逆向撕除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植治療翼狀胬肉的臨床觀察

1、逆向撕除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植治療翼狀警肉的臨床觀察丁仁鳳陳堯金敏(靖江市人民醫(yī)院眼科 江蘇 靖江214500)【摘要】目的：觀察改良翼狀窗肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)的治 療效果。方法：回顧性分析2012年2月2014年2月間我院翼狀警肉手術(shù)病例， 共150例265眼，行逆向撕除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)。結(jié)果：265眼均取得很 好療效，手術(shù)成功率100%,臨床觀察12個月，251眼痊愈，14眼復(fù)發(fā)，治愈率 94.72%,復(fù)發(fā)率5.28%。結(jié)論：逆向撕除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)可明顯降低翼 狀警肉術(shù)后復(fù)發(fā)率，是安全有效的治療方法?！局袌D分類號】r45【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】a【文章編號】2095-1752 (

2、2015) 34-0389-02翼狀警肉是眼科常見病，其具體發(fā)病原因尚未完全闡明1,但有研究 佐證與日曬、風(fēng)沙、紫外線等損傷局部角膜緣干細(xì)胞有關(guān)。單純的切除術(shù)式復(fù)發(fā) 率30%60%,甚至于高達(dá)69%的報(bào)道。近幾年來國內(nèi)外采用翼狀警肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療 翼狀竟肉來減少復(fù)發(fā)率，取得了顯著的療效，可明顯降低歸肉術(shù)后復(fù)發(fā)，與羊膜 移植相比有更加低的復(fù)發(fā)率，是目前治療翼狀警肉最有效的方法?，F(xiàn)把2012 年2月2014年2月間我院翼狀窗肉手術(shù)病例265眼的治療情況報(bào)告如下。1.資料與方法1.1 一般資料:2012年2月2014年2月間于我院包括門診和住院翼狀 警肉150例265眼，另性72

3、例，女性78例，原發(fā)性窗肉205眼，復(fù)發(fā)性窗肉 60眼，年齡35歲77歲，平均53.3歲，歸肉侵入角膜37mm。1.2手術(shù)方法：所有病例術(shù)前5天常規(guī)點(diǎn)妥布霉素地塞米松眼藥水，每 日4次，所有病例均在手術(shù)顯微鏡下完成。常規(guī)消毒鋪手術(shù)巾，倍諾喜表麻二次， lml針筒抽取2%利多卡因注射液在責(zé)肉體部粘連疏松處結(jié)膜下注射0.5ml,沿腐 肉頸部上下邊緣外1mm平行于捋肉分別剪開45mm表層結(jié)膜切口達(dá)角膜緣, 銳利剪刀頭插入上沿切口結(jié)膜下做鈍性分離，盡量貼緊結(jié)膜以減少病變纖維組織 的殘留，從粘連疏松處開始，剪刀作張開、合攏動作以鈍性分離表層健康結(jié)膜與 其下病變組織的粘連，剪刀頭分離至下沿結(jié)膜切口穿出，距

4、離角膜緣約34mm 處橫斷表層結(jié)膜，結(jié)膜瓣翻向鼻側(cè)，繼續(xù)做鈍性分離，至紅白交界處（病變的警 肉組織紅色、健康的筋膜白色），再注射少許麻液于警肉下面以分離與鞏膜的疏 松粘連，夾住驚肉，剪刀插入窗肉下分離，根部處剪斷務(wù)肉，翻向角膜側(cè)，有齒 銀夾住警肉，逆向撕除崗肉，鞏膜淺表作適度的燒灼止血，整理保留的健康球結(jié) 膜瓣，兩角用10/0線分別縫冋結(jié)膜切口邊沿，空出鞏膜裸露區(qū)作植床，從上方 或下方角膜緣取長方形略大于植床的含角膜緣干細(xì)胞的球結(jié)膜瓣植片，盡量少帶 結(jié)膜下組織，角膜緣對角膜緣平鋪于植床，四角分別縫合固定于淺層鞏膜，余與 球結(jié)膜對位縫合，角膜緣處植片褥式縫合固定一針，點(diǎn)必殊眼膏涂眼，繃帶包扎。1

