脂肪性肝病課件

1、第九章第九章 脂肪性肝病脂肪性肝病 學習目標掌握掌握脂肪性肝病脂肪性肝病的臨床表現(xiàn)、診的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷斷及鑒別診斷熟悉熟悉脂肪性脂肪性肝病的病理特點、檢肝病的病理特點、檢查方法、處理原則查方法、處理原則了解了解脂肪性脂肪性肝病的病因和發(fā)病機肝病的病因和發(fā)病機制制 脂肪性肝病是指脂肪脂肪在肝臟過度沉積沉積的臨床病理綜合征。臨床上脂肪性肝病分為非酒非酒精性精性脂肪性肝病和酒精性酒精性脂肪性肝病.第一節(jié)第一節(jié) 非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病 非酒精性脂肪性肝病是指除酒精外除酒精外其他因素引起的肝損害肝損害，以彌漫性肝細胞大泡大泡性脂肪變性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征，包括單純性脂

2、肪性肝病以及由其演變的脂肪性脂肪性肝炎和肝硬化肝炎和肝硬化。 肥胖肥胖、2 2型糖尿病型糖尿病、高脂血癥高脂血癥等單獨或共同成為nafld最常見的易感因素，稱為原發(fā)性因素原發(fā)性因素。胃腸道術后、全胃腸外營養(yǎng)、藥物、營養(yǎng)不良、工業(yè)及環(huán)境因素也可導致本病，稱為繼發(fā)因素繼發(fā)因素。 本病發(fā)病機制復雜，目前提出“兩次打擊兩次打擊”學說：第一次打擊主要是胰島素抵抗胰島素抵抗，引起良性的肝細胞內(nèi)脂質(zhì)沉積；細胞內(nèi)脂質(zhì)特別是三酰甘油沉積是形成nafld的一個先決條件。病因和發(fā)病機制第二次打擊主要是氧應激氧應激和脂質(zhì)過氧化脂質(zhì)過氧化，是疾病進展的關鍵。氧應激狀態(tài)氧應激狀態(tài)是指活性氧(ros)及其代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生超過

3、對其防御或去毒能力，即促氧化物之間的動態(tài)平衡失調(diào)動態(tài)平衡失調(diào)。各種不同病因引起氧游離基或ros形成增多以及脂肪酸氧化障礙，導致肝細胞脂肪沉積。持久大量的持久大量的rosros產(chǎn)生產(chǎn)生引起脂質(zhì)過氧化反應，形成脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物（ipo）,導致脂肪性肝病發(fā)生炎癥、壞死和纖維化。 病理改變病理改變 nafld的病理改變以大泡性大泡性為主的肝細胞脂肪變性為特征。根據(jù)肝內(nèi)脂肪變、炎癥和纖維化的程度，將nafld分為單純性脂肪性肝病脂肪性肝病、脂肪性肝炎脂肪性肝炎、脂肪性肝脂肪性肝硬化硬化。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) nafld起病隱匿隱匿，發(fā)病緩慢緩慢，常無癥狀常無癥狀。少數(shù)患者可有乏力、右上腹輕度不適

4、、肝區(qū)隱痛或上腹脹痛等非特異癥狀。嚴嚴重重脂肪性肝炎脂肪性肝炎可出現(xiàn)黃疸、食欲缺乏、惡心、嘔吐等癥狀。部分患者可有肝大。發(fā)展至肝硬化失代償期則臨床表現(xiàn)與其他原因所致肝硬化相似。實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查 1.血清學檢查 血清氨基轉(zhuǎn)移酶和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（ggt）水平正?；蜉p、中度升高（小于小于5 5倍倍正常值上限），通常以丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（altalt）升高為主。 2.影像學檢查 b型超聲檢查超聲檢查是診斷脂肪性肝病重重要而實用的手段要而實用的手段。ct特異性強，平掃肝臟密度普遍降低，肝、脾ct平掃密度比值比值11可明確脂肪性肝病的診斷，根據(jù)肝、脾ct密度比值可判斷脂肪性肝病的程度。 3.肝

