職業(yè)衛(wèi)生安全許可證延期申請書

1、申請日期：年 月曰受理日期：年 月曰申請編號：蘇_安職衛(wèi)（木）延字第 號 受理編號：蘇安職衛(wèi)（木）受字第 號職業(yè)衛(wèi)生安全許可證延期申請書申請單位：經(jīng)辦人：聯(lián)系電話：通訊地址：填寫日期：安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制填寫說明一、本申請書請用鋼筆、簽字筆填寫或用打印機打印，要求字跡 清晰、工整。二、本申請書封面伸請編號申請日期廣受理編號受理日期” 由受理人填寫，其余各項由申請企業(yè)填寫。其中r經(jīng)辦人”是指申請 企業(yè)指定的辦理申請事宜的人員：聯(lián)系電話”是指經(jīng)辦人的電話。ui三、本申請書表格中“企業(yè)成立日期”欄，填寫企業(yè)批準(zhǔn)成立的日 期7申請單位名稱”欄，填寫工商登記名稱：所屬行業(yè)”欄，按照國 民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類（g

2、b/t 4754-2011 ）規(guī)定的行業(yè)分類名稱勾選：'企業(yè) 規(guī)模”欄，按照中小企業(yè)劃型標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定（工信部聯(lián)企業(yè)（2011） 300 號）中工業(yè)企業(yè)劃分標(biāo)準(zhǔn)勾選：經(jīng)濟(jì)類型”欄，按照關(guān)于劃分企業(yè) 登記注冊類型的規(guī)定調(diào)整的通知（國統(tǒng)字201186號）劃分的企 業(yè)登記注冊類型勾選。本申請書中所涉及有毒物品分為一般有毒物品和高毒物品，一般有毒物品是指一般有毒物品目錄中所列物品，高毒物品是指 高毒物品目錄中所列物品。五、申請書表格中“審查意見正本載明內(nèi)容副本載明內(nèi)容”由發(fā)證機關(guān)填寫。六、本表僅適用于木材加工和木、竹、藤、棕、草制品業(yè)及木、竹、藤家具制造業(yè)職業(yè)衛(wèi)生安全許可證的申請。企業(yè)基本情況單位名

3、稱法定代表人主要負(fù)責(zé)人組織機構(gòu)代碼營業(yè)執(zhí)照號聯(lián)系電話聯(lián)系人注冊地址郵政編碼生產(chǎn)地址郵政編碼所屬行業(yè)企業(yè)規(guī)模經(jīng)濟(jì)類型201木材加工202人造板制造203木制品制造204竹、藤、棕、草等制品制造211木質(zhì)家具制造212竹、藤家具制造其他（注明代碼、類別名稱）中型以上企業(yè)中型企業(yè)小型企業(yè)微型企業(yè)國有企業(yè)集體企業(yè)股份合作企業(yè)有限責(zé)任公司 股份有限公司私營企業(yè) 港、澳、臺商投資企業(yè)外商投資企業(yè)其他企業(yè)建（構(gòu)）筑物 產(chǎn)權(quán)自有口租賃口承包口占地面積（m2）建筑面積（n?）上年固定資產(chǎn) 凈值（萬元）上年銷售收入 （萬元）主要產(chǎn)品口實木家具（主要部件由木材材料制成的家具）口板式家具（以人造板為基材或部件為主體結(jié)

4、構(gòu)的家具）口軟體家具（主要部件一般采用彈性材料和軟質(zhì)材料制成的家具） 口竹、藤家具（主要部件由竹材制成、用藤包或藤制成的家具）口其他制品（含板材、地板、木門、木窗及棕、草制品等）企業(yè)成立日期職業(yè)危害申報是口否口企業(yè)主要（或 分管）負(fù)責(zé)人法定培訓(xùn)證書號職業(yè)健康管理部門負(fù)責(zé)人法定培訓(xùn)證書號職業(yè)健康管理 部門人數(shù)從業(yè)人 員總數(shù)接觸職業(yè)危害 作業(yè)人員數(shù)主要生產(chǎn)工序說明或工藝流程簡圖各種產(chǎn)品生產(chǎn)過程中使用有毒物品的主要生產(chǎn)工序說明或工藝流程簡圖（注明有毒物品名 稱和用量）:申請前一年職業(yè)健康檢查情況檢查機構(gòu)檢查日期檢查 總?cè)?數(shù)| 1 1岡冃1 檢查 人數(shù)崗中 檢查 人數(shù)離崗 檢查 人數(shù)應(yīng)急 檢查 人數(shù)

