慢性支氣管炎護(hù)理查房

1、慢性支氣管炎護(hù)理查房查房者：“張阿姨您好，昨天晚上睡得怎么樣? 感覺(jué)好嗎?”?！八眠€行”。我們現(xiàn)對(duì)你所患疾病的護(hù)理查房，希望得到您的配合，時(shí)間不會(huì)太長(zhǎng)，大約在30 分鐘，查房期間，如果您有何不適，請(qǐng)您及時(shí)告知我們。介紹病情：患者 張雙娥 女， 74 歲， 患者主因“反復(fù)咳嗽、咳痰10 年，加重半月”，于2013 年 9 月 17日以 “慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作”之診斷收住入院?；颊?l0 年前受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳少量痰為白色泡沫痰，不易咳出。此后每遇冬春季節(jié)及受涼后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，每年約持續(xù)3 月以上，多次住院經(jīng)抗感染、止咳后癥狀緩解。半月前患者受涼后咳嗽、咳痰較前增多，咳白色泡沫痰

2、，量較多，不易咳出。無(wú)咯血及痰中帶血，伴活動(dòng)過(guò)后胸悶、氣短，伴咽痛。行胸部cT 檢查提示：1 兩肺支氣管肺炎；2右上葉后段硬結(jié)灶；3 左 上葉下舌段纖維條索改變，并與胸膜粘連。查體： T： 36.4 C, P :92 次/min ,R： 28 次/ rain 、Bp :130 / 90mmH9 ，精神差，口唇輕微發(fā)紺，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，全身粘膜無(wú)出血點(diǎn)及黃染，頸靜脈無(wú)怒張桶狀胸 , 雙肺呼吸動(dòng)度一致。雙肺聽診呼吸音粗 , 雙肺可聞及干濕性啰音 , 心律78 次/分, 律齊, 各瓣膜聽診區(qū)為聞及病理性雜音, 血?dú)夥治鍪荆篜C02 ： 42mmH9 ,P02 ： 57mmH9 ,PH:7

3、.39 ,HC03 _： 24.9mmol / L,S02 ： 88.9 。治療： 0.9% 氯化鈉 100ml+ 哌拉西林他巴唑坦 4.5g 靜脈輸液 2/日。氨溴索 60mg 2/ 日靜 脈注射祛痰、止咳 , 甲強(qiáng)龍 40mg 靜脈滴注 1 日/次, 多索茶堿 0.2 克靜脈滴注 2 次/日。持續(xù)吸氧、霧化吸入異丙托溴銨氣霧劑等對(duì)癥支持治療。慢性支氣管炎慢性支氣管為是因反復(fù)感染,長(zhǎng)期的物理、化學(xué)性刺激, 引起的氣管、支氣 管粘膜及其周圍組織的慢性炎癥 , 是嚴(yán)重危害人民健康的常見病, 多發(fā)病 , 患病率為35% ,老年人約15% 左右 , 北方高于南方 , 農(nóng)村高于城市 , 吸煙者高于不吸

4、煙者。病因 一、外因感染：病毒（感冒病毒、鼻病毒、腺病毒）。在病毒感染的基礎(chǔ)上，可繼發(fā)細(xì)菌感染，感染細(xì)菌有：流感嗜血桿菌, 肺炎球菌 , 甲型溶血型鏈球菌 , 奈瑟球菌 , 以上是慢支發(fā)作和加劇的主要原因。理化因素：1.吸煙：吸煙在患病率比不吸煙者高28 倍，且與吸煙的量、時(shí)間成正比，其原因是：焦油和煙堿能抑制呼吸道纖毛活動(dòng)。削弱巨噬細(xì)胞的吞噬和殺菌作用。2?大氣污染：某些化學(xué)氣體，如二氧化硫和煙霧，對(duì)支氣管粘膜有刺激和細(xì)胞毒性作用。氣候變化：冷空氣刺激支氣管粘膜 , 引起粘液腺分泌增加 , 支氣管平滑肌痙攣 , 分泌物排出困難 ,癥狀加重 , 所以北方患病率高于南方。過(guò)敏因素：如對(duì)塵、螨、細(xì)