5、穿刺活組織檢查 肝穿刺活組織檢查仍然是確確診診nafldnafld的主要方法的主要方法。 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷（一）臨床診斷標準 凡具備下列第1-5項和第6或第7項任何一項者即可診斷為nafld。無飲酒史無飲酒史或飲酒折合乙醇量男性每周低于140g,女性每周低于70g;除外病毒性肝炎除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆狀核變性等可導致脂肪性肝病的特定疾??；除原發(fā)性疾病的臨床表現(xiàn)外，可有乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛、肝脾大乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛、肝脾大等非特異性癥狀及體征；可有體重超重體重超重和（或）內(nèi)臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂代謝紊亂、高血壓等代謝綜合征相關組分；血清氨基轉(zhuǎn)移

6、酶和ggtggt水平可有輕、中度增高（小于小于5 5倍倍正常值上限），通常以altalt增高為主增高為主；肝臟影像學表現(xiàn)符合彌漫性脂肪性肝病的影像學診斷標準影像學診斷標準；肝活體組織檢查肝活體組織檢查組織學改變符合脂肪性肝病的病理學診斷標準。（二）鑒別診斷 1.酒精性肝病酒精性肝病 一般發(fā)生于每天飲酒量每天飲酒量超過40g40g（女性20g）的長期酗酒者，而nafld常無飲酒史；血清膽紅素水平較高膽紅素水平較高，ast/altast/alt2 2,病情較重，而nafld常無癥狀，ast/alt1；組織學檢查常見mallory小體、膽管增生、巨大線粒體等，而nafld常不明顯。 2.慢性病毒性肝

7、炎慢性病毒性肝炎 多有疲乏、食欲缺乏、黃疸、上腹不適、肝區(qū)疼痛、肝大、蜘蛛痣等表現(xiàn)，肝炎病毒標志物陽性，肝活組織檢查可鑒別。治治 療療 1.針對危險因素的治療 通過控制飲食、運動、減輕體重、改善胰島素抵抗和調(diào)整血脂紊亂，是治療nafld的最重要措施。 2.藥物治療 目前臨床用于治療nafld的藥物，療療效不肯定效不肯定。必需磷脂具有膜穩(wěn)定作用，熊去氧膽酸熊去氧膽酸（udca）具有改善膽流、增加膽汁中脂質(zhì)的分泌、膜穩(wěn)定、細胞保護、抗凋亡和免疫調(diào)節(jié)等作用。維生素維生素e e、還原型谷胱甘肽等具有抗氧化作用，可減輕氧化應激反應，可常規(guī)用于脂肪型肝炎治療。 3.肝移植 主要用于nafld發(fā)展至晚期肝硬

8、化、肝衰竭、門靜脈高壓及其并發(fā)癥、肝癌。預后與預防預后與預防 單純性脂肪性肝病如積極治療，可完全恢復。脂肪性肝炎如能及早發(fā)現(xiàn)、積極治療多可恢復。近年國外的前瞻性研究顯示，部分脂肪性肝炎可發(fā)展為肝發(fā)展為肝硬化。硬化。 早期發(fā)現(xiàn)、積極治療早期發(fā)現(xiàn)、積極治療單純性脂肪性肝病和脂肪性肝炎是預防脂肪性肝硬化的根本措施。 第二節(jié) 酒精性肝病 酒精性肝病是由于長期大量飲酒所致的肝臟疾病。初期通常表現(xiàn)為脂肪肝脂肪肝，進而可發(fā)展成酒精性肝酒精性肝炎炎、酒精性肝纖維化肝纖維化和酒精性肝硬化肝硬化。嚴重酗酒時可誘發(fā)廣泛肝細胞壞死或肝衰竭。病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制 乙醇對肝損害的機制尚未完全闡明，可能涉及下列多種

