氣胸PPT教學(xué)課件

1、氣胸氣胸（pneumothoraxpneumothorax）長沙醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室長沙醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室 陽旭軍教陽旭軍教授授 第二篇呼吸系統(tǒng)疾病第二篇呼吸系統(tǒng)疾病 第十一章胸膜疾第十一章胸膜疾病病學(xué)時數(shù)學(xué)時數(shù) 2 2學(xué)時學(xué)時課時數(shù)課時數(shù) 表表2學(xué)時學(xué)時一、概述一、概述 氣體進(jìn)入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)，稱為氣胸氣體進(jìn)入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)，稱為氣胸 正常胸腔內(nèi)沒有氣體，胸腔內(nèi)出現(xiàn)氣體正常胸腔內(nèi)沒有氣體，胸腔內(nèi)出現(xiàn)氣體僅在三種情況下發(fā)生：僅在三種情況下發(fā)生： 肺泡和胸腔之間形成破口肺泡和胸腔之間形成破口 胸壁創(chuàng)傷產(chǎn)生與胸腔的交通胸壁創(chuàng)傷產(chǎn)生與胸腔的交通 胸腔內(nèi)有產(chǎn)氣的微生物胸腔內(nèi)有產(chǎn)氣的微生物 1/4

2、0氣胸對機(jī)體的影響氣胸對機(jī)體的影響 氣胸氣胸胸腔內(nèi)壓力胸腔內(nèi)壓力胸內(nèi)負(fù)壓變胸內(nèi)負(fù)壓變 為正壓為正壓壓縮肺壓縮肺靜脈回心血流受阻靜脈回心血流受阻 產(chǎn)生程度不等的心、肺功能障礙產(chǎn)生程度不等的心、肺功能障礙病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制一、一、繼發(fā)性繼發(fā)性自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸1.1.肺結(jié)核肺結(jié)核2.2.慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病3.3.肺癌肺癌4.4.肺膿腫肺膿腫5.5.塵肺塵肺6.6.胸膜上異位子宮內(nèi)膜（月經(jīng)性氣胸）胸膜上異位子宮內(nèi)膜（月經(jīng)性氣胸）二、二、原發(fā)性原發(fā)性自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸1.1.常規(guī)常規(guī)x x線檢查，肺部無顯著病變，胸膜下線檢查，肺部無顯著病變，胸膜下（多在肺尖）可有肺大皰，破

3、裂后形成（多在肺尖）可有肺大皰，破裂后形成特發(fā)性氣胸特發(fā)性氣胸2.2.多見于瘦高體型的男性青壯年多見于瘦高體型的男性青壯年3.3.胸膜下肺大皰的原因，可能與非特異性胸膜下肺大皰的原因，可能與非特異性 瘢痕或彈性纖維先天性發(fā)育不良有關(guān)瘢痕或彈性纖維先天性發(fā)育不良有關(guān)4.4.臟層胸膜或胸膜粘連帶撕裂，血管破裂臟層胸膜或胸膜粘連帶撕裂，血管破裂可形成自發(fā)性血?dú)庑乜尚纬勺园l(fā)性血?dú)庑?誘因1.1.航空、潛水作業(yè)無適當(dāng)防護(hù)措施時，航空、潛水作業(yè)無適當(dāng)防護(hù)措施時，從高壓環(huán)境突然進(jìn)入低壓環(huán)境從高壓環(huán)境突然進(jìn)入低壓環(huán)境2.2.持續(xù)人工正壓呼吸加壓過高時持續(xù)人工正壓呼吸加壓過高時3.3.抬舉重物用力過猛，劇咳、屏

4、氣、抬舉重物用力過猛，劇咳、屏氣、大笑大笑臨床類型一、閉合性閉合性（單純性）氣胸（單純性）氣胸1.1.胸膜破裂口較小，隨肺萎陷而關(guān)閉，空氣不胸膜破裂口較小，隨肺萎陷而關(guān)閉，空氣不再繼續(xù)進(jìn)入胸膜腔再繼續(xù)進(jìn)入胸膜腔2.2.胸腔內(nèi)壓接近或略超過大氣壓，測定時可為胸腔內(nèi)壓接近或略超過大氣壓，測定時可為正壓或負(fù)壓，視氣體量多少而定正壓或負(fù)壓，視氣體量多少而定3.3.抽氣后，壓力下降而不復(fù)升，表明破口不再抽氣后，壓力下降而不復(fù)升，表明破口不再漏氣。胸腔內(nèi)殘余氣體將自行吸收，胸腔即漏氣。胸腔內(nèi)殘余氣體將自行吸收，胸腔即可維持負(fù)壓，肺隨之復(fù)張可維持負(fù)壓，肺隨之復(fù)張二、二、張力性張力性（高壓性）氣胸（高壓性）氣

