施工階段監(jiān)理工作的基本表格

1、附錄：施工階段監(jiān)理工作的基本表式A類表（承包單位用表）A1 工程開工/復(fù)工報審表A2 施工組織設(shè)計（方案）報審表A3 分包單位資格報審表A4 報驗申請表A5 工程款支付申請表A6 監(jiān)理工程師通知回復(fù)單A7 工程臨時延期申請表A8 費用索賠申請表A9 工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備報審表A10 工程竣工報驗單A11 施工進(jìn)度計劃報審表A12 施工試驗報告B類表（監(jiān)理單位用表）B1 監(jiān)理工程師通知單B2 工程暫停令B3 工程款支付證書B4 工程臨時延期審批表B5 工程最終延期審批表B6 費用索賠審批表C類表（各方通用表）C1 監(jiān)理工作聯(lián)系單C2 工程變更單D類表（安全監(jiān)理用表）D1 安監(jiān)表1 施工機械、安

2、全設(shè)施驗收核查表D2 安監(jiān)表2 專項安全施工方案、施工機械、安全設(shè)施安全交底及驗收情況檢查匯總表D3 安監(jiān)表3 安全監(jiān)理工作月報表A1 工程開工/復(fù)工報審表工程名稱：六安七里站大圓盤東南角經(jīng)濟(jì)適用房A標(biāo)段 編號：致：六安市建工建設(shè)監(jiān)理有限公司 （監(jiān)理單位）我方承建的 六安七里站大圓盤東南角經(jīng)濟(jì)適用房A標(biāo)段 工程，已完成了以下各項工作，具備了開工/復(fù)工條件，特此申請施工，請核查并簽發(fā)開工/復(fù)工指令。附：1、 開工報告 2、（證明文件） 承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 2009年4月8日 審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 2009年 月 日 建 設(shè) 工 程 開 工 報 告施工單位安徽

3、省第二建筑工程公司報告日期2009年4月8日工程編號JXN0716開工日期2009年4月8日工程名稱六安七里站大圓盤東南角經(jīng)濟(jì)適用房A標(biāo)段結(jié)構(gòu)類型地下一層/地上框剪十一層建設(shè)單位六安城市建設(shè)投資有限公司建筑面積44164.30m2建設(shè)地點七里站大圓盤東南角建筑造價4582萬元設(shè)計單位建學(xué)建筑與工程設(shè)計所有限公司江蘇分公司建設(shè)單位聯(lián)系人許明安單位工程負(fù)責(zé)人陳 勇制 表沈 祥說明：具備開工條件，同意開工。 年 月 日建設(shè)單位簽章監(jiān)理單位簽章施工單位簽章本報告一式四份，經(jīng)建設(shè)單位、施工單位蓋章后，各自留一份，開工后3天內(nèi)報上管部門、公司各一份。A2施工組織設(shè)計（方案）報審表 工程名稱： 六安七里站大

4、圓盤東南角經(jīng)濟(jì)適用房A標(biāo)段 編號： 致：六安建工建設(shè)監(jiān)理有限公司 （監(jiān)理單位）我方已根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定完成了七里站大圓盤東南角經(jīng)濟(jì)適用房A標(biāo)段工程臨時用電專項施工方案的編制，并經(jīng)我單位上級技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn)，請予以審查。附：臨時用電施工方案 承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 年 月 日 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 年 月 日 總監(jiān)理工程師審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 年 月 日 A3 施工單位資質(zhì)報審表工程名稱：七里站大圓盤東南角經(jīng)濟(jì)適用房A標(biāo)段 編號： 致：六安建工建設(shè)監(jiān)理有限公司 （監(jiān)理單位）我單位已完成了 開工前期準(zhǔn)備 工作，現(xiàn)報上資質(zhì)證明及項目部

