出血與凝血機制

1、出血與凝血機制出血與凝血機制 急診綜合病房 王穎妍 2010年6月10日出血與凝血的概念及相關概念出血與凝血的概念及相關概念 血液自血管或心臟外流稱為出血液自血管或心臟外流稱為出 血血, , 外出的血液進入組織間隙或體腔內外出的血液進入組織間隙或體腔內, ,稱內稱內 出血出血, ,流出體表外流出體表外, ,稱外出血。稱外出血。 : :在正常情況下，小血在正常情況下，小血管受損后引起的出血，在幾分鐘內就會管受損后引起的出血，在幾分鐘內就會自行停止，這種現象稱為生理性止血。自行停止，這種現象稱為生理性止血。出血與凝血的概念及相關概念出血與凝血的概念及相關概念臨床上常用小針刺破耳垂或指尖，使血液自然

2、流出，然后測定出血延續(xù)的時間，這段時間成為出血時間，正常為13分鐘。出血時間的長短可以反映生理性止血功能的狀態(tài)。生理性止血功能降低時，可有出血傾向；而生理性止血功能過度激活，則可導致血栓形成。個，即：血液凝固，是指血液由流動的液體狀態(tài)變成不能流動的凝膠狀態(tài)的過程，是生理性止血的重要環(huán)節(jié)。血液凝固的實質就是血漿中的可溶性纖維蛋白原變成不可溶的纖維蛋白的過程 出血與凝血的概念及相關概念出血與凝血的概念及相關概念出血與凝血的概念及相關概念出血與凝血的概念及相關概念 ） 紅細胞破裂，血紅蛋白逸出稱紅細胞溶解，簡稱溶血?？捎啥喾N理化因素和毒素引起。在體外，如低滲溶液、機械性強力振蕩、突然低溫冷凍（-20

3、25）或突然化凍、過酸或過堿，以及酒精、乙醚、皂堿、膽堿鹽等均可引起溶血。 1 1、血管收縮、血管收縮2 2、血小板血栓形成、血小板血栓形成3 3、血液凝固、血液凝固 血液凝固是由凝血因子按一定血液凝固是由凝血因子按一定順序相繼激活而生成的凝血順序相繼激活而生成的凝血 酶最終使纖維蛋白原變?yōu)槔w維酶最終使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白的過程。因此，凝血過程蛋白的過程。因此，凝血過程可分為凝血酶原酶復合物的形可分為凝血酶原酶復合物的形成、凝血酶原的激活和纖維蛋成、凝血酶原的激活和纖維蛋白的生成三個基本步驟白的生成三個基本步驟。出血與凝血機制出血與凝血機制 出血與凝血機制出血與凝血機制生理性止血過程示意圖生

4、理性止血過程示意圖5HT5HT：5 5羥色胺，羥色胺，TXATXA2 2: :血栓烷血栓烷A A2 2 凝血酶原酶復合凝血酶原酶復合物可通過內源性物可通過內源性凝血途徑和外源凝血途徑和外源性凝血途徑生成性凝血途徑生成。出血與凝血機制出血與凝血機制 內源性凝血途徑是指參加的凝血因子全部來自血液(內源性)。臨床上常以活化部分凝血活酶時間(APTT)來反映體內內源性凝血途徑的狀況。內源性凝血途徑是指從因子激活，到因子X激活的過程。當血管壁發(fā)生損傷，內皮下組織暴露，帶負電荷的內皮下膠原纖維與凝血因子接觸，因子即與之結合，在HK和PK的參與下被活化為a。在不依賴鈣離子的條件下，因子a將因子激活。在鈣離子

5、的存在下，活化的a又激活了因子。單獨的a激活因子X的效力相當低，它要與a結合形成1：1的復合物，又稱為因子X酶復合物。這一反應還必須有Ca2+和PL共同參與。 外源性凝血途徑：是指參加的凝血因子并非全部存在于血液中，還有外來的凝血因子參與止血。這一過程是從組織因子暴露于血液而啟動，到因子被激活的過程。臨床上以凝血酶原時間測定來反映外源性凝血途徑的狀況。組織因子是存在于多種細胞質膜中的一種特異性跨膜蛋白。當組織損傷后，釋放該因子，在鈣離子的參與下，它與因子一起形成1：1復合物。一般認為，單獨的因子或組織因子均無促凝活性。 但因子但因子與組織因子結合會很快被活化與組織因子結合會很快被活化的因子的因