5、.3術(shù)后處理及隨訪：術(shù)后次日開放點(diǎn)眼，妥布霉素地塞米松、貝復(fù)舒 眼藥水，每日4次，10天拆線，繼續(xù)點(diǎn)眼藥水3周。術(shù)后前2個月2周復(fù)查一 次，以后每34周復(fù)查一次，最低隨訪12月。1.4療效評價：治愈：術(shù)區(qū)光潔，球結(jié)膜平整無明顯充血，移植片成活， 角膜創(chuàng)面上皮覆蓋良好，無新生血管及纖維組織增生。復(fù)發(fā)：球結(jié)膜術(shù)區(qū)局部明 顯充血、增厚，新生血管及纖維組織增生物爬向角膜。2 結(jié)果2.1術(shù)后反應(yīng)：刺痛、畏睜、流淚等刺激癥狀當(dāng)天最明顯，次日漸漸緩 解，術(shù)后首日術(shù)區(qū)植片明顯充血、水腫。3、4天后充血、水腫逐步消退。術(shù)區(qū) 角膜創(chuàng)面上皮35天愈合。植片供材區(qū)34天新生上皮覆蓋。2.2治療結(jié)果：251眼痊愈，14

6、眼復(fù)發(fā)，治愈率94.72%,復(fù)發(fā)率5.28%。 無一例發(fā)生術(shù)區(qū)鞏膜壞死、融解，無一例發(fā)生結(jié)膜息肉。3 .討論翼狀崗肉為慢性炎性病變，在電鏡下可見不同程度的血管增生及各種炎 性細(xì)胞浸潤，彈力纖維及膠原纖維的增生等4。人部分警肉從臉裂斑發(fā)展演變 而來，在低緯度區(qū)域（強(qiáng)紫外線）和戶外勞動者發(fā)病率較高，推測與紫外線、沙 塵損害眼表相關(guān)。瞼裂暴露區(qū)（穎側(cè)或鼻側(cè)角膜緣）干細(xì)胞受損，失去柵欄屏障 是警肉的發(fā)病基礎(chǔ)，受損的干細(xì)胞釋放血管增生因子，刺激警肉的形成。手 術(shù)切除病變組織是治療翼狀捋肉的主要方法，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，國內(nèi)報(bào)道20% 70%,國外報(bào)道24%89%6o翼狀警肉的復(fù)發(fā)重要原因是手術(shù)損傷及術(shù)后炎性

7、反應(yīng)，使殘留的成纖維 細(xì)胞、血管組織活化，以及細(xì)胞外基質(zhì)蛋白沉積，導(dǎo)致纖維血管組織形成，局部 抗原成分改變而誘發(fā)局部變態(tài)反應(yīng)，血管通透性增加引發(fā)白細(xì)胞浸潤，阻止了干 細(xì)胞的增值和分化調(diào)節(jié)，角膜緣屏障功能下降，促使結(jié)膜組織和新生血管長入角 膜，形成翼狀警肉7。另外術(shù)后臉裂暴露于外界，受紫外線、風(fēng)沙等刺激導(dǎo)致 術(shù)后角膜創(chuàng)面愈合時間及角膜缺氧狀態(tài)延長，產(chǎn)生血管生長因子，致翼狀警肉復(fù) 發(fā)率增高。角膜緣干細(xì)胞主要分布于上下側(cè)角膜緣，干細(xì)胞具有細(xì)胞更新和組織再 生能力，能夠不斷分裂增生，維持眼表平衡。將干細(xì)胞移植至角膜緣創(chuàng)面，干細(xì) 胞就會向角膜內(nèi)增生、延伸、分化為上皮細(xì)胞，覆蓋角膜緣創(chuàng)面。同時能阻止異 常

8、組織和淺層新生血管侵入角膜，有效防止翼狀警肉的復(fù)發(fā)。本組病例采取 逆向撕除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，取得良好效果。其術(shù)后復(fù)發(fā)率僅僅為 5.28%,明顯低于上述國內(nèi)外報(bào)道。我們的體會是：在顯微鏡下進(jìn)行手術(shù)，層次 清楚，正常和病變組織界限明確，可對病變組織作徹底清除，對正常組織最人限 度保留。麻液注射于疏松處結(jié)膜下，有助于分離健康結(jié)膜和病變組織間的粘連, 逆向撕除捋肉，在解剖結(jié)構(gòu)上層次分明，撕除的局限在病變范圍、層次，絕不累 及健康組織，在深度和寬度上不增加對健康角膜的損害，（如果用刀片從警肉頭 部開始切削，經(jīng)常在深度上超出捋肉浸潤深度，寬度上超出捋肉浸潤范圍），從 而以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最快的恢復(fù)