5、組成人員上崗證書，請予以審查、核驗。附：1、 施工單位資質(zhì)證明2、 人員上崗證書承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 總監(jiān)理工程師審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 A3分包單位資格報審表工程名稱：七里站大圓盤東南角經(jīng)濟(jì)適用房A標(biāo)段 編號： 致：六安建工建設(shè)監(jiān)理有限公司 （監(jiān)理單位）經(jīng)考察，我方認(rèn)為擬選擇的 安徽振興集團(tuán)砼有限公司 （分包單位）具有承擔(dān)下列工程的施工資質(zhì)和施工能力，可以保證本工程項目按合同的規(guī)定進(jìn)行施工。分包后，我方仍承擔(dān)總包單位的全部責(zé)任。請予以審查和批準(zhǔn)。附： 1、 分包單位資質(zhì)材料2、 分包單位業(yè)績材料分包工程名稱（

6、部位）工程數(shù)量擬分包工程合同額分包工程占全部工程3#、4#樓商品砼約5000m3約150萬元約3.5%承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 總監(jiān)理工程師審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 A4 室內(nèi)消火栓系統(tǒng)安裝 報驗申請表工程名稱：六安天業(yè)集團(tuán)糧食儲備庫B標(biāo)11倉 編號： 致：六安市建工建設(shè)監(jiān)理公司 （監(jiān)理單位）我單位已完成了 11#倉室內(nèi)消火栓系統(tǒng)安裝 工作，現(xiàn)報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附件： 室內(nèi)消火栓系統(tǒng)安裝檢驗批質(zhì)量驗收記錄表 承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 2006年9月22日 審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總/專業(yè)

7、監(jiān)理工程師 日 期 2006年 月 日 A5工程款支付申請表工程名稱： 編號： 致： （監(jiān)理單位）我方已完成了 工作，按施工合同的規(guī)定，建設(shè)單位應(yīng)在年月日前支付該項工程款 共（大寫） （小寫： 元），現(xiàn)報上 工程付款申請表，請予以審查并開具工程款支付證書。附件：工程付款申請單計算書及相關(guān)證明 承建單位（章） 項 目 經(jīng) 理 日 期 A6監(jiān)理工程師通知回復(fù)單工程名稱：皖西東路拆遷安置房2#樓 編號：010 致：六安方圓工程建設(shè)監(jiān)理有限公司 （監(jiān)理單位）我方接到編號為 010 的監(jiān)理工程師通知后，已按要求完成了 通知單內(nèi)的 工作，現(xiàn)報上，請予以復(fù)查。 詳細(xì)內(nèi)容： 接到貴方監(jiān)理工程師通知后，我方立即

8、對2#樓區(qū)、區(qū)南立面外墻漆平整度不符合要求的部位進(jìn)行返工（修復(fù)）處理，現(xiàn)已整改完成并自檢合格，請查驗。 承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 2008年3月30日 復(fù)查意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 A7工程臨時延期申請表工程名稱：六安七里站大圓盤東南角經(jīng)濟(jì)適用房A標(biāo)段 編號：01# 致：六安市建工建設(shè)監(jiān)理有限公司 （監(jiān)理單位）根據(jù)施工合同條款13.1(6)條的規(guī)定，由于 不可抗力(連續(xù)陰雨) 原因，我方申請工程延期,請予以批準(zhǔn)。附件：1. 工程延期的依據(jù)及工期計算合同竣工日期：450天申請延長竣工日期：20天 承包單位 項目經(jīng)理 日 期 A8費用索賠申請表工程名稱： 編號： 致：

9、 （監(jiān)理單位）根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定，由于 的原因，我方要求索賠金額（大寫） ， 請予以批準(zhǔn)。索賠的詳細(xì)理由及經(jīng)過：索賠金額的計算：附：證明材料承包單位 項目經(jīng)理 日 期 A9工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備報審表工程名稱： 編號： 致： （監(jiān)理單位）我方于2005 年 3月 30 日進(jìn)場的 鋼筋 工程材料數(shù)量如下（見附件）。現(xiàn)將質(zhì)量證明文件及自檢結(jié)果報上，擬用于下述部位： 主體結(jié)構(gòu) 請予以審核。附件：1. 數(shù)量清單 2. 質(zhì)量證明文件 3. 自檢結(jié)果 承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 審查意見： 經(jīng)檢查上述工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備，符合/不符合設(shè)計文件和規(guī)范的要求，準(zhǔn)許/不準(zhǔn)許進(jìn)場，同意/不同意使用

