例精準肝S4段切除手術(shù)護理查房

1、1例 精準肝S4段切除手術(shù)護理查房病人基本情況 病區(qū)：胃腸外科 床號：18床 病人姓名：夏同書 性別：女 年齡：60歲 住院號：0940795 診斷：1、肝占位 麻醉方式：全身麻醉 擬手術(shù)名稱和方式：肝癌根治 術(shù)中快速病理：膽囊腺癌 手術(shù)方式：膽囊癌根治（精準肝S4段切除+膽囊切除+肝十二指腸淋巴清掃術(shù)）查房目標、流程 目標： 1.熟悉經(jīng)腹膽囊癌根治術(shù)的手術(shù)適應癥、手術(shù)體位、術(shù)中配合、注意事項。 2. 通過這次查房，使手術(shù)室護士能進一步熟悉和掌握經(jīng)腹膽囊癌根治術(shù)配合的關鍵。 流程： 收集資料評估病人 提出問題 制定解決問題的方法重點內(nèi)容討論總結(jié)查房體會。重點分析內(nèi)容： 1膽囊癌手術(shù)病人麻醉配合

2、 2術(shù)中用物及特殊器械的準備 3操作步驟與配合要點 4手術(shù)進行過程中的無瘤技術(shù)配合 擬提問問題 1.膽囊癌根治術(shù)手術(shù)體位、適應癥、主要手術(shù)步奏配合時應該注意些什么？ 2.手術(shù)操作中我們?nèi)绾巫龊脽o瘤技術(shù)配合? 3.如何更好的配合麻醉師進行麻醉，給患者心理支持幫助減輕恐懼感？ 解剖肝臟是人體內(nèi)臟里最大的器官肝臟是人體內(nèi)臟里最大的器官,是人體是人體最大的消化腺。肝大部分位于右季肋部和最大的消化腺。肝大部分位于右季肋部和腹上部，小部分延伸到左季肋部。肝在上腹上部，小部分延伸到左季肋部。肝在上面借鐮狀韌帶，在下面借面借鐮狀韌帶，在下面借H狀的溝分成較大狀的溝分成較大的右葉和較小的左葉及兩個次要的葉。的右

3、葉和較小的左葉及兩個次要的葉。肝的韌帶肝的韌帶:肝圓韌帶肝圓韌帶.鐮狀韌帶鐮狀韌帶.冠狀韌帶冠狀韌帶.三三角韌帶角韌帶.肝胃韌帶肝胃韌帶.肝十二指腸韌帶肝十二指腸韌帶.肝結(jié)腸韌肝結(jié)腸韌帶帶.肝腎韌帶肝腎韌帶肝門：長約肝門：長約45cm,出入肝門的有出入肝門的有（1）在前方，肝總管或左右肝管。）在前方，肝總管或左右肝管。（2）在中間，肝固有動脈及其分支。）在中間，肝固有動脈及其分支。（3）在后方，門靜脈主干及其左右分支。）在后方，門靜脈主干及其左右分支。現(xiàn)病史、既往史、個人史，輔助檢查情況 現(xiàn)病史：右上腹陣發(fā)性隱，痛腰背部放射，伴納差、食欲減退。上腹CT示：肝約S4S5段囊實性占位伴部分鈣化。門

4、診以“肝占位性病變”收入院。 既往史：無肝炎、結(jié)核病史，無手術(shù)、外傷、輸血史，否認“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否認食物過敏史。 個人史：無煙酒嗜好，適齡婚育。查體：T36.6 P66次/分 R19次/分 BP110/70mmHg，神清，全身皮膚黏膜無黃染，心肺無異常腹軟未見明顯腸型及蠕動波，未及明顯包塊，無壓痛反跳痛，肝脾無移動性濁音。輔查：AFP：3.44ng/ml CA125：31.80U/ml；CA19-9 59.27U/ml。病人心理狀態(tài)評估 晚上睡眠不好 焦慮心境，擔心、擔憂 緊張、不能放松 活動不靈活 表情僵硬、肌張力高、面色蒼白 漢密頓焦慮評分15分，明顯存在焦慮癥狀病

5、人手術(shù)安全核查（麻醉實施前） 病人姓名、性別、年齡正確 手術(shù)方式以確認 手術(shù)部位與標示正確 手術(shù)、麻醉知情同意 麻醉方式確認 皮膚完整、術(shù)野皮膚準備正確 無過敏史、皮試結(jié)果陰性 術(shù)前備血濃縮紅細胞4單位，血漿600ml手術(shù)所需器械、物品準備 護士長： 肝癌根治術(shù)物品準備 有哪些？洗手護士 ：普外洞單、手術(shù)衣、剖腹包、膽囊另加、肝切另加、框架拉鉤、大S拉鉤。長電電刀、吸引器、阻斷管（細紅尿管刀、吸引器、阻斷管（細紅尿管 細腦室引流細腦室引流管代替）、各型絲線、管代替）、各型絲線、1134肝針。能量平肝針。能量平臺，臺，LigaSure結(jié)扎速刀頭。朱孝成主任特殊結(jié)扎速刀頭。朱孝成主任特殊器械。器械