5、胸1.1.破口呈單向活瓣或活塞作用破口呈單向活瓣或活塞作用 吸氣時胸廓擴(kuò)大，胸腔內(nèi)壓變小吸氣時胸廓擴(kuò)大，胸腔內(nèi)壓變小 呼氣時胸內(nèi)壓升高，壓迫活瓣使之關(guān)閉呼氣時胸內(nèi)壓升高，壓迫活瓣使之關(guān)閉 每次呼吸運(yùn)動均有空氣進(jìn)入胸腔而不能排每次呼吸運(yùn)動均有空氣進(jìn)入胸腔而不能排 出，胸腔內(nèi)空氣越積越多，胸腔內(nèi)壓持續(xù)出，胸腔內(nèi)空氣越積越多，胸腔內(nèi)壓持續(xù)增增 高，使肺臟受壓，縱隔向健側(cè)移位，影高，使肺臟受壓，縱隔向健側(cè)移位，影響心臟、血液回流響心臟、血液回流2.2.胸腔內(nèi)壓超過胸腔內(nèi)壓超過10 cmh10 cmh2 2o o，甚至高達(dá)，甚至高達(dá)20cmh20cmh2 2o, o, 抽氣后胸內(nèi)壓下降，但又迅速復(fù)升。需

6、緊抽氣后胸內(nèi)壓下降，但又迅速復(fù)升。需緊急搶救處理急搶救處理張力性氣胸發(fā)生機(jī)制示意圖張力性氣胸發(fā)生機(jī)制示意圖三、三、交通性交通性（開放性）氣胸（開放性）氣胸破口較大或因兩層胸膜間有粘連或牽拉，破口較大或因兩層胸膜間有粘連或牽拉，使破口持續(xù)開啟，吸氣或呼氣時，空氣使破口持續(xù)開啟，吸氣或呼氣時，空氣自由進(jìn)出胸膜腔自由進(jìn)出胸膜腔胸腔內(nèi)測壓在胸腔內(nèi)測壓在0 0 cmhcmh2 2o o上下波動，抽氣后上下波動，抽氣后觀察數(shù)分鐘，壓力維持不變觀察數(shù)分鐘，壓力維持不變10臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)氣胸對呼吸、循環(huán)功能的影響的因素氣胸對呼吸、循環(huán)功能的影響的因素1.1.氣胸發(fā)生前肺基礎(chǔ)疾病及肺功能狀態(tài)氣胸發(fā)生前肺基礎(chǔ)疾

7、病及肺功能狀態(tài)2.2.氣胸發(fā)生的速度氣胸發(fā)生的速度3.3.胸內(nèi)積氣量及壓力胸內(nèi)積氣量及壓力誘因誘因 持重物、屏氣、劇烈體力活動，偶有睡持重物、屏氣、劇烈體力活動，偶有睡 眠中突然發(fā)病眠中突然發(fā)病癥狀癥狀 突感一側(cè)胸痛、氣促、憋氣，可有咳突感一側(cè)胸痛、氣促、憋氣，可有咳 嗽，但痰少嗽，但痰少 小量閉合性氣胸通常先有氣促，數(shù)小時小量閉合性氣胸通常先有氣促，數(shù)小時 后漸平穩(wěn)后漸平穩(wěn) 積氣量大或原有較嚴(yán)重的慢性肺疾病積氣量大或原有較嚴(yán)重的慢性肺疾病 者，患者不能平臥，或健側(cè)臥位者，患者不能平臥，或健側(cè)臥位張力性氣胸張力性氣胸迅速出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙，迅速出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙，患者表情緊張、胸悶、掙扎坐