10、于擬定部位。項目監(jiān)理機構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 A10工程竣工報驗單工程名稱：皖西東路拆遷安置房2#樓 編號： 致：六安方圓工程建設(shè)監(jiān)理有限公司 （監(jiān)理單位）我方已按合同要求完成皖西東路拆遷安置房2#樓工程施工工作，經(jīng)自檢合格，請予以檢查和驗收。附件： 1.工程竣工驗收報告 2.工程竣工資料承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 2008年7月12日 審查意見： 經(jīng)初步驗收，該工程1.符合/不符合我國現(xiàn)行法律、法規(guī)要求； 2. 符合/不符合我國現(xiàn)行工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)；3.符合/不符合設(shè)計文件要求；4.符合/不符合施工合同要求。綜上所述，該工程初步驗收合格/不合格，可以/不可以組織正式驗收。項目監(jiān)理機

11、構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 A11 施工進(jìn)度計劃報審表工程名稱：六安七里站大圓盤東南角經(jīng)濟(jì)適用房A標(biāo)段 編號：2009-12致：六安市建工建設(shè)監(jiān)理有限公司 （監(jiān)理單位） 我單位已完成2009年12月份施工進(jìn)度計劃編制工作，請予審查和批準(zhǔn)。附件：1、施工進(jìn)度計劃橫道圖 2、施工進(jìn)度計劃文字說明承包單位（章 ） 項 目 經(jīng) 理： 日 期： 審查意見： 項目監(jiān)理機構(gòu)（章） 總/專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： A12 施工試驗報告致： （監(jiān)理單位） 我單位已完成 取樣送檢工作。現(xiàn)報上該部分試驗結(jié)果，請予審查和驗收。附件：承包單位（章）項 目 經(jīng) 理 日 期審查意見： 項 目 監(jiān) 理 機 構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程

12、師 日 期B1監(jiān)理工程師通知單工程名稱：皖西東路拆遷安置房2#樓 編號： 致：安徽盛宏建設(shè)公司皖西東路安置房項目部 事由：內(nèi)墻裝飾工程質(zhì)量問題內(nèi)容：在監(jiān)理部例行檢查時,發(fā)現(xiàn)你方施工的2#樓區(qū)西單元、中單元內(nèi)墻膩子嚴(yán)重脫粉，并且陰陽角不直。請你方在接到監(jiān)理工程師通知單后，三天內(nèi)整改到位并報監(jiān)理部驗收。 項目監(jiān)理機構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 2008年7月4日 B2工 程 暫 停 令工程名稱： 編號： 致： （承包單位）由于 原因，現(xiàn)通知你方必須于 年 月 日 時起，對本工程的 部位（工序）實施暫停施工，并按下述要求做好各項工作： 項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 B3工程款支付證書工程名稱

13、： 編號： 致： （建設(shè)單位）根據(jù)施工合同的規(guī)定，經(jīng)審核承包單位的付款申請和報表，并扣除有關(guān)款項，同意本期支付工程款共（大寫） （小寫： ）。請按合同規(guī)定及時付款。其中：1. 承包單位申報款為：2. 經(jīng)審核承包單位應(yīng)得款為：附件：1. 承包單位的工程付款申請表及附件；2. 項目監(jiān)理機構(gòu)審查記錄。 項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 B4工程臨時延期審批表工程名稱： 編號： 致： （承包單位）根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定，我方對你方提出的 工程延期申請（第 號）要求延長工期 日歷天的要求，經(jīng)過審核評估： 暫時同意工期延長 日歷天。使竣工日期（包括已指令延長的工期）從原來的 年 月 日延遲到 年 月

14、 日。請你方執(zhí)行。 不同意延長工期，請按約定竣工日期組織施工。說明： 項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 B5工程最終延期審批表工程名稱： 編號： 致： （承包單位）根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定，我方對你方提出的 工程延期申請（第 號）要求延長工期 日歷天的要求，經(jīng)過審核評估： 最終同意工期延長 日歷天。使竣工日期（包括已指令延長的工期）從原來的 年 月 日延遲到 年 月 日。請你方執(zhí)行。 不同意延長工期，請按約定竣工日期組織施工。說明： 項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 B6費用索賠審批表工程名稱： 編號： 致： （承包單位）根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定，你方提出的 費用索賠申請（第 號），索