6、子激活為激活為aa，從而形成，從而形成aa組織組織因子復合物，后者比因子復合物，后者比aa單獨激活因子單獨激活因子增強增強1600016000倍。外源性凝血所需的時間短，倍。外源性凝血所需的時間短，反應迅速。外源性凝血途徑主要受組織反應迅速。外源性凝血途徑主要受組織因子途徑抑制物因子途徑抑制物(TFPI)(TFPI)調節(jié)。調節(jié)。TFPITFPI是存在是存在于正常人血漿及血小板和血管內皮細胞于正常人血漿及血小板和血管內皮細胞中的一種糖蛋白。它通過與因子中的一種糖蛋白。它通過與因子aa或因或因子子a-a-組織因子組織因子- -因子因子aa結合形成復合結合形成復合物來抑制因子物來抑制因子aa或因子或

7、因子a-a-組織因子的組織因子的活性。另外，研究表明，內源凝血和外活性。另外，研究表明，內源凝血和外源凝血途徑可以相互活化。源凝血途徑可以相互活化。 血液的組成和臨床意義血液的組成和臨床意義 由血漿和血細胞組成 晶體物質溶液，包括水和溶解于其中的多種電解質、小分子有機化合物和一些氣體。 另一部分是由血漿蛋白組成。血漿蛋白是血漿中多種蛋白的總稱。血液的組成和臨床意義血液的組成和臨床意義 ：形成血漿膠體滲形成血漿膠體滲透壓，保持部分水于血管內。透壓，保持部分水于血管內。與甲狀與甲狀腺激素、腎上腺皮質激素、性激素等結腺激素、腎上腺皮質激素、性激素等結合，使血漿中的這些激素不會很快地經合，使血漿中的這

8、些激素不會很快地經腎臟排出，從而維持這些激素在血漿中腎臟排出，從而維持這些激素在血漿中相對較長的半衰期。相對較長的半衰期。作為載體運輸脂作為載體運輸脂質、離子、維生素、代謝廢物以及一些質、離子、維生素、代謝廢物以及一些異物（包括藥物）等低分子物質。異物（包括藥物）等低分子物質。參參與血液凝固、抗凝和纖溶等生理過程。與血液凝固、抗凝和纖溶等生理過程。抵御病原微生物（如病毒、細菌、真抵御病原微生物（如病毒、細菌、真菌）的入侵。菌）的入侵。營養(yǎng)功能等。營養(yǎng)功能等。血細胞的分類、正常值及臨床意義血細胞的分類、正常值及臨床意義 紅細胞、白細胞、血小板三類。 紅細胞在血液中所占的容積百分比稱為紅細胞比容，

9、正常成年男性紅細胞比容為42%-49%，成年女性為37%-48%。 血細胞的分類、正常值及臨床意義血細胞的分類、正常值及臨床意義 男性（4.05.5）1012/L； 女性（3.55.0）1012/L。 紅細胞內的蛋白質主要為血紅蛋白。 男性血紅蛋白為120160g/L； 女性血紅蛋白為110150g/L； 新生兒血紅蛋白為170200g/L。 若血液中紅細胞數量、血紅蛋白濃度低于正常稱為。血細胞的分類、正常值及臨床意義血細胞的分類、正常值及臨床意義 1、增高：相對增多。因脫水血液濃縮所致，常見于劇烈嘔吐、嚴重腹瀉、大面積燒傷、大量出汗、多尿和水的攝入量明顯不足患者。絕對增高。見于嚴重的慢性心肺