8、起、煩躁患者表情緊張、胸悶、掙扎坐起、煩躁不安、發(fā)紺、冷汗、脈速、虛脫、心律不安、發(fā)紺、冷汗、脈速、虛脫、心律失常、奇脈、甚至意識不清、呼吸衰竭失常、奇脈、甚至意識不清、呼吸衰竭原有嚴(yán)重哮喘或肺氣腫原有嚴(yán)重哮喘或肺氣腫基礎(chǔ)上并發(fā)氣胸基礎(chǔ)上并發(fā)氣胸時，胸悶及呼吸困難無明顯改變，必須時，胸悶及呼吸困難無明顯改變，必須和原先癥狀仔細(xì)對比，可作胸部和原先癥狀仔細(xì)對比，可作胸部x x線檢查線檢查鑒別鑒別體征體征望診：氣管向健側(cè)移位、患側(cè)胸部隆起、望診：氣管向健側(cè)移位、患側(cè)胸部隆起、 呼吸運(yùn)動減弱呼吸運(yùn)動減弱觸診：觸覺語顫減弱觸診：觸覺語顫減弱叩診：過清音或鼓音。右側(cè)氣胸肝濁音界下降叩診：過清音或鼓音。右

9、側(cè)氣胸肝濁音界下降聽診：呼吸音減弱或消失，液氣胸時可聞聽診：呼吸音減弱或消失，液氣胸時可聞 及胸內(nèi)振水聲及胸內(nèi)振水聲血?dú)庑貢r，如失血量過多可使血壓下降，甚至血?dú)庑貢r，如失血量過多可使血壓下降，甚至發(fā)生失血性休克發(fā)生失血性休克影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查一、一、x x線胸片線胸片1.1.縱隔旁出現(xiàn)透光帶示有縱隔氣腫縱隔旁出現(xiàn)透光帶示有縱隔氣腫2.2.氣胸線以外透亮度增高，無肺紋可見。有氣胸線以外透亮度增高，無肺紋可見。有時氣胸顯示不清晰，作呼氣位胸片時氣胸顯示不清晰，作呼氣位胸片3.3.大量氣胸時，肺臟向肺門回縮，外緣呈弧大量氣胸時，肺臟向肺門回縮，外緣呈弧形或分葉狀，注意與中心型肺癌鑒別形或分葉狀，注

10、意與中心型肺癌鑒別4.4.大量或張力性氣胸示縱隔及心臟移位大量或張力性氣胸示縱隔及心臟移位155.5.肺結(jié)核或肺部炎癥時胸膜多處粘連，發(fā)肺結(jié)核或肺部炎癥時胸膜多處粘連，發(fā)生氣胸多呈局限性包裹。局限性氣胸在生氣胸多呈局限性包裹。局限性氣胸在后前位胸片易遺漏，需結(jié)合透視變動體后前位胸片易遺漏，需結(jié)合透視變動體位易見位易見6.6.液氣胸可見液平面，結(jié)合透視變動體位液氣胸可見液平面，結(jié)合透視變動體位可見液面移動可見液面移動二、二、ctct對于小量氣胸，局限性氣胸以及肺對于小量氣胸，局限性氣胸以及肺大皰與氣胸的鑒別，比大皰與氣胸的鑒別，比x x線敏感和準(zhǔn)確線敏感和準(zhǔn)確右側(cè)氣胸，肺組右側(cè)氣胸，肺組織被壓縮

11、織被壓縮95%95%以以上，被壓縮肺上上，被壓縮肺上緣呈弧形的細(xì)線緣呈弧形的細(xì)線條影響（氣胸線）條影響（氣胸線）肺野無肺紋理肺野無肺紋理外傷后大量氣胸診斷診斷 癥狀癥狀體征體征 x x線線鑒別診斷鑒別診斷1.1.支氣管哮喘與阻塞性肺氣腫支氣管哮喘與阻塞性肺氣腫2.2.急性心肌梗死急性心肌梗死3.3.肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥4 4、肺大皰（肺巨型空洞、肺囊性改變）、肺大皰（肺巨型空洞、肺囊性改變）肺大皰為圓形透光區(qū)，大皰邊緣無發(fā)絲狀肺大皰為圓形透光區(qū)，大皰邊緣無發(fā)絲狀氣胸線，皰內(nèi)有細(xì)小的紋理，為肺小葉或氣胸線，皰內(nèi)有細(xì)小的紋理，為肺小葉或血管的遺留物。肺大皰向周圍膨脹，將肺血管的遺留物。肺大皰向