9、機制:乙醇的中間代謝物乙醛乙醛是高度反應活性分子，能與蛋白質(zhì)結合形成乙醛乙醛- -蛋白加合物蛋白加合物，后者不但對肝細胞有直接損傷作用，而且可以作為新抗原新抗原誘導細胞及體液免疫反應，導致肝細胞受免疫反應的攻擊； 乙醇代謝的耗氧代謝的耗氧過程導致小葉中央?yún)^(qū)缺氧缺氧；乙醇在meos途徑中產(chǎn)生活性氧活性氧對肝組織的損害；乙醇代謝過程消耗nad(煙酰胺腺嘌呤二核苷酸）使nadh增加，導致nad的生化反應減弱而依賴nadh的生化反應增高，這一肝內(nèi)代謝的紊亂可能是導致高脂血癥和脂肪肝高脂血癥和脂肪肝的原因之一；肝臟微循環(huán)障礙和低氧血癥，長期大量飲酒者血液中酒精濃度過高，肝內(nèi)血管收縮、血流減少、血流動力學

10、紊亂、氧供減少，以及酒血管收縮、血流減少、血流動力學紊亂、氧供減少，以及酒精代謝氧耗精代謝氧耗增加，進一步加重低氧血癥，導致肝功能惡化。病理改變病理改變 基本病理變化為大泡性大泡性或大泡性為主小泡性小泡性的混合肝細胞脂肪變性脂肪變性。依據(jù)病變肝組織是否伴有炎癥反應和纖維化，可分為酒精性脂肪肝脂肪肝、酒精性肝炎肝炎、酒精性肝纖維化肝纖維化和酒精性肝硬化肝硬化。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 因飲酒的方式、個體對乙醇的敏感性以及肝組織損傷的嚴重程度不同而有明顯的差異。癥狀一般與飲酒量量和酗酒時間長短時間長短有關，患者可在長時間內(nèi)沒有任何癥狀和體征。 1.酒精性脂肪肝酒精性脂肪肝 常無癥狀或癥狀輕微，可有乏力、食

11、欲缺乏、右上腹隱痛或不適。肝臟有不同程度的腫大。 2.酒精性肝炎酒精性肝炎 臨床表現(xiàn)差異較大，與組織學損害程度相關。常發(fā)生在近期（數(shù)周至數(shù)月）大量飲酒后，出現(xiàn)全身不適、食欲缺乏、惡心嘔吐、乏力、肝區(qū)疼痛等癥狀?？捎械蜔帷ⅫS疸、肝大并有觸痛。嚴重者可并發(fā)急性肝衰竭。 3.酒精性肝硬化酒精性肝硬化 其臨床表現(xiàn)與其他原因引起的肝硬化相似，以門靜脈高壓為主要表現(xiàn)。可伴有慢性酒精中毒的其他表現(xiàn)如精神神經(jīng)癥狀、慢性胰腺炎等。實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查 1.血象及生化檢查 酒精性脂肪肝可有血清門冬氨酚基轉(zhuǎn)移酶（ast）比alt升高明顯，ast/altast/alt常大于常大于2 2，但atsats和和

12、altalt值常小于小于500u/l500u/l，否則，應考慮是否合并有其他原因引起的肝損害。ggt、總膽紅素（tbil）、凝血酶原時間（pt）和平均紅細胞比容（mcv）等指標也可有不同程度的改變，聯(lián)合檢測有助于診斷酒精性肝病。 2.影像學檢查 b型超聲超聲檢查可見肝實質(zhì)脂肪侵肝實質(zhì)脂肪侵潤潤的改變，多伴有肝臟體積增大體積增大。ct平掃檢查可準確顯示肝臟形態(tài)改變及分辨密度變化。脂肪肝密度明顯密度明顯降低降低，肝與脾肝與脾ctct值之比值之比1 1，有助于酒精性肝病的早期診斷。發(fā)展至酒精性肝硬化時檢查各項檢查發(fā)現(xiàn)與其他原因引起的肝硬化相似。 3.病理學檢查 肝活組織檢查是確定酒精性肝病及分期分級