10、疾病患者。真性紅細胞增多癥。 2、減少：見于各種貧血。 血細胞的分類、正常值及臨床意義血細胞的分類、正常值及臨床意義 成人：（成人：（4.04.010.010.0）109/L , 109/L , 新生兒新生兒:(15.0:(15.020.0) 109/L, 20.0) 109/L, 6 6個月個月2 2歲歲(11(1112) 109/L12) 109/L。 1、增高：各種化膿性細菌感染。中耳炎、闌尾炎、扁桃體炎等。全身感染。肺炎、敗血癥等。中毒。尿毒癥、汞中毒、鉛中毒、糖尿病酸中毒等。急性溶血、手術后；類細胞白血病、惡性腫瘤等。血細胞的分類、正常值及臨床意義血細胞的分類、正常值及臨床意義2、減

11、少：病毒感染。重癥肝炎、流行性感冒等；化療或放療后；某些血液病。再生障礙性貧血、白細胞減少性白血病、類細胞缺乏等；某些傳染病。傷寒、瘧疾等；自身免疫性疾病及脾功能亢進等。血細胞的分類、正常值及臨床意義血細胞的分類、正常值及臨床意義 血小板計數正常值為（血小板計數正常值為（100100300300）109/L109/L 血小板的臨床意義：血小板的臨床意義：1 1、增高：、增高：持續(xù)性持續(xù)性增高。血小板增多癥；繼發(fā)性增多；慢增高。血小板增多癥；繼發(fā)性增多；慢性類細胞性白血病、真性紅細胞增多癥；性類細胞性白血病、真性紅細胞增多癥；一過性增多。急性化膿性感染、急性一過性增多。急性化膿性感染、急性大出血

12、、急性溶血；大出血、急性溶血；脾切除術后。脾切除術后。血細胞的分類、正常值及臨床意義血細胞的分類、正常值及臨床意義2 2、降低：、降低：血小板生成減少。急性白血病、血小板生成減少。急性白血病、再障等；再障等；血小板破壞過多。血小板破壞過多。ITPITP（特發(fā)（特發(fā)性血小板減少性紫癜）、脾功能亢進、性血小板減少性紫癜）、脾功能亢進、SLESLE（系統性紅斑狼瘡）等；（系統性紅斑狼瘡）等；血小板消血小板消耗過多。耗過多。DICDIC、血栓性血小板減少性紫癜、血栓性血小板減少性紫癜等。等。血液系統疾病的護理血液系統疾病的護理1 1、貧血病人的護理、貧血病人的護理 【臨床表現】【臨床表現】 一般表現一

13、般表現 皮膚黏膜蒼白、疲乏、困皮膚黏膜蒼白、疲乏、困倦、軟弱無力等，嚴重貧血可有低倦、軟弱無力等，嚴重貧血可有低熱。熱。 神經系統表現神經系統表現 眩暈、萎靡、暈厥、眩暈、萎靡、暈厥、失眠、耳鳴、記憶力減退和注意力失眠、耳鳴、記憶力減退和注意力不集中等。不集中等。1 1、貧血病人的護理、貧血病人的護理 呼吸系統呼吸系統 呼吸加快及不同程度的呼吸困呼吸加快及不同程度的呼吸困難。難。 循環(huán)系統循環(huán)系統 心悸和心率加快，活動后加心悸和心率加快，活動后加重。重。 消化系統消化系統 食欲減低、腹部脹滿、舌炎食欲減低、腹部脹滿、舌炎等。等。 泌尿系統泌尿系統 夜尿增多，女病人可出現月夜尿增多，女病人可出現

14、月經不調，男病人可出現性功能減退。經不調，男病人可出現性功能減退。 其他其他 不同原因所致貧血的臨床變現尚不同原因所致貧血的臨床變現尚有各自的特點。有各自的特點。1 1、貧血病人的護理、貧血病人的護理 【護理要點】【護理要點】 休息與活動休息與活動 指導病人合理休息與活動，輕度貧血指導病人合理休息與活動，輕度貧血可適當活動，中度或重度貧血應臥床休可適當活動，中度或重度貧血應臥床休息息 病情觀察病情觀察 觀察病人的面色、皮膚和粘膜，以及觀察病人的面色、皮膚和粘膜，以及自覺癥狀，監(jiān)測血象等。自覺癥狀，監(jiān)測血象等。1 1、貧血病人的護理、貧血病人的護理 飲食護理飲食護理 給予高蛋白、高熱量、高維生素

