乳腺癌診療規(guī)范課件

1、乳腺癌診療規(guī)范 一、概述一、概述 乳腺癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的首位，嚴(yán)重危害婦女的身心健康。目前，通過(guò)采用綜合治療手段，乳腺癌已成為療效最佳的實(shí)體腫瘤之一。二、診斷二、診斷（一）臨床表現(xiàn)。（一）臨床表現(xiàn)。早期乳腺癌不具備典型癥狀和體征，不易引起患者重視，常通過(guò)體檢或乳腺癌篩查發(fā)現(xiàn)。以下為乳腺癌的典型體征，多在癌癥中期和晚期出現(xiàn)。1.乳腺腫塊。80%的乳腺癌患者以乳腺腫塊首診。大多數(shù)乳腺癌為無(wú)痛性腫 塊.2.乳頭溢液。非妊娠期單側(cè)單孔的血性溢液應(yīng)進(jìn)一步檢查，若伴有乳腺腫塊更應(yīng)重視。3.皮膚改變。 “酒窩征”、“橘皮樣改變、“皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)”。 4.乳頭、乳暈異常。乳頭回

2、縮或抬高。乳頭濕疹樣癌，即乳頭Pagets病，表現(xiàn)為乳頭皮膚搔癢、糜爛、破潰、結(jié)痂、脫屑、伴灼痛，至乳頭回縮。5.腋窩淋巴結(jié)腫大。醫(yī)院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。晚期可在鎖骨上和對(duì)側(cè)腋窩摸到轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。 （二）乳腺觸診（二）乳腺觸診 進(jìn)行乳腺觸診前應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)乳腺病史、月經(jīng)婚姻史、既往腫瘤家族史（乳腺癌、卵巢癌）。絕經(jīng)前婦女最好在月經(jīng)結(jié)束后進(jìn)行乳腺觸診。（三）影像學(xué)檢查（三）影像學(xué)檢查 1.乳腺X線(xiàn)攝影。 （1）適應(yīng)證： 1）乳腺腫塊、硬化，乳頭溢液，乳腺皮膚異常，局部疼痛或腫脹。 2）篩查發(fā)現(xiàn)的異常改變。 3）良性病變的短期隨診。 4）乳房修復(fù)重建術(shù)后。 5）乳腺腫瘤治療時(shí)。

3、 6）其它需要進(jìn)行放射檢查或放射科醫(yī)師會(huì)診的情況。 對(duì)35歲以下、無(wú)明確乳腺癌高危因素或臨床查體未見(jiàn)異常的婦女，不建議進(jìn)行乳腺X線(xiàn)檢查。 2.乳腺超聲 （1）適應(yīng)證： 1）年輕、妊娠、哺乳期婦女乳腺病變首選的影像學(xué)檢查。 2）對(duì)臨床觸及的腫塊及可疑異常進(jìn)行確認(rèn)，進(jìn)一步評(píng)估臨床及影像所見(jiàn)。 3）評(píng)估植入假體后的乳腺病變。 4）引導(dǎo)介入操作。 3.乳腺核磁共振成像（MRI）檢查。 MRI不作為乳腺癌診斷的常規(guī)檢查項(xiàng)目。可用于乳腺癌分期評(píng)估，確定同側(cè)乳腺腫瘤范圍，判斷是否存在多灶或多中心性腫瘤。初診時(shí)可用于篩查對(duì)側(cè)乳腺腫瘤。同時(shí)，有助于評(píng)估新輔助治療前后腫瘤范圍、治療緩解狀況，以及是否可以進(jìn)行保乳治

