冠心病支架治療綜述

1、1 劉暢90801118 臨床一班冠心?。?chd ）基礎(chǔ)及常規(guī)支架植入術(shù)綜述冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、 缺氧而引起的心臟病，它和冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病，這里我主要談?wù)勄耙环N（占冠心病總數(shù)的 95%99%） 。據(jù)流行病學(xué)的統(tǒng)計(jì)資料表明， 我國(guó)冠心病的發(fā)病率和死亡率都呈逐年上升的趨勢(shì)，城市居民的心腦血管病死亡占總死亡的比例從1975年的 12.07%變?yōu)?1996年的 13 【1】 。 那么導(dǎo)致這些的原因是什么呢？近來(lái)的醫(yī)學(xué)研究表明主要與以下的因素有關(guān)：血壓過(guò)高、體重超標(biāo)、膽固醇過(guò)高或過(guò)低、吸煙、糖尿病、肥胖遺傳等。下

2、面我們了解一下其解剖學(xué)基礎(chǔ)冠狀動(dòng)脈解剖。冠狀動(dòng)脈起源于主動(dòng)脈竇。 其中右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口于前竇，而左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口于左后竇。當(dāng)然這些開(kāi)口因個(gè)體的不同開(kāi)口也有所不同。左右冠狀動(dòng)脈還有其分支。 【2】&【5】冠狀動(dòng)脈作為心臟的血液供應(yīng)血管有著重要的意義。而當(dāng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)存在的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊導(dǎo)致管腔明顯狹窄時(shí)，冠狀動(dòng)脈血流調(diào)節(jié)能力受限，在運(yùn)動(dòng)、心跳過(guò)速、情緒激動(dòng)等造成心肌需氧量增加的情況下，狹窄嚴(yán)重的血管不能相應(yīng)的增加血液供應(yīng)，從而激化了心肌氧供求矛盾，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧即為冠心病【3】 。冠心病又分為五大種類(lèi)：隱形冠心病、心絞痛、心肌梗死、缺血性心臟病、猝死【 1】 。2 目前對(duì)冠心病的檢查主要

3、有兩大類(lèi)即無(wú)創(chuàng)性檢查和有創(chuàng)性檢查。其中有創(chuàng)傷檢查主要指的是冠狀動(dòng)脈照影和以此為基礎(chǔ)的超聲檢查。但這樣的床上是輕微的。下面簡(jiǎn)要總結(jié)各種基本的方法：(1) 心電圖： 心電圖是冠心病診斷中最早、最常用和最基本的診斷方法。與其它診斷方法相比，心電圖使用方便，易于普及。，當(dāng)患者病情變化時(shí)便可及時(shí)捕捉其變化情況，并能連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察和進(jìn)行各種負(fù)荷試驗(yàn)，以提高其診斷敏感性。 無(wú)論是心絞痛或心肌梗塞，都有其典型的心電圖變化，特別是對(duì)心律失常的診斷更有其臨床價(jià)值。（2）超聲心電圖：心臟超聲可以對(duì)心臟形態(tài)、室壁運(yùn)動(dòng)以及左心室功能進(jìn)行檢查。對(duì)室壁瘤、心腔內(nèi)血栓、心臟破裂、乳頭肌功能等有重要的診斷價(jià)值。血管內(nèi)超聲可以明確

4、冠狀動(dòng)脈內(nèi)的管壁形態(tài)及狹窄程度，是一項(xiàng)很有發(fā)展前景的新技術(shù)。(3) 心肌核素顯像：根據(jù)病史，心電圖檢查不能排除心絞痛時(shí)可做此項(xiàng)檢查。核素心肌顯像可以顯示缺血區(qū)、明確缺血的部位和范圍大小。（4）計(jì)算機(jī)多層ct 成像，它檢查費(fèi)用低，時(shí)間快，無(wú)創(chuàng)傷，結(jié)果更為準(zhǔn)確。但該項(xiàng)檢查患者需要接受射線照射，并且需要用照影劑。（5）心臟核磁共振檢查，它的優(yōu)點(diǎn)有多方位成像，不需要照影劑，分辨能力優(yōu)于ct。但是它需要時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)運(yùn)動(dòng)性器官、肺、鈣化病灶和骨骼病灶方面的檢查也存在不足。所以它對(duì)心肌梗死以及冠狀動(dòng)脈的分支觀察較好。（6）冠狀動(dòng)脈造影：是目前冠心病診斷的“ 金標(biāo)準(zhǔn) ” ?？梢悦鞔_冠狀動(dòng)脈有無(wú)狹窄、狹窄的部位、