15、、給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，缺鐵性貧血增加含鐵易消化飲食，缺鐵性貧血增加含鐵豐富食物，如動物肉類、肝臟與血、豐富食物，如動物肉類、肝臟與血、蛋黃、海帶、木耳和鐵強化食物等，蛋黃、海帶、木耳和鐵強化食物等，不能與濃茶、咖啡、牛奶等減少鐵不能與濃茶、咖啡、牛奶等減少鐵吸收的食物或飲料同時服用。巨幼吸收的食物或飲料同時服用。巨幼紅細胞性貧血進食富含葉酸和維生紅細胞性貧血進食富含葉酸和維生素素B12B12的食品，嬰幼兒和妊娠婦女要的食品，嬰幼兒和妊娠婦女要補充葉酸。補充葉酸。1 1、貧血病人的護理、貧血病人的護理 用藥護理用藥護理 觀察療效和藥物不良反應觀察療效和藥物不良反應1 1、

16、鐵劑鐵劑 （1 1）、口服鐵劑護理：）、口服鐵劑護理：口服鐵劑最口服鐵劑最主要的不良反應時惡心、嘔吐及胃部主要的不良反應時惡心、嘔吐及胃部不適等胃腸道反應，應飯后或餐中服不適等胃腸道反應，應飯后或餐中服用，從小劑量開始；用，從小劑量開始；避免與牛奶、避免與牛奶、茶、咖啡、抗酸藥和茶、咖啡、抗酸藥和H2H2受體拮抗劑等受體拮抗劑等同服。同服。水劑的鐵制劑使用吸管，避水劑的鐵制劑使用吸管，避免牙齒及舌染黑；免牙齒及舌染黑；向病人解釋服藥向病人解釋服藥后大便顏色改變，以消除病人顧慮。后大便顏色改變，以消除病人顧慮。1 1、貧血病人的護理、貧血病人的護理 （2 2）、防止鐵中毒：嚴格按醫(yī)囑）、防止鐵中

17、毒：嚴格按醫(yī)囑服藥，注射鐵劑時注意鐵總量，服藥，注射鐵劑時注意鐵總量，防止長期服用鐵劑或從食物中攝防止長期服用鐵劑或從食物中攝鐵過多。鐵過多。 （3 3）、鐵劑治療有效者于用藥后）、鐵劑治療有效者于用藥后1 1周左右網織紅細胞數開始上升，周左右網織紅細胞數開始上升，1010天左右漸達高峰；天左右漸達高峰；2 2周左右血紅周左右血紅蛋白開始升高，約蛋白開始升高，約1 12 2個月恢復個月恢復至正常。為進一步補足體內儲存至正常。為進一步補足體內儲存鐵，在血紅蛋白恢復正常后，仍鐵，在血紅蛋白恢復正常后，仍需繼續(xù)服用鐵制劑需繼續(xù)服用鐵制劑3 36 6個月，或個月，或待血清鐵蛋白待血清鐵蛋白50g/L5

18、0g/L停藥。停藥。1 1、貧血病人的護理、貧血病人的護理 2 2、肌注維生素、肌注維生素B12B12偶有過敏偶有過敏反應，甚至休克，要善于觀反應，甚至休克，要善于觀察并及時處理。老年人、有察并及時處理。老年人、有心血管疾患和進食量少者，心血管疾患和進食量少者，需尊醫(yī)囑預防性補鉀。需尊醫(yī)囑預防性補鉀。1 1、貧血病人的護理、貧血病人的護理 3 3、丙酸睪酮為油劑，不易吸收，需、丙酸睪酮為油劑，不易吸收，需采取深部緩慢、分層性肌內注射，采取深部緩慢、分層性肌內注射，并應注意注射部位的更換。長期應并應注意注射部位的更換。長期應用雄激素類藥物多對肝臟有損害，用雄激素類藥物多對肝臟有損害，用要期間應定