12、周圍膨脹，將肺壓向肺尖、肋膈角、心膈角壓向肺尖、肋膈角、心膈角氣胸者胸外側(cè)的透光帶，無肺紋理可見氣胸者胸外側(cè)的透光帶，無肺紋理可見5 5、其他：消化性潰瘍穿孔、胸膜炎、肺癌、其他：消化性潰瘍穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝，有的急性胸痛、上腹痛及氣促膈疝，有的急性胸痛、上腹痛及氣促治療治療目的：促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張、消除病因、減少復(fù)發(fā)目的：促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張、消除病因、減少復(fù)發(fā)影響因素：年齡、基礎(chǔ)肺疾病、氣胸類型、肺萎影響因素：年齡、基礎(chǔ)肺疾病、氣胸類型、肺萎陷時間長短及治療措施陷時間長短及治療措施復(fù)張時間長：老年人；交通性氣胸復(fù)張時間長：老年人；交通性氣胸 閉合性氣胸閉合性氣胸; ;有肺基礎(chǔ)疾病及肺萎陷時間長

13、者有肺基礎(chǔ)疾病及肺萎陷時間長者; ;單純臥床休息單純臥床休息肺復(fù)張肺復(fù)張 胸腔閉式引流或胸腔穿刺胸腔閉式引流或胸腔穿刺; ;有支氣管胸膜有支氣管胸膜瘺、臟層胸膜增厚、支氣管阻塞者易導(dǎo)致慢性持瘺、臟層胸膜增厚、支氣管阻塞者易導(dǎo)致慢性持續(xù)性氣胸續(xù)性氣胸一一.保守治療保守治療1.1.小量閉合性氣胸（小量閉合性氣胸（20%20%），），7-107-10天內(nèi)可吸收。氣天內(nèi)可吸收。氣胸發(fā)生后胸發(fā)生后24-4824-48小時內(nèi)有可能癥狀加重小時內(nèi)有可能癥狀加重2.2.嚴(yán)格臥床休息，酌情予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物嚴(yán)格臥床休息，酌情予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物3.3.吸氧（吸氧（40%40%濃度）濃度）4.4.基礎(chǔ)疾病治療基礎(chǔ)疾病治

14、療5.5.監(jiān)測病情，防止發(fā)生呼吸衰竭（監(jiān)測病情，防止發(fā)生呼吸衰竭（a-va-v分流致分流致q/bq/b比比例失調(diào)；限制性通氣功能障礙）例失調(diào)；限制性通氣功能障礙）25二二. .排氣療法排氣療法 ( (一一) ) 胸腔穿刺抽氣胸腔穿刺抽氣閉合性氣胸閉合性氣胸1.1.積氣量積氣量20%,20%,20%,胸腔穿刺排氣或人工氣胸測壓、胸腔穿刺排氣或人工氣胸測壓、排氣。氣量較多時，可每日或隔日抽氣一次，排氣。氣量較多時，可每日或隔日抽氣一次，1000ml/50cm,50cm,以免瓶內(nèi)的水反流入胸腔以免瓶內(nèi)的水反流入胸腔水水封封瓶瓶閉閉式式引引流流裝裝置置拔管：未見冒出氣泡拔管：未見冒出氣泡1-21-2天

15、后，患者不天后，患者不感到憋氣，聽診呼吸音恢復(fù)，經(jīng)透視或感到憋氣，聽診呼吸音恢復(fù)，經(jīng)透視或胸片肺已全部復(fù)張，可拔管胸片肺已全部復(fù)張，可拔管如無氣泡冒出，患者癥狀緩解不明顯，如無氣泡冒出，患者癥狀緩解不明顯，應(yīng)考慮為導(dǎo)管不通暢，或部分滑出胸膜應(yīng)考慮為導(dǎo)管不通暢，或部分滑出胸膜腔，需及時更換導(dǎo)管或其他處理腔，需及時更換導(dǎo)管或其他處理多管胸腔閉式引流（氣胸分隔）多管胸腔閉式引流（氣胸分隔） 雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù)（雙側(cè)氣胸）雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù)（雙側(cè)氣胸） 30 負(fù)壓吸引閉式引流術(shù)負(fù)壓吸引閉式引流術(shù)如閉式引流術(shù)后肺持久不張時應(yīng)用如閉式引流術(shù)后肺持久不張時應(yīng)用負(fù)壓：負(fù)壓：-8-8-12cm h-12cm h