5、程度、范圍等，并可3 據(jù)此指導(dǎo)進(jìn)一步治療所應(yīng)采取的措施。同時(shí)，進(jìn)行左心室造影，可以對(duì)心功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。冠狀動(dòng)脈造影的主要指征為：對(duì)內(nèi)科治療下心絞痛仍較重者，明確動(dòng)脈病變情況以考慮旁路移植手術(shù);胸痛似心絞痛而不能確診者?！?】&【4】需要注意的是不是每一種方法都適合于每一個(gè)人，并且有的方法對(duì)有的人來(lái)說(shuō)是不可以做的。這些都應(yīng)該根據(jù)情況而定。冠心病的診斷已基本形成了很完整的一系列的方法，那么它的治療又怎么樣呢？目前的治療方法主要有藥物治療、介入治療和外科治療。其中介入治療是對(duì)用導(dǎo)管治療冠心病的總稱，包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)和冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)等【3】 。冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)分為常規(guī)和直接植入兩

6、種，直接植入雖然有很多好處（降低每次手術(shù)的氣囊數(shù)、降低造影劑用量、降低手術(shù)操作時(shí)間、降低x 射線曝光時(shí)間、降低血管損傷、降低無(wú)復(fù)流等），但是存在一些潛在缺點(diǎn)（不能到達(dá)或通過(guò)病變部位、支架脫落、錯(cuò)誤估計(jì)需要覆蓋病變部位的支架長(zhǎng)度和血管直徑、支架定位困難、支架擴(kuò)張不全、由于錯(cuò)誤估計(jì)而選擇支架過(guò)?。┎⑶矣幸欢ǖ南拗疲╩ayo 臨床介入治療中心資料顯示，1995 年 1 月至 1995 年 3 月期間， 3953 例冠狀動(dòng)脈支架植入病人中適合直接支架植入的僅占19.7% ） 【2】 ，臨床應(yīng)用有限。這里我們重點(diǎn)了解一下常規(guī)動(dòng)脈支架植入術(shù)。常規(guī)冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)是在冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)形成術(shù)（ptca ）的基礎(chǔ)

7、上，將支架植入冠狀動(dòng)脈狹窄處并通過(guò)球囊的擴(kuò)張而擴(kuò)張4 開(kāi)支架，利用金屬的支持力消除狹窄來(lái)治療冠心病的。其目的是減少斑塊撕裂后塌陷、急性閉塞，增加手術(shù)的安全性和減少再狹窄等。一： 主要適宜于（1）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)后殘余狹窄仍大于 30%，多項(xiàng)研究表明支架植入可以明顯減少再狹窄率、減少臨床事故和再次血運(yùn)重建的治療以及減少術(shù)后再狹窄；（2）急性心肌梗死 （3）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重的內(nèi)膜撕裂或急性血管堵塞。支架置入可以覆蓋撕裂的內(nèi)膜、消除彈性回縮、保證血管的幾何形狀。二： 術(shù)前準(zhǔn)備和支架選擇:（1）術(shù)前檢查：術(shù)前檢查是為了了解身體的功能狀態(tài)。具體的檢查項(xiàng)目有血壓、血脂、血糖、心電圖、

8、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，心臟超聲檢查，必要時(shí)還可以進(jìn)行心臟核素掃描。查血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血型；肝功能檢查；呼吸功能檢查；凝血功能檢查等。（2）改善對(duì)手術(shù)的耐受力：營(yíng)養(yǎng)不良的補(bǔ)充蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素的低脂食品；心功能差的改善心功能；糖尿病者積極進(jìn)行血糖調(diào)控；學(xué)會(huì)有效的鍛煉方法；學(xué)會(huì)正確的臥位咳嗽咳痰方法。（3）調(diào)整術(shù)前心理：患者可以和手術(shù)恢復(fù)良好的人多溝通，消除緊張情緒；手術(shù)前一天保持良好的睡眠；如果精神緊張可以服用少量的鎮(zhèn)靜藥。（ 4）術(shù)前皮膚準(zhǔn)備:術(shù)前應(yīng)對(duì)穿刺處的皮膚檢查是否有發(fā)炎、皮炎等；還要進(jìn)行碘過(guò)敏試驗(yàn)。術(shù)前6 小時(shí)服用氯吡格雷以防止血栓。（5）支架選擇：由于支架的設(shè)計(jì)不同可以分為網(wǎng)狀支架