19、期檢查肝功能。免疫用要期間應定期檢查肝功能。免疫抑制劑治療過程中可出現超敏反應、抑制劑治療過程中可出現超敏反應、出血加重和血清病、繼發(fā)感染等不出血加重和血清病、繼發(fā)感染等不良反應，用藥期間應注意病情觀察良反應，用藥期間應注意病情觀察1 1、貧血病人的護理、貧血病人的護理 預防感染預防感染 預防呼吸道感染預防呼吸道感染 保持室內空保持室內空氣清新，物品清潔，定期消氣清新，物品清潔，定期消毒室內。限制探視。嚴格執(zhí)毒室內。限制探視。嚴格執(zhí)行無菌原則。對類細胞絕對行無菌原則。對類細胞絕對值值0.50.5 10109 9/L /L者，有條件者應者，有條件者應實行保護性隔離。實行保護性隔離。1 1、貧血病

20、人的護理、貧血病人的護理 預防口腔感染預防口腔感染 加強口腔護理，進加強口腔護理，進餐前后、睡前、晨起應漱口。餐前后、睡前、晨起應漱口。 預防皮膚的感染預防皮膚的感染 保持皮膚清潔，保持皮膚清潔，避免抓傷皮膚。肌內、靜脈注射或避免抓傷皮膚。肌內、靜脈注射或各種損傷性穿刺時，局部要嚴格消各種損傷性穿刺時，局部要嚴格消毒。女病人尤其要注意會陰部的清毒。女病人尤其要注意會陰部的清潔。潔。 預防肛周的感染預防肛周的感染 睡前、便后坐浴。睡前、便后坐浴。保持大便通暢，避免肛裂。保持大便通暢，避免肛裂。2 2、急性白血病病人的護理、急性白血病病人的護理 【臨床表現】【臨床表現】 1 1、正常骨髓造血功能受

21、抑制表、正常骨髓造血功能受抑制表現現 貧血、發(fā)熱和出血。貧血、發(fā)熱和出血。2 2、急性白血病病人的護理、急性白血病病人的護理 2 2、白血病細胞增殖浸潤的表、白血病細胞增殖浸潤的表現現 淋巴結和肝脾腫大，骨淋巴結和肝脾腫大，骨骼和關節(jié)疼痛，眼球突出、骼和關節(jié)疼痛，眼球突出、復視或失明，浸潤中樞神經復視或失明，浸潤中樞神經系統有頭痛、嘔吐、頸強、系統有頭痛、嘔吐、頸強、抽搐或昏迷等。抽搐或昏迷等。2 2、急性白血病病人的護理、急性白血病病人的護理 【護理要點】【護理要點】 1 1、靜脈炎及組織壞死的防護、靜脈炎及組織壞死的防護 （1 1）、合理選擇靜脈。）、合理選擇靜脈。 （2 2）、避免藥液外

22、滲：）、避免藥液外滲： （3 3）、化療藥外滲及時處理）、化療藥外滲及時處理 （4 4）、靜脈炎及時處理）、靜脈炎及時處理2 2、急性白血病病人的護理、急性白血病病人的護理 2 2、骨髓抑制的防護、骨髓抑制的防護 多數化療多數化療藥物抑制骨髓至最低點的時間為藥物抑制骨髓至最低點的時間為7 71414天，恢復時間為之后的天，恢復時間為之后的5 51010天。化療期間遵醫(yī)囑定期檢查天。化療期間遵醫(yī)囑定期檢查血象，每次療程結束后檢查骨髓血象，每次療程結束后檢查骨髓象，以了解骨髓抑制的程度。一象，以了解骨髓抑制的程度。一旦出現骨髓抑制，需加強貧血、旦出現骨髓抑制，需加強貧血、感染和出血的預防、觀察和護