4、療。 （四）組織病理學(xué)診斷（四）組織病理學(xué)診斷 組織病理學(xué)診斷是乳腺癌的確診和治療依據(jù)，是通過(guò)綜合組織病理學(xué)診斷是乳腺癌的確診和治療依據(jù)，是通過(guò)綜合分析臨床各種信息及病理形態(tài)得出的最后診斷。分析臨床各種信息及病理形態(tài)得出的最后診斷。 三、鑒別診斷三、鑒別診斷 乳腺癌需與乳腺增生、纖維腺瘤、囊腫、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥（漿細(xì)胞性乳腺炎）、乳腺結(jié)核等良性疾病，與乳房惡性淋巴瘤，以及其它部位原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移到乳腺的繼發(fā)性乳腺惡性腫瘤進(jìn)行鑒別診斷。少數(shù)乳腺癌患者伴有乳頭溢液，需與乳腺增生、導(dǎo)管擴(kuò)張、乳汁潴留、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤及乳頭狀瘤病等鑒別。四、分期四、分期乳腺癌TNM分期分期1 原發(fā)腫瘤（原發(fā)腫

5、瘤（T） ：如果腫瘤的大小由體檢得到的，可用T1、T2或T3來(lái)表示。如果是由其他測(cè)量方法，如乳腺X線(xiàn)攝片或病理學(xué)測(cè)量得到的，那么可用到T1的亞分類(lèi)。腫瘤大小應(yīng)精確到0.1 cm。 TX 原發(fā)腫瘤不能確定。T0 沒(méi)有原發(fā)腫瘤證據(jù)。Tis 原位癌：Tis 導(dǎo)管原位癌Tis 小葉原位癌Tis 乳頭Pagets病，不伴有腫塊注：伴有腫塊的Pagets病按腫瘤大小分類(lèi)。T1 腫瘤最大直徑2cmT1mic 微小浸潤(rùn)癌，最大直徑0.1cmT1a 腫瘤最大直徑0.1cm, 但0.5cmT1b 腫瘤最大直徑0.5cm, 但1cmT1c 腫瘤最大直徑1cm, 但2cmT2 腫瘤最大徑大2cm, 但5cmT3 腫瘤

6、最大徑5cmT4 無(wú)論腫瘤大小，直接侵及胸壁或皮膚T4a 腫瘤侵犯胸壁，不包括胸肌T4b 乳腺皮膚水腫（包括橘皮樣變），或潰瘍，或不超過(guò)同側(cè)乳腺的皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)T4c 同時(shí)包括T4a和T4bT4d 炎性乳腺癌2 區(qū)域淋巴結(jié)（區(qū)域淋巴結(jié)（N）NX 區(qū)域淋巴結(jié)不能確定（例如曾經(jīng)切除）N0 區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移N1同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可活動(dòng)N2 同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，固定或相互融合或缺乏同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)，但臨床上發(fā)現(xiàn) 有同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a 同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，固定或相互融合N2b 僅臨床上發(fā)現(xiàn)同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而無(wú)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)N3 同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴有腋窩淋巴結(jié)

7、轉(zhuǎn)移；或臨床上發(fā)現(xiàn)*同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)；或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴腋窩或內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3a 同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3b 同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3c 同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 （M）Mx 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床分期標(biāo)準(zhǔn)臨床分期標(biāo)準(zhǔn) 0期 TisN0M0 I期 T1N0M0 IIA期 T0N1M0T1N1M0 T2N0M0 IIB期 T2N1M0T3N0M0 IIIA期 T0N2M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N1、2M0 IIIB期 T4N0M0， T4N1M0，T4N2M0，IIIC期 任何T， N3