9、、管狀支架、纏繞支架或5 環(huán)狀支架、特殊支架；特殊支架又包括帶膜支架、藥物脫洗支架、放射性支架等。而應(yīng)用什么樣的支架應(yīng)該根據(jù)不同的情況作出選擇。三：手術(shù)過(guò)程：首先像冠狀動(dòng)脈造影一樣，在股動(dòng)脈或者橈動(dòng)脈穿刺， 插入導(dǎo)管， 在 x 透線下將導(dǎo)管送至冠狀動(dòng)脈的開(kāi)口處，在體外通過(guò)導(dǎo)管將鋼絲送入冠狀動(dòng)脈。通過(guò)狹窄部位，然后將一項(xiàng)帶有氣囊和支架的導(dǎo)管沿著支架送到阻塞部位。當(dāng)球囊到達(dá)指定位置時(shí)，將氣囊由小到大逐漸加壓，直至阻塞的冠狀動(dòng)脈被張開(kāi)。撤出球囊，支架保留在病變部位，血流順暢了。四：術(shù)后的處理及注意事項(xiàng)：術(shù)后應(yīng)該監(jiān)測(cè)血壓和心電圖以，并堅(jiān)持術(shù)后用藥。 術(shù)后用藥應(yīng)該根據(jù)支架的類(lèi)型等具體情況確定。術(shù)后應(yīng)該多

10、喝水以利于排出造影劑，24 小時(shí)內(nèi)不要進(jìn)食高蛋白食品； 24 小時(shí)內(nèi)盡量不要移動(dòng)穿刺部位密切觀察穿刺點(diǎn)?！?】五：手術(shù)并發(fā)癥：分為造影并發(fā)癥和臨床并發(fā)癥。造影并發(fā)癥包括：支架血栓、邊支閉塞，冠脈穿孔、邊緣夾層、支架移位、支架放錯(cuò)位置等；臨床并發(fā)癥：死亡、急性心肌梗死、cabg 、出血、血管損傷及感染等。經(jīng)過(guò)多年的改進(jìn)這些并發(fā)癥的發(fā)生幾率已經(jīng)大大降低并且都有了一定的治療措施?！?】六：手術(shù)結(jié)果概況及手術(shù)的安全性: 廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科分析 302例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)治療的冠心病患者的臨床資料 ,包括一般情況、冠狀動(dòng)脈造影情況、冠狀動(dòng)脈支架植入情況以及并發(fā)癥、心絞痛緩解情況，其結(jié)果

11、：（1）冠狀動(dòng)脈支架植6 入術(shù)共處理病變冠狀動(dòng)脈396支431處狹窄 ,其中左主干 2例,占0. 51%;前降支 183例,占46. 21%;回旋支 102例,占25. 76%;右冠狀動(dòng)脈112例,占28. 28% ,共置入支架 431個(gè)。其中 119處病變行直接支架術(shù) ,占27. 61%。 a型病變成功率 100%(58 /58) ,b型病變成功率 99. 38% ( 161 /162) , c型病變成功率 99. 05% (209 /211) ,總成功率 99. 30% ( 428 /431) 。支架置入時(shí)間 (15. 3 7. 8) min; x線照射時(shí)間 (4. 8 3. 9 )min

12、;造影劑用量 (105. 6 51. 3) ml (50250 ml)（2）術(shù)后心絞痛緩解情況病變處支架植入成功者 ,心絞痛緩解 98.66% (295 /299)（3）并發(fā)癥穿刺部位血腫 8例,住院期間亞急性血栓形成2例,發(fā)生率 3. 31% 結(jié)論冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)安全有效,是冠心病患者理想的治療選擇?！?6】總的說(shuō)來(lái)冠心病作為我國(guó)的高發(fā)病，現(xiàn)在的治療已經(jīng)取得了很好的療效。但有很多的東西依舊值得我們?nèi)パ芯扛倪M(jìn)，以追求更好的治療，為人類(lèi)創(chuàng)造更美好的生活。附：參考資料【1】 ：雷威劉建偉李曉峰 冠心病人食療自療生活宜忌中醫(yī)古籍出版社【2】 ：張建華琦冠心病基礎(chǔ)與臨床人民衛(wèi)生出版社【3】 ：胡大一知名專家進(jìn)社區(qū)談醫(yī)說(shuō)病冠心病化學(xué)工7 業(yè)出版社【4】 ：陳步星