15、賠（大寫） ， 經(jīng)我方審核評估： 不同意此項索賠。 同意此項索賠，金額為（大寫） 。 同意/不同意索賠的理由：索賠金額的計算：項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 C1監(jiān)理工作聯(lián)系單工程名稱： 編號： 致： 事由：內(nèi)容： 單 位 負(fù) 責(zé) 人 日 期 C2工 程 變 更 單工程名稱： 編號： 致： （監(jiān)理單位）由于 原因， 茲提出 工程變更（內(nèi)容見附件），請予以審批。附件： 提出單位 代 表 人 日 期 一致意見： 建設(shè)單位代表 設(shè)計單位代表 項目監(jiān)理機構(gòu) 簽 字： 簽 字： 簽 字： 日期 日期 日期 安監(jiān)表1施工機械、安全設(shè)施驗收核查表 D1工程名稱：皖西東路拆遷安置房1#、2#樓 編號： 致

16、：_六安方圓工程建設(shè)監(jiān)理有限公司_ （監(jiān)理單位）根據(jù)建設(shè)工程安全監(jiān)理工作要求，皖西東路拆遷安置房1#、2#樓 工程的 塔吊 施工機械、施工安全設(shè)施已驗收（檢測）合格，驗收手續(xù)齊全，現(xiàn)將塔吊驗收檢驗報告、合格證報送給你方，請查收。 附件：塔吊驗收檢驗報告、合格證施工承包單位： 項 目 經(jīng) 理：_日 期 ：_ 監(jiān)理意見： 總監(jiān)理工程師： 安全監(jiān)理人員： 日 期： 日 期：本表一式兩份，由施工承包單位填寫，監(jiān)理、施工方各一份。安監(jiān)表2專項安全施工方案、施工機械、安全設(shè)施安全交底及驗收情況檢查匯總表工程名稱： 施工承包單位：序號安全監(jiān)理內(nèi)容方案審批手續(xù)(完整不完整×)施工機械驗收手續(xù)(有無&

17、#215;)安全設(shè)施驗收手續(xù)(有無×)安全交底(已未×)備 注(檢查日期)1對分包單位進(jìn)場2地下工程3模板工程4吊裝工程5施工用電6腳手架7塔式起重機8施工升降機9井架、龍門架10其他機械11裝飾工程12拆除爆破總監(jiān)理工程師： 安全監(jiān)理人員：日 期： 日 期：安監(jiān)表3安全監(jiān)理工作月報表 （_ 年_月第_期）D3工程名稱： 施工承包單位：建設(shè)單位： 分包單位：施工現(xiàn)場安全情況評述安全監(jiān)理工作本月小結(jié)下月打算監(jiān)理單位： 總監(jiān)理工程師：本表一式三份，建設(shè)、監(jiān)理單位各一份，安監(jiān)部門一份。A9 工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備報審表 工程名稱： 六安水云澗名居C組團(tuán)20#、21#樓 編號： 致

18、：安 徽 科 信 監(jiān) 理 有 限 公 司 （監(jiān)理單位）我方于2008 年 12月 19 日進(jìn)場的工程材料/ 構(gòu)配件/ 設(shè)備數(shù)量如下（見附件）?，F(xiàn)將質(zhì)量證明文件及自檢結(jié)果報上，擬用于下述部位： 鋼筋/用于主體結(jié)構(gòu) 請予以審核。附件：1. 數(shù)量清單 2. 質(zhì)量證明文件 3. 自檢結(jié)果 承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 2008年12月20日 審查意見： 經(jīng)檢查上述工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備，符合/不符合設(shè)計文件和規(guī)范的要求，準(zhǔn)許/不準(zhǔn)許進(jìn)場，同意/不同意使用于擬定部位。項目監(jiān)理機構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 2008年 月 日 A9 工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備報審表 工程名稱： 六安水云澗名居C組團(tuán)20

