PG-SGA評量表中文

1、病人提供的主觀整體營養(yǎng)狀況評量表Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA)PG-SGA 評分工作表工作表 -1 體重丟失的評分評分使用 1 月體重數(shù)據(jù) , 若無此數(shù)據(jù)則使用 6 月體重數(shù)據(jù) . 使用以下分數(shù)積分 , 若過去 2 周內(nèi)有體重丟失則額外增加 1 分.1 月內(nèi)體重丟失分數(shù)6 月內(nèi)體重丟失10%或更大420%或更大5%310%3%26%2%12%0%00%評分（ Box 1 ）工作表 -2疾病和年齡的評分標準分類分數(shù)cancer1AIDS1肺性或心臟惡病質(zhì)1褥瘡、開放性傷口或瘺1創(chuàng)傷1年齡 65 歲1評分

2、（ Box 5 ）工作表 -3 代謝應(yīng)激狀態(tài)的評分應(yīng)激狀態(tài)無（ 0）輕度（ 1）中度（ 2）高度（ 3）發(fā)熱發(fā)熱持續(xù)時間糖皮質(zhì)激素用量（強的松 /d ）無無無<72hrs<10mg72hrs1030mg>72hrs 30mg評分（ Box 6 ）工作表 -4 體格檢查無消耗： 0輕度消耗： 1+中度消耗： 2+重度消耗： 3+脂肪眼窩脂肪墊01+2+3+三頭肌皮褶厚度01+2+3+肋下脂肪01+2+3+肌肉顳肌01+2+3+肩背部01+2+3+胸腹部01+2+3+四肢01+2+3+體液踝部水腫01+2+3+骶部水腫01+2+3+腹水01+2+3+總體消耗的0123主觀評估評分

3、（ Box 7 ）工作表 -5 PG-SGA 整體評估分級A級營養(yǎng)良好B級中度或可疑營養(yǎng)不良C級嚴重營養(yǎng)不良體重營養(yǎng)攝入 營養(yǎng)相關(guān)的癥狀 功能體格檢查無丟失 或 近期增加無不足 或 近期明顯改善 無或近期明顯改善 攝入充分 無不足 或 近期明顯改善無消耗 或 慢性消耗但 近期有臨床改善1 月內(nèi)丟失 5%（或 6月 10%）或 不穩(wěn)定或不增加確切的攝入減少存在營養(yǎng)相關(guān)的癥狀Box 3中度功能減退 或 近期 加重 Box 4輕中度皮下脂肪和肌 肉消耗1 月 內(nèi) >5%（ 或 6 月>10%）或 不穩(wěn)定或不增加嚴重攝入不足存在營養(yǎng)相關(guān)的癥狀Box 3嚴重功能減退 或 近期 明顯加重 Bo

4、x 4 明顯營養(yǎng)不良體征 如嚴重的皮下組織消 耗、水腫病人提供的主觀整體營養(yǎng)狀況評量表Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA)PG-SGA病史問卷表PG-SGA設(shè)計中的 Box 14由病人來完成 , 其中 Box 1和 3的積分為每項得分的累加 , Box2和 4 的積分基于病人核查所得的最高分1. 體重 （見工作表 1）我現(xiàn)在的體重是公斤我的身高是米1 個月前我的體重是公斤6 個月前我的體重是公斤最近 2 周內(nèi)我的體重： 下降 （ 1） 無改變 （ 0） 增加（0）2. 膳食攝入（飯量）與我的正常飲食相比，上

5、個月的飯量 無改變 （ 0） 大于平常 （ 0） 小于平常 （ 1）我現(xiàn)在進食： 普食但少于正常飯量 （ 1） 固體食物很少 （ 2 ）3. 癥狀最近 2 周我存在以下問題影響我的飯量： 沒有飲食問題 （0 ） 無食欲，不想吃飯 惡心 （ 1） 便秘 （ 1） 口腔疼痛 （ 2） 味覺異?；驘o（1）3） 嘔吐 （ 3） 腹瀉 （ 3） 口腔干燥 （ 1） 食物氣味干擾4. 活動和功能 上個月我的總體活動情況是： 正常，無限制 （ 0 ） 與平常相比稍差，但尚能正?；顒?（1 ） 多數(shù)事情不能勝任， 但臥床或坐著的時 間不超過 12 小時心 （2 ） 活動很少， 一天多數(shù)時間臥床或坐著 （ 3） 臥床不起，很少下床 （ 3）Box 1 4 的合計評分（ A）：5. 疾病及其與營養(yǎng)需求的關(guān)系（見工作表2）所有相關(guān)診斷（詳細說明） ：原發(fā)疾病分期： 其他年齡評分（ B）：總體評量（見工作表 2）A 級 營養(yǎng)良好B 級 中度或可疑營養(yǎng)不良病人姓名 :年齡:住院號 :PG-SGA總評分評分 A+B+C+D臨床醫(yī)生簽名 記錄日期 :營養(yǎng)支持的推薦方案根據(jù) PG-SGA總評分確定相應(yīng)的營養(yǎng)干預(yù)措施，其中包括對病人及家屬的教