9、效果。翼狀警肉周圍增厚變紅的球筋膜應(yīng)盡量清 除，健康的球筋膜則應(yīng)盡量保留。干細(xì)胞移植片選擇上方或下方角膜緣，研究發(fā) 現(xiàn)，上、下兩側(cè)角膜緣干細(xì)胞分布較多，鼻側(cè)、潁側(cè)較少，鼻側(cè)、潁側(cè)又在瞼裂 部暴露于外界，所以翼狀警肉好發(fā)于鼻側(cè)、穎側(cè)。上、下方角膜緣取材均易于操 作，手術(shù)方便。移植片要大于植床1mm,因?yàn)槿∠碌囊浦财瑫l(fā)生收縮現(xiàn)象， 移植片過小，易使縫合吋過緊過度牽拉而使移植片撕裂，周邊組織牽拉過緊張力 太大產(chǎn)生瘢痕愈合，易導(dǎo)致捋肉復(fù)發(fā)。我們采取銳利剪刀頭緊貼結(jié)膜下作分離, 可以很好的利用結(jié)膜彈性，完整徹底的剝離警肉病變組織，尤其在利多卡因注射 于球結(jié)膜下有利于表層球結(jié)膜與球筋膜的分離基礎(chǔ)上，去除

10、越多的病變組織，保 留越多的健康組織，手術(shù)效果自然會增加。另外植片應(yīng)盡量少帶結(jié)膜下筋膜組織 以更利于植片成活，術(shù)區(qū)止血要適度，不可過度燒灼，引起局部鞏膜壞死、溶解， 術(shù)中防止植片下積血而使植片隆起，術(shù)后繃帶包扎一天也是為了使植片伏帖于植 床。干細(xì)胞植片要上皮面向上，角膜緣對齊，術(shù)中要防止植片翻轉(zhuǎn)，方位錯誤。 縫合移植片吋，四個角應(yīng)于鞏膜淺表固定，角膜緣處應(yīng)該固定一針，以使植片平 伏貼于鞏膜床，這樣就把干細(xì)胞移植到角膜緣的創(chuàng)面上，干細(xì)胞能向角膜增生延 展，分化為上皮細(xì)胞，覆蓋角膜創(chuàng)面，加速角膜上皮的修復(fù)，同時角膜緣干細(xì)胞 還具有柵欄作用，能阻止結(jié)膜上皮和結(jié)膜下纖維血管組織侵入角膜，從而防止翼 狀

11、捋肉復(fù)發(fā)。角膜緣干細(xì)胞移植一方面恢復(fù)務(wù)肉切除區(qū)的角膜緣組織缺損，一方 面補(bǔ)充干細(xì)胞數(shù)量，使其增生、移行促使角膜上皮修復(fù)，恢復(fù)眼表的完整性，并 口阻止結(jié)膜上皮和新生血管長入角膜，從而達(dá)到阻止翼狀警肉復(fù)發(fā)的目的，對保 持角膜的透明性和正常生理功能有重要意義10 o逆向撕除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)還具有以下優(yōu)勢：安全可靠，所 有病例移植片全部成活，無一例感染，無一例并發(fā)術(shù)區(qū)鞏膜融解、結(jié)膜息肉等并 發(fā)癥。復(fù)發(fā)率低，減少病人二次手術(shù)的痛苦。解剖層次清楚，不累及健康的角膜 結(jié)膜組織，角膜創(chuàng)面愈合快，吋間35天，明顯低于單純翼狀帶肉切除術(shù)59 天，口復(fù)發(fā)率低，僅5.28%,明顯低于單純切除的30%69%復(fù)

12、發(fā)率11。取材方 便，羊膜移植與角膜緣干細(xì)胞移植相比，也能有效降低翼狀捋肉復(fù)發(fā)率，但效果 比角膜緣干細(xì)胞移植略差，角膜緣干細(xì)胞移植更易于角膜創(chuàng)面修復(fù)12,且羊膜 取材繁瑣、保存受限制，不及自體角膜緣干細(xì)胞取材方便，而成品生物羊膜在術(shù) 中需要復(fù)水且價格昂貴，角膜緣干細(xì)胞移植還可大大降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】張莉薇，席興華翼狀警肉發(fā)病機(jī)制的分子生物學(xué)研究進(jìn)展j國際眼科雜志，2006, 30:1404-1406王雨生翼狀捋肉的治療及其并發(fā)癥j國外醫(yī)學(xué)眼科學(xué)分冊，1994,18 (2)：116-121.3劉嵐，張華茂，唐志平等原發(fā)性翼狀捋肉的兩種手術(shù)治療的療效比較j中國 實(shí)用眼科雜志，2009,

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