16、2 2o o，宜持續(xù)開動負(fù)壓，宜持續(xù)開動負(fù)壓吸引機(jī)吸引機(jī)無氣泡冒出，胸透肺已復(fù)張，可夾住引無氣泡冒出，胸透肺已復(fù)張，可夾住引流管，停止負(fù)壓吸引，觀察流管，停止負(fù)壓吸引，觀察2-32-3天，透天，透視氣胸未復(fù)發(fā)可拔管視氣胸未復(fù)發(fā)可拔管三三.化學(xué)性胸膜固定術(shù)化學(xué)性胸膜固定術(shù)目的目的：預(yù)防復(fù)發(fā)預(yù)防復(fù)發(fā)方法方法：胸腔內(nèi)注入硬化劑，產(chǎn)生無菌性炎癥，胸腔內(nèi)注入硬化劑，產(chǎn)生無菌性炎癥， 使臟層和壁層胸膜粘連，從而消滅胸膜使臟層和壁層胸膜粘連，從而消滅胸膜 腔隙腔隙適應(yīng)癥：持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸適應(yīng)癥：持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸 雙側(cè)氣胸雙側(cè)氣胸 合并肺大皰合并肺大皰 肺功能不全，不能耐受手術(shù)肺功能不全，不能耐受手術(shù)具體

17、方法具體方法（胸膜粘連療法）藥物：四環(huán)素粉針劑、滅菌精制滑石粉、藥物：四環(huán)素粉針劑、滅菌精制滑石粉、50%50%葡萄糖等葡萄糖等方法：先閉式引流使肺完全復(fù)張，注入適量方法：先閉式引流使肺完全復(fù)張，注入適量利多卡因后轉(zhuǎn)動體位，利多卡因后轉(zhuǎn)動體位，15-2015-20分鐘后注入粘分鐘后注入粘連劑，轉(zhuǎn)動體位，夾管觀察連劑，轉(zhuǎn)動體位，夾管觀察24h24h，吸出多余，吸出多余藥物。藥物。2-3d2-3d后后x x線透視氣胸已愈可拔管線透視氣胸已愈可拔管35四四.手術(shù)治療手術(shù)治療適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 內(nèi)科治療無效的氣胸內(nèi)科治療無效的氣胸長期氣胸長期氣胸, ,血?dú)庑兀p血?dú)庑?，雙 側(cè)氣胸，復(fù)發(fā)性氣胸，張力性氣胸

18、引流失敗側(cè)氣胸，復(fù)發(fā)性氣胸，張力性氣胸引流失敗 者，胸膜增厚致肺膨脹不全或影像學(xué)有多發(fā)者，胸膜增厚致肺膨脹不全或影像學(xué)有多發(fā) 性肺大皰者性肺大皰者方法：方法： 胸腔鏡胸腔鏡 開胸手術(shù)開胸手術(shù)五五.并發(fā)癥及其處理并發(fā)癥及其處理（一）膿氣胸膿氣胸常由壞死性肺炎、肺膿腫、干酪樣肺炎并發(fā)，常由壞死性肺炎、肺膿腫、干酪樣肺炎并發(fā)，病情危重常有支氣管胸膜瘺形成。病情危重常有支氣管胸膜瘺形成。積極應(yīng)用抗生素（全身及局部），必要時根積極應(yīng)用抗生素（全身及局部），必要時根據(jù)情況考慮手術(shù)據(jù)情況考慮手術(shù)（二）（二）血?dú)庑匮獨(dú)庑胤瓮耆珡?fù)張后出血多能停止肺完全復(fù)張后出血多能停止抽氣排液及適當(dāng)輸血抽氣排液及適當(dāng)輸血如出血不止，可考慮開胸結(jié)扎出血的血管如出血不止，可考慮開胸結(jié)扎出血的血管（三）縱隔氣腫與皮下氣腫 1.1.原因原因肺泡破裂肺泡破裂間質(zhì)性肺氣腫間質(zhì)性肺氣腫沿血管鞘沿血管鞘縱隔氣腫、皮下氣腫（胸、腹部、上肢）縱隔氣腫、皮下氣腫（胸、腹部、上肢）高壓氣胸抽氣或閉式引流后高壓氣胸抽氣或閉式引流后針孔或切針孔或切口口皮下氣腫皮下氣腫氣體進(jìn)入肺間質(zhì)、循血?dú)怏w進(jìn)入肺間質(zhì)、循血管鞘、經(jīng)肺門管鞘、經(jīng)肺門縱隔氣腫縱隔氣腫2.2.縱隔氣腫臨床表現(xiàn)縱隔氣腫臨床表現(xiàn)癥狀：干咳、呼吸困難、嘔吐、胸骨后癥狀：干咳、呼吸困難、嘔吐、胸骨后疼痛向雙肩及雙臂放射。疼痛因呼吸運(yùn)疼痛向雙肩及雙臂放射。疼痛因呼吸運(yùn)動及吞咽動