應(yīng)至少聽一分鐘心率后再記錄。3.疑腦部病變時(shí)，應(yīng)有神志、呼吸、瞳孔、頸項(xiàng)反射等記錄。4?心、肺、腹部、生命體征等，應(yīng)寫具體數(shù)據(jù)或內(nèi)容，不能以”正常“替代。5. 急腹癥病人要記錄腹痛時(shí)間、性質(zhì)、有無包塊及腹膜刺激征等情況。6. 女性腹痛病人要有月經(jīng)史記錄，必要時(shí)請(qǐng)婦產(chǎn)科會(huì)診。（三） 請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填 寫清楚，被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì) 診的病歷上填寫檢查所。三、留觀 24 小時(shí)以上的必須書寫留觀期間的觀察記錄，同時(shí)作好護(hù)理記錄，隨時(shí)記錄病情及處理經(jīng)過

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