5、菌、真菌過(guò)敏。二、內(nèi)因（一）免疫功能降低：支氣管粘膜分泌的IgA 、 IgG 減少 , 易導(dǎo)致感染。（二）植物神經(jīng)功能失調(diào)：當(dāng)呼吸道的副交感神經(jīng)反應(yīng)增高時(shí),對(duì)正常人不起作用的輕微刺激, 可引起支氣管收縮、痙攣、分泌增多, 而產(chǎn)生癥狀。（三）老年人呼吸道防御功能低下, 使慢支發(fā)病增加。病理 1、氣管、支氣管的腺體和杯狀細(xì)胞增生、肥大、分泌功能亢進(jìn)（痰多）。2、呼吸道粘膜上皮細(xì)胞壞死、脫落、纖毛破壞（故抵抗力更弱）。3、支氣管管壁充血、水腫、纖維組織增生，支氣管平滑彈力纖維遭破壞，細(xì)支氣管軟骨萎縮、變性、阻塞。故晚期可引起肺氣腫和肺心病。 臨床表現(xiàn)一、癥狀：1?起病特點(diǎn)：多在中年以上，緩慢起病，部

6、分病人有急性上感史，在氣候變化、受涼后發(fā)病，夏季轉(zhuǎn)暖時(shí)可自然緩解。2?主要癥狀：三大癥狀：咳、痰、喘、炎?？?咳嗽，以晨起為著。痰 一般呈白色泡沫狀，若伴發(fā)感染則痰量增多，粘稠度增加，可呈膿性或偶爾痰中帶血。痰以清晨較多，其原因：夜間積聚+付交感神經(jīng)興奮。痰量分級(jí)小量 20 ? 50ml /24h中等量 50 ? 100ml /24h大量 >100ml/24h喘 原因： 反復(fù)發(fā)作后，由于支氣管狹窄痙攣，可發(fā)生喘息，加之感染，可呈哮喘樣發(fā)作。炎 反復(fù)感染發(fā)炎，遷延不愈。二、體征早期可無(wú)體征。以后在肺底可聽到干濕性羅音。喘息型病人可聽到哮鳴音。晚期病人可有肺氣腫體征三、臨床分型、分期分型：?

7、單純型：表現(xiàn)為咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作，但不伴有哮喘。?喘息型：除反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰外，尚有哮喘，多為慢支的晚期分期?急性發(fā)作期：在一周內(nèi)出現(xiàn)膿性痰，痰量明顯增多，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或咳、痰、喘任何一項(xiàng)明顯加劇。?慢性遷延期：有不同程度的咳、痰、喘遷延到一個(gè)月以上者。3?臨床緩解期：癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽和少量痰液，保持在兩個(gè)月以上者。 輔助檢查一、 X 線檢查：早期往往無(wú)異常，病程長(zhǎng)者有肺紋理增多，增粗，以兩肺中下野為著。管壁增厚呈軌道狀。二、實(shí)驗(yàn)室檢查： ?痰液檢查：涂片可見大量中性粒細(xì)胞，培養(yǎng)可檢出致病菌。?血液檢查：急性期白細(xì)胞增多診斷要點(diǎn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：凡有慢性咳嗽、咳痰，每年發(fā)病持

8、續(xù)在3 個(gè)月以上，并連續(xù)兩年以上者，排除其它心肺疾病，即可確診。如每年發(fā)病不足3 個(gè)月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（X 線、呼吸功能）亦可診斷。治療要點(diǎn) 1急性發(fā)作期 以控制感染為主，予祛痰；鎮(zhèn)咳和解痙、平喘藥物。（1） 控制感染 根據(jù)病原菌藥物敏感試驗(yàn)選用抗生素，如紅霉素、羅紅霉素對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌和支原體有效；羥氨芐青霉素、 頭孢呋辛、頭孢克洛等對(duì)革蘭陰性和陽(yáng)性菌均有效；氧氟沙星對(duì)革蘭陰性菌作用更強(qiáng)，適用于對(duì)青霉素和頭孢菌素類過(guò)敏者。（2） 祛痰、止咳（3） 解痙、平喘常用氨茶堿、特布他林（喘康速 ） 等口服，或沙丁胺醇（舒喘靈 ）、異丙托溴胺等吸入劑或霧化吸人，或生理鹽水氣霧濕化吸人，可稀釋痰液

