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文檔簡介

1、申請變更登記提交的文件、證件包括：醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本原件，負責人執(zhí)業(yè)證復印件（包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證），身份證復印件；附件：醫(yī)療機構(gòu)申請變更登記注冊書（請打印雙面）批準文號：字( )第號醫(yī)療機構(gòu)申請變更登記注冊書醫(yī) 療 機 構(gòu) 名 稱（章）登記號 ( 醫(yī)療機構(gòu)代碼 ) 法 定 代 表 人( 主要負責人 ) ( 章)申請日期年月日中華人民共和國衛(wèi)生部制(一) 申請變更登記事項項目原核準登記事項申請變更登記事項名稱 * 無變更地址* 無變更法定代表人 ( 主要負責人 ) * 變更為 * 所有制形式全民無變更服務(wù)對象社會無變更服務(wù)方式門診、住院無變更合計：合計：注冊資金固定資

2、金固定資金(資本) 流動資金流動資金診療科目內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、醫(yī)學檢驗科、醫(yī)學影像科、中醫(yī)科、綜合病房、預防保健無變更床位(牙椅) 50張無變更備注：(二) 提交文件、證件及上級主管部門意見申請變更登記提交文件、證件1. 醫(yī)療機構(gòu)申請變更登記注冊書2. 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本3. 負責人執(zhí)業(yè)證復印件4. 負責人身份證復印件申請變更登記理由根據(jù)* 【* 】* 號文件及 * 【* 】*號文件，變更法人為 * 。法定代表人( 主要負責人 )簽字：年月日醫(yī)療機構(gòu)地址： * 郵編： * 聯(lián)系人： * 電話： * 上級主管部門簽署意見年月日 (章) (三) 受理、審查、核準醫(yī)療機構(gòu)變更登記受理人員意見受理通知編號：簽字：年月日審查(調(diào)查、核實) 人員意見簽字：年月日(核準變更登記事項 ) 登記號：口口口口口口口口口口口口口口口口口口核準變更后登記事項名稱地址法定代表人 (主要負責人 ) 所有制形式服務(wù)對象服務(wù)方式注冊資金 (資本) 診療科目床位(牙椅) 備注：主審人意見簽字：年月日主管領(lǐng)導意見簽字：年月日局長核批簽字：年月日(四) 核發(fā)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況登記號：口口口口口口口口口口口口口口口口口口核準日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期聯(lián)系地址電話發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件、證件

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