居民死亡醫(yī)學(xué)證明電子版

1、居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（地區(qū)、州、盟）縣（區(qū)、旗）行政區(qū)劃代碼匚1口編號：口死者姓名性別1男，0未知 的性別2女，9未說 明的性別民族家 或地區(qū)棗效身證件類 別1身份證，2戶 口簿，3護(hù)照4軍官證,5駕 駛證6港澳通行證,7 臺灣通行證9其他法定有效 證件證 件年齡婚姻狀況1未婚,2已 婚，3喪偶,4離 婚，9未說明出生日期年月日文 化程 度1研究生 大學(xué),3大寺4中專,、5技 校,6高中7初中及以 下個人 身份11公務(wù)員，13專業(yè)技術(shù)人員，17職貫21企業(yè)管理者，24工人，27 農(nóng)民，31學(xué)生37現(xiàn)役軍人，51自由職業(yè)者， 54個體經(jīng)營者70無業(yè)人員，80離退休人員

2、，90其他死亡日 期年月日時分死 亡地 點(diǎn)1醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，2 來院途中，3家中4養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，9 其他場所,0不詳死亡時是否處 于妊娠期或妊娠終止后42天內(nèi)1是，2否生前工作單 位£地常住地址址哥聯(lián)系養(yǎng)屬姓&住 作 屬 工位 家址或單況 情(c)況 清A進(jìn) 其 促的 /T(關(guān) 劉 無 劇 亡 矢與死力 他但致情 其，導(dǎo)吳 L亡 重 死W王病診位 前疾高哲 生舟 S院醫(yī) 醫(yī) 級 也 二梅其 2機(jī)9 隊£, 囁-± 火衛(wèi)衛(wèi) 三區(qū)村1社4診王病診據(jù) 前疥高創(chuàng)生舟最斷手?jǐn)?病+«死 2床 6 A為詳 尸杓鳳林H生章 衛(wèi)蓋 療構(gòu) 醫(yī)機(jī)年 期日日 表 填 左

3、月死亡調(diào)查記錄居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書死者姓名性別民族1家地區(qū)年齡春份證證件 號碼常住 地址行政區(qū)劃代碼匚1口編號：口矢力IJ出生口年月死亡口年月死亡日期日日期日地點(diǎn)死亡家屬聯(lián)系原因姓名電話備屬住址醫(yī)師民警或單位簽名簽名醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章派出所意見（蓋章）年月日日年月機(jī) 關(guān) 保 存衛(wèi)翳幾隔愛家番誘酋華蘿裂公安機(jī)關(guān)辦理戶籍注銷手續(xù)；無醫(yī)師及民警簽字' 醫(yī)療居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書死者姓名性別民族I家地區(qū)年齡韋份證類別證件 號碼常住 地址出生日年 月死亡日年月死亡行政區(qū)劃代碼匚1口編號：口第聯(lián)死者 家口犧死亡原因家屬姓名聯(lián)系電話賽屬住址或單位醫(yī)師簽名民警簽名醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章派出所意見（蓋章）年月日日年月保存嗇韶憾總娜緞W皤議耀紆師及民警簽字、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及派出所蓋章無效;居民死亡殯葬證死者姓名性別民族S家地區(qū)年齡春份證類別證件 號碼常住 地址出生 日期日年 月死亡日期日年月死亡地點(diǎn)死亡家屬聯(lián)系行政區(qū)劃代碼匚I口編號：口第四聯(lián)理部殯葬管