6、。麻醉配合 護士長：我們?nèi)绾胃玫呐浜下樽韼熯M行麻醉，給患者心理支持幫助減輕恐懼感呢？ 巡回護士： 全麻的護理配合 1、簡單解釋麻醉步驟取得病人配合。協(xié)助麻醉醫(yī)生檢查患者口腔，如有義齒，將其取出。 2、建立靜脈通道，連接三通接頭，以便于靜脈給藥。 3、連接負壓吸引裝置，準備好急救藥品和器材。 4、協(xié)助麻醉醫(yī)生備齊各種物品，如氣管導管、喉鏡、牙墊等，剪好固定膠布。 5、若有一名麻醉醫(yī)生時，手術(shù)巡回護士應在麻醉醫(yī)生的醫(yī)囑下靜脈給藥。 6、麻醉誘導及插管時，在床旁看護密切注視插管情況，隨時準備搶救直至套管固定連接好呼吸機管道。 7、麻醉誘導和蘇醒期間，尤其注意關閉手術(shù)間門，停止不必要的交談，保持室內(nèi)

7、安靜。 8、全麻過程中注意保障患者的權(quán)益和舒適，避免暴露隱私或受傷。 手術(shù)體位及切口手術(shù)體位及切口采取平仰臥位。腹部墊方墊。采取平仰臥位。腹部墊方墊。肋緣下切口。肋緣下切口。手術(shù)步驟手術(shù)步驟護士長：手術(shù)的主要步驟配合要領和注意事項有哪些？護士長：手術(shù)的主要步驟配合要領和注意事項有哪些？洗手護士：洗手護士：常規(guī)消毒鋪巾。常規(guī)消毒鋪巾。連接并使用能量平臺。常規(guī)切皮，電刀依次切開皮下、腹連接并使用能量平臺。常規(guī)切皮，電刀依次切開皮下、腹壁各層。壁各層。放置切口保護器。安裝框架拉鉤，充分暴露手術(shù)野，探查放置切口保護器。安裝框架拉鉤，充分暴露手術(shù)野，探查腹腔腹腔 。用濕紗布墊將胃腸推向左下方，充分暴露肝

8、腫瘤部位用濕紗布墊將胃腸推向左下方，充分暴露肝腫瘤部位較大腫瘤或粘連明顯，在分離肝周圍韌帶及切肝時可能引較大腫瘤或粘連明顯，在分離肝周圍韌帶及切肝時可能引起大出血，用阻斷帶阻斷肝門。起大出血，用阻斷帶阻斷肝門。以精細分離鉗及剪刀依次分離剪斷肝圓韌精細分離鉗及剪刀依次分離剪斷肝圓韌帶、肝鐮狀韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶、肝鐮狀韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶、肝胃韌帶，帶、肝胃韌帶，7號或號或4號絲線縫扎或結(jié)扎號絲線縫扎或結(jié)扎以以S鉤向上牽開充分暴露肝門，再分離肝門鉤向上牽開充分暴露肝門，再分離肝門處的左肝動脈，門靜脈左支，以精細分離處的左肝動脈，門靜脈左支，以精細分離鉗夾住切斷，近端鉗夾住切斷，近

9、端7號線結(jié)扎，小針號線結(jié)扎，小針4號線號線縫扎，遠端縫扎，遠端7號線結(jié)扎。號線結(jié)扎。肝門解剖分離后，對左半肝的血流阻斷會肝門解剖分離后，對左半肝的血流阻斷會使左右肝葉間出現(xiàn)左半肝切除線。使左右肝葉間出現(xiàn)左半肝切除線。電刀切開鐮狀韌帶至左右肝靜脈匯合處，電刀切開鐮狀韌帶至左右肝靜脈匯合處，并向右分離至下腔靜脈，以明確肝左右靜并向右分離至下腔靜脈，以明確肝左右靜脈的入口。脈的入口。游離左三角韌帶游離左三角韌帶顯露尾狀葉與小網(wǎng)膜，用電刀分離小網(wǎng)膜，顯露尾狀葉與小網(wǎng)膜，用電刀分離小網(wǎng)膜，有有20%患者此處有一單獨發(fā)自胃左動脈肝患者此處有一單獨發(fā)自胃左動脈肝較大動脈時，應將其縫扎剪斷。較大動脈時，應將其

10、縫扎剪斷。離斷肝實質(zhì)，邊切邊用肝針離斷肝實質(zhì)，邊切邊用肝針7號線縫合止血，號線縫合止血，1號絲線結(jié)扎肝內(nèi)血管及細肝管。肝斷面用號絲線結(jié)扎肝內(nèi)血管及細肝管。肝斷面用肝針肝針7號線間斷對攏縫合。號線間斷對攏縫合。松阻斷帶，觀察出血情況，必要時修補。松阻斷帶，觀察出血情況，必要時修補。止血后，膈下肝面放置引流管止血后，膈下肝面放置引流管清點器械、敷料、用物，常規(guī)關腹。清點器械、敷料、用物，常規(guī)關腹。注意事項注意事項術(shù)中阻斷肝門時，應準確記錄阻斷時間，術(shù)中阻斷肝門時，應準確記錄阻斷時間，一般不超過一般不超過15-20分鐘分鐘肝針肝線縫合時需蘸取石蠟油，以防引起肝針肝線縫合時需蘸取石蠟油，以防引起肝組織