9、，協(xié)助排痰。2緩解期加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生，避免誘發(fā)因素根據(jù)病人病情及治療方案，現(xiàn)提出以下護(hù)理問(wèn)題1清理呼吸道無(wú)效與呼吸道分泌物增多、粘稠有關(guān)。2處理治療計(jì)劃不當(dāng)無(wú)效與知識(shí)缺乏有關(guān)。護(hù)理措施：1清理呼吸道無(wú)效與呼吸道分泌物增多、粘稠有關(guān)。(1)病情觀察密切觀察咳、痰、喘癥狀及誘發(fā)因素，尤其是痰液的性質(zhì)和量。評(píng)估臨床分型、分期，如單純型或喘息型、急性發(fā)作期或慢性遷延期。(2) 用藥護(hù)理 用藥后觀察藥物療效。止咳藥：可待因有麻醉性中樞鎮(zhèn)咳作用，適于劇烈干咳者，可能會(huì)成癮。噴托維林是非麻醉性中樞鎮(zhèn)咳藥，無(wú)成癮性。 祛痰藥：溴己新可使痰液中粘多糖纖維斷裂，痰液粘度降低。對(duì)痰液較多或年老體弱、

10、無(wú)力咳痰者以祛痰為主。盡量避免使用可待因等強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥，因其可抑制中樞和加重呼吸道阻塞和炎癥。(3)保持呼吸道通暢指導(dǎo)痰多粘稠、難咳的病人多飲水，遵醫(yī)囑每天用生理鹽水、硫酸慶大霉素、 a -糜蛋白酶等藥物霧化吸人，指導(dǎo)病人采取有效咳嗽方式，協(xié)助病人翻身、胸部叩擊和體位引流，2處理治療計(jì)劃不當(dāng)無(wú)效與知識(shí)缺乏有關(guān)。(1)認(rèn)識(shí)影響治療的因素確認(rèn)阻礙治療的因素，如不良的生活方式、家庭環(huán)境、工作疾病的嚴(yán)重性、不相信會(huì)影響生活能力和喪失勞動(dòng)力，拮據(jù)的經(jīng)濟(jì)狀況等。(2)解釋疾病的相關(guān)知識(shí)女口：誘發(fā)因素；疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程和并發(fā)癥；治療經(jīng)過(guò)及注意事項(xiàng)等。提高病人對(duì)預(yù)防、治療疾病的認(rèn)識(shí)程度。環(huán)境，不相信(3)增強(qiáng)信

11、心和自我護(hù)理能力與病人探討積極應(yīng)對(duì)、配合治療的方法，提高病人戰(zhàn)勝疾病的信心。(4)戒煙 停止吸煙可改變自然病程，減慢病情的惡化速度。戒煙是必要的，然而也是困難的，因?yàn)橐驍嗌沓砂a環(huán)，需要病人的決心和配合。具體措施： 指導(dǎo)病人避免接觸吸煙人群或環(huán)境，和戒煙成功者交流經(jīng)驗(yàn)，清除工作場(chǎng)所、家中的儲(chǔ)備煙。告知病人戒煙第1 周最困難，通常尼古丁完全撤離需2-4 周。提供以水果、蔬菜為主的低熱量飲食，戒煙第1 周多飲湯水以排除體內(nèi)積蓄的尼古丁。合理安排生活、娛樂(lè)或外出旅游1 周，以分散注意力。有條件者可貼戒煙膏藥，以減少戒煙痛苦，或把急性發(fā)病住院作為戒煙時(shí)機(jī)。戒煙時(shí)可出現(xiàn)坐立不安、煩躁、頭痛、腹瀉和失眠等，還可有體重增加?？捎杏?jì)劃地逐漸戒煙以減輕戒斷癥狀。(5) 鼓勵(lì)病人和家屬參與治療計(jì)劃 提供相應(yīng)的學(xué)習(xí)資料； 鼓勵(lì)家庭成員改善環(huán)境、 改變 飲食習(xí)慣、減少煙霧、花粉等過(guò)敏原的接觸。其他護(hù)理診斷1體溫過(guò)高與慢支并發(fā)感染有關(guān)。2活動(dòng)無(wú)耐力與日常活動(dòng)時(shí)供氧不足、疲乏有關(guān)。健康指導(dǎo)1指導(dǎo)病人和家屬了解疾病的相關(guān)知識(shí)，積極配合康復(fù)治療。2加強(qiáng)管理 環(huán)境因素：消除及避免煙霧、粉塵