8、M0 IV期 任何T任何N，M1五、治療五、治療1.非浸潤(rùn)性乳腺癌的治療非浸潤(rùn)性乳腺癌的治療（1）小葉原位癌：絕經(jīng)前他莫昔芬（三苯氧胺）治療5年；絕經(jīng)后口服他莫昔芬或雷洛昔芬降低風(fēng)險(xiǎn)；若不能排除多形性小葉原位癌可行全乳切除術(shù)，視情況進(jìn)行乳房重建。（2）導(dǎo)管原位癌：1）局部擴(kuò)大切除并全乳放射治療。2）全乳切除，視情況進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢和乳房重建。對(duì)于單純?cè)话┗颊?，在未獲得浸潤(rùn)性乳腺癌證據(jù)或者未證實(shí)存在腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)，不建議行全腋窩淋巴結(jié)清掃。然而，仍有一小部分臨床診斷為單純?cè)话┑幕颊咴谶M(jìn)行手術(shù)時(shí)被發(fā)現(xiàn)為浸潤(rùn)性癌，應(yīng)按浸潤(rùn)癌處理。單純小葉原位癌的確診必須依據(jù)手術(shù)活檢結(jié)果。 2.浸潤(rùn)性乳腺癌的治療浸

9、潤(rùn)性乳腺癌的治療 （1）保乳手術(shù)加放射治療。 （2）乳腺癌改良根治術(shù)，視情況進(jìn)行乳房重建。 （3）全乳切除并前哨淋巴結(jié)活檢，視情況進(jìn)行乳房重建。 （4）老年人乳腺癌：局部擴(kuò)大切除或全乳切除，受體陽(yáng)性患者需進(jìn)行內(nèi)分泌治療，視情況做前哨淋巴結(jié)活檢。手術(shù)治療手術(shù)治療 手術(shù)治療原則 乳腺癌手術(shù)范圍包括乳腺和腋窩淋巴結(jié)兩部分。乳腺手術(shù)有腫瘤擴(kuò)大切除和全乳切除。腋窩淋巴結(jié)可行前哨淋巴結(jié)活檢和腋窩淋巴結(jié)清掃，除原位癌外均需了解腋窩淋巴結(jié)狀況。選擇手術(shù)術(shù)式應(yīng)綜合考慮腫瘤的臨床分期和患者的身體狀況。 1.乳腺手術(shù) （1）乳房切除手術(shù)。適應(yīng)證為T(mén)NM分期中0、期及部分期且無(wú)手術(shù)禁忌的患者。主要采用的是乳腺癌改良根

10、治術(shù)。 （2）保留乳房手術(shù)。實(shí)施保乳手術(shù)的醫(yī)療單位應(yīng)具備保乳手術(shù)切緣的組織學(xué)檢查設(shè)備與技術(shù)，保證切緣陰性；保乳術(shù)后放射治療的設(shè)備與技術(shù)。 I、保乳手術(shù)適應(yīng)癥適應(yīng)癥 保乳手術(shù)適用于患者有保乳意愿，乳腺腫瘤可以完整切除，達(dá)到陰性切緣，并可獲得良好的美容效果。年輕不作為保乳手術(shù)的禁忌，小于等于35歲的患者有相對(duì)高的復(fù)發(fā)和再發(fā)乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，在選擇保乳時(shí)，應(yīng)向患者充分交待可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。 II、保乳手術(shù)禁忌癥禁忌癥 保乳手術(shù)的絕對(duì)禁忌證包括既往接受過(guò)乳腺或胸壁放射治療。妊娠期需放射治療。病變廣泛，無(wú)法完整切除。最終切緣陽(yáng)性。相對(duì)禁忌證包括腫瘤直徑大于5cm和累及皮膚的活動(dòng)性結(jié)締組織病，尤其是硬皮病和紅斑