19、#、21#樓 編號： 致：安 徽 科 信 監(jiān) 理 有 限 公 司 （監(jiān)理單位）我方于2008 年 9月 24 日進(jìn)場的工程材料/ 構(gòu)配件/ 設(shè)備數(shù)量如下（見附件）?，F(xiàn)將質(zhì)量證明文件及自檢結(jié)果報上，擬用于下述部位： 排水用管材、管件/用于排水管道安裝 請予以審核。附件：1. 數(shù)量清單 2. 質(zhì)量證明文件 3. 自檢結(jié)果 承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 2008年9月24日 審查意見： 經(jīng)檢查上述工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備，符合/不符合設(shè)計文件和規(guī)范的要求，準(zhǔn)許/不準(zhǔn)許進(jìn)場，同意/不同意使用于擬定部位。項目監(jiān)理機構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 2008年 月 日 A1 工程開工/復(fù)工報審表工程名稱：

20、六安皖西東路拆遷安置房1#、2#樓 編號： 致：六安方圓工程建設(shè)監(jiān)理有限公司 （監(jiān)理單位）我方承擔(dān)的 皖西東路拆遷安置房1#、2#樓 工程，已完成了以下各項工作，具備了開工/復(fù)工條件，特此申請施工，請核查并簽發(fā)開工/復(fù)工指令。 附：1. 開工報告 2.（證明文件） 承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 年 月 日 審查意見項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 年 月 日 工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備報審表 工程名稱： 六安水云澗名居C組團(tuán)19#樓 編號： 致：安徽科信監(jiān)理公司 （監(jiān)理單位）我方于2009 年 4月 8日進(jìn)場的工程材料/ 構(gòu)配件/ 設(shè)備數(shù)量如下（見附件）?，F(xiàn)將質(zhì)量證明文件及自檢結(jié)果報上，擬用

21、于下述部位： 玻纖胎瀝青瓦/用于屋面瓦安裝 請予以審核。附件：1. 數(shù)量清單 2. 質(zhì)量證明文件 3. 自檢結(jié)果 承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 2009年4月11日 審查意見： 經(jīng)檢查上述工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備，符合/不符合設(shè)計文件和規(guī)范的要求，準(zhǔn)許/不準(zhǔn)許進(jìn)場，同意/不同意使用于擬定部位。項目監(jiān)理機構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 年 月 日 A3專業(yè)分包資格報審表工程名稱：水云澗名居C組團(tuán)19#、20#、21#樓 編號：致：安徽科信工程建設(shè)監(jiān)理有限公司 （監(jiān)理單位）我單位已完成了 外腳手架搭設(shè)前期準(zhǔn)備 工作，現(xiàn)報上腳手架分包資質(zhì)證明及搭設(shè)人員名單，請予以審查和批準(zhǔn)。附：1. 分包單位資質(zhì)

22、材料承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 總監(jiān)理工程師審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 A2施工組織設(shè)計（方案）報審表 工程名稱： 六安水云澗名居C組團(tuán)20#、21#樓 編號： 致：安徽科信工程建設(shè)監(jiān)理有限公司 （監(jiān)理單位）我方已根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定完成了水云澗名居C組團(tuán)20#、21#樓 工程冬季施工專項方案的編制，并經(jīng)我單位上級技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn)，請予以審查。附：冬季施工專項方案 承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 2008年12月12日 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 總監(jiān)理工程師審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 施工組織設(shè)計（方案）報審表 工程名稱： 六安七里站大圓盤東南角經(jīng)濟(jì)適用房A標(biāo)段 編號： 致：六安建工建設(shè)監(jiān)理有限公司 （監(jiān)理單位）我方已根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定完成了七里站大圓盤東南角經(jīng)濟(jì)適用房A標(biāo)段工程安全文明施工組織設(shè)計（方案）的編制，并經(jīng)我單位上級技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn)，請予以審查。附：安全文明施工組織設(shè)計（方案） 承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 2009年3月14日 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 年 月 日 總監(jiān)理工程師審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 年 月 日 施工組織設(shè)