23、理。感染和出血的預防、觀察和護理。2 2、急性白血病病人的護理、急性白血病病人的護理 3 3、消化道反應的防護、消化道反應的防護 惡惡心、嘔吐、納等消化道反心、嘔吐、納等消化道反應癥狀多出現在用藥后應癥狀多出現在用藥后1 13 3小時，持續(xù)數小時到小時，持續(xù)數小時到2424小小時不等，體弱者癥狀出現時不等，體弱者癥狀出現較早且較重。較早且較重。2 2、急性白血病病人的護理、急性白血病病人的護理 4 4、加強口腔護理、加強口腔護理 防止口腔防止口腔潰瘍潰瘍 5 5、心臟毒性的防護心臟毒性的防護 6 6、肝功能損害的防護、肝功能損害的防護 7 7、鞘內注射化療藥物的護理、鞘內注射化療藥物的護理2

24、2、急性白血病病人的護理、急性白血病病人的護理 8 8、脫發(fā)的防護、脫發(fā)的防護 （1 1）化療前心理護理（化療前心理護理（2 2）化）化療期間預防或減輕脫發(fā)療期間預防或減輕脫發(fā) （3 3）出現脫發(fā)后的心理）出現脫發(fā)后的心理護理護理慢性類細胞白血病病人的護理慢性類細胞白血病病人的護理3 3、慢性類細胞白血病病人的護理、慢性類細胞白血病病人的護理 慢性期慢性期 乏力、低熱、多汗或乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕等。脾大為盜汗、體重減輕等。脾大為最突出的體征?？捎行毓侵凶钔怀龅捏w征?？捎行毓侵邢露螇和?，白細胞顯著增高下段壓痛，白細胞顯著增高時可有眼底充血和出血。白時可有眼底充血和出血。白細胞極度增高

25、時，可發(fā)生白細胞極度增高時，可發(fā)生白細胞淤滯癥。細胞淤滯癥。3 3、慢性類細胞白血病病人的護理、慢性類細胞白血病病人的護理 加速期加速期 發(fā)熱、虛弱、進行性發(fā)熱、虛弱、進行性體重下降、骨骼疼痛，逐漸體重下降、骨骼疼痛，逐漸出現貧血和出血。脾持續(xù)或出現貧血和出血。脾持續(xù)或進行性腫大。進行性腫大。 急變期急變期 表現與急性白血病類表現與急性白血病類似，多數為急粒變。似，多數為急粒變。3 3、慢性類細胞白血病病人的護理、慢性類細胞白血病病人的護理 1 1、休息與活動、休息與活動 慢性期病情穩(wěn)慢性期病情穩(wěn)定后，病人可工作和學習，但不定后，病人可工作和學習，但不可過勞，保證充足的休息和睡眠可過勞，保證充

26、足的休息和睡眠 2 2、飲食、飲食 給予高熱量、高蛋白、給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食高維生素、易消化的飲食 3 3、疼痛的護理、疼痛的護理3 3、慢性類細胞白血病病人的護理、慢性類細胞白血病病人的護理4 4、尿酸性腎病的護理、尿酸性腎病的護理 5 5、用藥護理、用藥護理 注意藥物注意藥物的不良反應的不良反應造血干細胞移植病人的護理造血干細胞移植病人的護理4 4、造血干細胞移植病人的護理、造血干細胞移植病人的護理 1 1、無菌層流室的準備、無菌層流室的準備 無菌層無菌層的設置與應用，是有效預防防造的設置與應用，是有效預防防造血干細胞移植術后病人繼發(fā)感染血干細胞移植術后病人繼發(fā)感染的

27、重要保障之一。使用前室內一的重要保障之一。使用前室內一切物品及空間均需經嚴格的清潔、切物品及空間均需經嚴格的清潔、消毒和滅菌處理。將病人置于消毒和滅菌處理。將病人置于100100級空氣層流潔凈室內進行嚴級空氣層流潔凈室內進行嚴密的保護性隔離。密的保護性隔離。造血干細胞移植病人的護理造血干細胞移植病人的護理 2 2、病人的護理、病人的護理 （1 1）心理準備）心理準備 （2 2）身體準備）身體準備 （3 3）預處理：在造血干細胞移）預處理：在造血干細胞移植前，受者需常規(guī)接受植前，受者需常規(guī)接受1 1個療程個療程超劑量的化療和（或）放療的預超劑量的化療和（或）放療的預處理。處理。造血干細胞移植病人的護理造血干細