5、申請前 年申請前 二年申請前三年職業(yè)病相關(guān)情況職業(yè)病累計發(fā)病人數(shù)申請前三年新增職業(yè)病人數(shù)申請前三年新增疑似職業(yè)病人數(shù)申請前一年職業(yè)危害因素檢測情況檢測機構(gòu)檢測日期序號作業(yè)場所職業(yè)危害因素名稱檢測點數(shù)超標(biāo)點數(shù)檢測合格率申請前二年職業(yè)危害因素檢測情況檢測機構(gòu)檢測日期序號作業(yè)場所職業(yè)危害因素名稱檢測點數(shù)超標(biāo)點數(shù)檢測合格率申請前三年職業(yè)危害因素檢測情況檢測機構(gòu)檢測日期序號作業(yè)場所職業(yè)危害因素名稱檢測點數(shù)超標(biāo)點數(shù)檢測合格率申報的作業(yè)場所使用有毒物品情況序號作業(yè)場所名稱使用的含有毒物品 的原輔料名稱年使用量提供化學(xué)品安全說明書（msds )是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是

6、口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口申報材料附件（目錄）延期申請1、工商營業(yè)執(zhí)照副本（或者工商預(yù)先核準(zhǔn)文件）復(fù)制件；2、明確職業(yè)健康分管負(fù)責(zé)人、職業(yè)健康管理機構(gòu)，配備專（兼）職管理 人員的文件復(fù)制件；3、企業(yè)主要（或職業(yè)健康分管）負(fù)責(zé)人和職業(yè)健康管理人員職業(yè)健康培 訓(xùn)證書復(fù)制件或者培訓(xùn)證明材料，接觸職業(yè)危害的作業(yè)人員職業(yè)健康教育 培訓(xùn)的有關(guān)證明材料；4、職業(yè)健康崗位責(zé)任制、規(guī)章制度和主要崗位操作規(guī)程目錄清單；5、使用有毒物品作業(yè)的主要生產(chǎn)工序說明或工藝流程簡圖，使用有毒物品名稱和用量；6、職業(yè)病危害防護(hù)設(shè)施、個體防護(hù)用品一覽表及個體防護(hù)

7、用品定期發(fā)放登記記錄復(fù)制件；7、接觸職業(yè)危害的作業(yè)人員一覽表和企業(yè)職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案復(fù)制件；8、作業(yè)場所職業(yè)病危害因素申報回執(zhí)復(fù)制件；9、職業(yè)病危害事故應(yīng)急設(shè)施，包括報警裝置和配置的現(xiàn)場急救用品、沖 洗設(shè)備、應(yīng)急撤離通道等設(shè)置情況說明；10、職業(yè)病危害因素檢測報告、職業(yè)病危害現(xiàn)狀評價報告書和安全條件評價表；11、新建、改建、擴(kuò)建建設(shè)項目（含搬遷項目）和技術(shù)改造、技術(shù)引進(jìn)項 目還需提供職業(yè)病危害控制效果評價報告書和職業(yè)病危害防護(hù)設(shè)施竣工驗收意見。申報材料真實性承諾本人鄭重承諾：申請延期許可證所提交的文件、資料內(nèi)容真 實、有效，并愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。法定代表人（或主要負(fù)責(zé)人）簽字并蓋單位公章：延期不需審查的證明該企業(yè)符合以下條件，直接辦理延期手續(xù)：1、嚴(yán)格遵守有關(guān)職業(yè)健康的法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)和本實施辦法；2、取得許可證后，加強日常職業(yè)健康管理，未降低職業(yè)衛(wèi)生安全條件；3、3年內(nèi)未發(fā)生職業(yè)病危害事故；4、3年內(nèi)未新增職業(yè)病病例；5、符合安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門規(guī)定的其他相關(guān)要求。企業(yè)所在地安監(jiān)局（蓋章）年 月曰職業(yè)衛(wèi)生安全許可證審查意見發(fā) 證 機 關(guān) 審 查 意 見（蓋章） 年 月曰職業(yè)衛(wèi)生安全許可證載明內(nèi)容正 本 載 明 內(nèi) 容企業(yè)名稱主要負(fù)責(zé)人注冊地址企業(yè)類型生產(chǎn)地址所屬行業(yè)發(fā)證日期年 月曰證書編號有效期年