11、切割傷。肝組織切割傷。手術(shù)野大，隨時注意縫針及用物的去向。手術(shù)野大，隨時注意縫針及用物的去向。肝門阻斷時間短，要求與術(shù)者密切配合。肝門阻斷時間短，要求與術(shù)者密切配合。無瘤技術(shù)配合 護士長：癌腫瘤手術(shù)過程中的操作不當，可使癌細胞轉(zhuǎn)移、脫落、種植，是術(shù)后復發(fā)的一個重要因素。有研究證實：手術(shù)時切除癌組織前后(注：切除癌腫后換器械、紗布、手套)分別收集器械、紗布、手套上的脫落細胞送病理檢驗，結(jié)果切除癌組織前陽性率27%，切除后陽性率2%。因此加強責任心，嚴格無瘤技術(shù)操作是一項重要的任務。哪在手術(shù)中操作我們?nèi)绾巫龊脽o瘤技術(shù)配合呢？ 器械護士：手術(shù)進行過程中的無瘤原則 1.不接觸的隔離技術(shù) 2.嚴格遵循不

12、切割原則和整塊切除的根治原則 3.手術(shù)操作順序 （1）探查由遠至近： （2）先結(jié)扎腫瘤的出、入血管，再分離腫瘤周圍組織：（3）先處理遠處淋巴結(jié)，再處理鄰近淋巴結(jié) 4.盡量銳性分離，少用鈍性分離 5.術(shù)中化療藥等的應用 手術(shù)前準備用物 抗癌藥物 （可采用價格較低的氟尿嘧啶250mg支）、手術(shù)薄膜、雙套縫合針刀片、電刀筆吸引器，并增加手術(shù)零用巾23條、40-42左右溫無菌蒸餾水68瓶。 手術(shù)中操作配合 1、洗手護士首先整理器械車，把車上的器械左右兩處放置，分別為切瘤前和切瘤后器械，切瘤前的器械下加鋪手術(shù)無菌巾，手術(shù)中如需用切瘤后器械，不可用手直接取拿，可用干紗布墊隔拿，避免癌細胞污染。擦血用的紗布

13、及時更換不可重復使用，用后棄于臺下盤中， 決不可清洗再用。 2、手術(shù)鋪單時粘帖手術(shù)薄膜，并加紗布墊保護。 3、手術(shù)探查時盡量少接觸癌腫，避免對癌腫擠、壓和刀切。術(shù)中及時提醒自己和醫(yī)生嚴格無瘤技術(shù)操作，盡量少接觸癌腫。 4、癌腫切除后不要放在臺上，及時放入臺下標本袋中。 用 過的器械全部更換，包括電刀筆、刀片、縫針等，所有參加手術(shù)人員更換手套，必要時加穿手術(shù)衣。洗手護士更換擦拭器械的濕紗布，切口旁和器械臺加蓋手術(shù)零用巾，撤器械車上零用巾。沒有條件更換的器械在無菌盆中用無菌蒸餾水浸泡10min以上，再用蒸餾水從上往下沖洗后應用。蒸餾水可使癌腫細胞破碎、溶解。 6、 手術(shù)結(jié)束關閉切口前，用溫熱無菌蒸

14、餾水充分浸泡，根據(jù)情況放置抗癌藥物，氟尿嘧啶250mg2支加入50ml生理鹽水中倒入腹腔內(nèi)以殺滅和控制脫落癌細胞，減少術(shù)中播散。 護士長：我們?nèi)绾巫龊寐樽砘謴推诓∪说挠^察與護理？ 巡回護士：1、持續(xù)監(jiān)測生命體征，并詳細記錄；患者徹底清醒方可送回病房。 2、保持各管道通暢；準確記錄出入量。 3、氣管拔管時，麻醉變淺，氣管導管機械性刺激、切口疼痛、吸痰操作等，使腎上腺素能神經(jīng)過度興奮，血管緊張 素醛固酮系統(tǒng)失衡，導致血漿腎上腺素濃度明顯增高。因此，拔管過程中要注意監(jiān)測血氧飽和度、血壓、心率變化。 4、蘇醒期患者煩躁不安，護士要守在床旁，上好約束帶，將患者臥位固定穩(wěn)妥；防止因煩躁而墜床、輸液管脫出、引流管拔出等意外情況發(fā)生。 5、麻醉清醒或剛清醒時，將患者頭偏向一側(cè)，及時清除分泌物，防止分泌物誤吸造成窒息、肺不張或吸入性肺炎。 6、注意保暖，使用變溫毯。小結(jié) 1.通過護理查房，使組內(nèi)