13、分期分級的可靠方法可靠方法，是判斷其嚴重程度和預后的重要依據(jù)。但很難與其他病因引起的肝損害鑒別。 飲酒史飲酒史是診斷酒精性肝病的必備依據(jù)，應詳細詢問患者飲酒的種類、每天攝入量、持續(xù)飲酒時間和飲酒方式等。（一）診斷思路是否存在存在肝?。桓尾∈欠衽c飲酒有關飲酒有關；是否合合并并其他肝??；如確定為酒精性肝病，則其臨床病理屬哪一階段哪一階段；可根據(jù)飲酒史飲酒史、臨床表現(xiàn)表現(xiàn)及有關實驗實驗室室和其他檢查進行分析。必要時肝穿刺肝穿刺活組織檢查可確定診斷。診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷（二）（二）我國診斷標準我國診斷標準 1.有長期長期飲酒史，一般超過5 5年年，折合乙醇量男性40g/d40g/d,女性20g

14、/d20g/d;或2周內(nèi)有大量飲酒史，折合乙醇量80g/d80g/d. 2.臨床癥狀為非特異性非特異性，可無癥狀，或有乏力、食欲缺乏、右上腹隱痛、黃疸等；隨著病情加重，可有精神神經(jīng)癥狀及肝掌、蜘蛛痣等。 3.ast、alt、ggt、tbil、pt和mcv等升高，禁酒禁酒后都可明顯下降下降，常4周內(nèi)恢復正常；ast/altast/alt2 2有助于診斷。 4.肝臟b型超聲及ct檢查有典型表現(xiàn)。 5.排除病毒性肝炎、藥物性肝炎、中毒性肝炎等。 符合1、2、3項和第5項或第1、2、4項和第5項可診斷為酒精性肝??；僅符合1、2項和第5項可疑診為酒精性肝病。（三）鑒別診斷（三）鑒別診斷 1.非酒精性脂肪

15、性肝病非酒精性脂肪性肝病 詳見第一節(jié)鑒別診斷。 2.病毒性肝炎病毒性肝炎 多有疲乏、食欲缺乏、黃疸、上腹不適、肝區(qū)疼痛、肝大、蜘蛛痣等表現(xiàn)，肝炎病毒肝炎病毒標志物陽性標志物陽性，肝活組織檢查可鑒別。 3.藥物性肝炎藥物性肝炎 發(fā)病前常有應用損害肝臟藥物應用損害肝臟藥物的病史，而無飲酒史，可有乏力、惡心、嘔吐、上腹不適、黃疸等，可伴有發(fā)熱、關節(jié)痛或淋巴結增大等，通過肝活檢可鑒別。治療治療 1.戒酒 戒酒戒酒是治療酒精性肝病的關鍵關鍵。如僅為酒精性脂肪肝，戒酒4-64-6周后周后脂肪肝可停止進展，最終可恢復正常。徹底戒酒可使輕、中度的酒精性肝炎臨床癥狀、血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高乃至病理學改變逐漸減輕，而且酒精性肝炎、纖維化及肝硬化患者的存活率明顯提高。 2.營養(yǎng)支持 長期嗜酒者，常繼發(fā)營養(yǎng)不良。所有在戒酒的基礎上應給予高熱量、高蛋白、低脂飲食，并補充多種維生素（如維生素b，維生素c，維生素k及葉酸）。 3.藥物治療 多烯磷脂酰膽堿多烯磷脂酰膽堿可穩(wěn)定肝竇內(nèi)皮細胞膜和肝細胞膜，降低脂質(zhì)過氧化，減輕肝細胞脂肪變性及其伴隨的炎癥和纖維化。美他多辛有助于改善酒精