11、狼瘡。 2.腋窩淋巴結(jié)的外科手術(shù) （1）乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢。通過(guò)切除前哨淋巴結(jié)（最先接受腫瘤淋巴引流，最早發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)），經(jīng)病理組織學(xué)診斷，來(lái)了解腋窩淋巴結(jié)的狀況，減少因腋窩淋巴結(jié)清掃而導(dǎo)致的上肢淋巴水腫。前哨淋巴結(jié)的示蹤劑有放射性膠體和藍(lán)色染料。對(duì)于臨床檢查腋窩淋巴結(jié)無(wú)明確轉(zhuǎn)移的患者，可以做前哨淋巴結(jié)活檢替代腋窩淋巴結(jié)清掃。若前哨淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性，可進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃；若前哨淋巴結(jié)陰性，則腋窩不需再手術(shù)。 （2）腋窩淋巴結(jié)清掃。應(yīng)切除背闊肌前緣至胸小肌外側(cè)緣（Level）、胸小肌外側(cè)緣至胸小肌內(nèi)側(cè)緣（Level ）的所有淋巴結(jié)。清掃腋窩淋巴結(jié)要求在10個(gè)以上，以保證能真實(shí)地反映腋窩淋

12、巴結(jié)的狀況。 3.即刻（期）乳房修復(fù)與重建手術(shù) 乳腺癌治療應(yīng)嚴(yán)格遵循腫瘤學(xué)治療原則，在規(guī)范化綜合治療的基礎(chǔ)上，充分與患者及家屬溝通，若患者有乳房修復(fù)或重建的需求，在有條件的醫(yī)院可開(kāi)展乳腺癌根治性手術(shù)加即刻（期）乳房修復(fù)與重建或延遲（期）重建。放射治療放射治療 早期乳腺癌保乳術(shù)后放射治療 原則上所有保乳手術(shù)后的患者均需要放射治療，可選擇常規(guī)放射治療或適形調(diào)強(qiáng)放射治療。70歲以上、TNM分期為期、激素受體陽(yáng)性的患者可以考慮選擇單純內(nèi)分泌治療。 A普通放療： 乳腺/胸壁野：照射劑量：6MV-X線(xiàn)，全乳DT 50 Gy/5周/25次，不加填充物或組織補(bǔ)償物, 原發(fā)灶瘤床補(bǔ)量。 原發(fā)灶瘤床補(bǔ)量：在模擬機(jī)

13、下根據(jù)術(shù)中銀夾標(biāo)記定位或手術(shù)疤痕周?chē)夥?-3 cm，用合適能量的電子線(xiàn)或X線(xiàn)小切線(xiàn)野。 補(bǔ)量總劑量：DT 10-16 Gy/1-1.5周/5-8次。也可采用高劑量率近距離治療技術(shù)進(jìn)行瘤床補(bǔ)量。 鎖骨上/腋頂野 ：照射劑量：DT 50 Gy/5周/25次，可應(yīng)用電子線(xiàn)和X線(xiàn)混合線(xiàn)照射，以減少肺尖的照射劑量，并與乳腺切線(xiàn)野銜接。 B調(diào)強(qiáng)適形放射治療 ：年輕、乳腺大的患者可能受益更大。CT掃描前要用鉛絲標(biāo)記全乳腺和手術(shù)疤痕，以輔助CT確定全乳腺照射和瘤床補(bǔ)量的靶區(qū)。 2.乳腺癌改良根治術(shù)后放射治療 適應(yīng)證適應(yīng)證 對(duì)術(shù)后全身治療包括化療或/和內(nèi)分泌治療者, 具有下列高危因素之一, 需術(shù)后放射治療:

14、1）原發(fā)腫瘤最大直徑大于等于5 cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁。 2）腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于等于4個(gè)。 3）T1、T2、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個(gè)，包含某一項(xiàng)高危復(fù)發(fā)因素（年齡小于等于40歲，激素受體陰性，淋巴結(jié)清掃數(shù)目不完整或轉(zhuǎn)移比例大于20%，Her-2/neu過(guò)表達(dá)等）的患者，可以考慮術(shù)后放射治療。 （2）放射治療靶區(qū)及劑量放射治療靶區(qū)及劑量 1）鎖骨上鎖骨上/下野下野 照射劑量：DT 50 Gy/5周/25次，可應(yīng)用電子線(xiàn)和X線(xiàn)混合線(xiàn)照射，以減少肺尖的照射劑量。 2）胸壁野胸壁野 照射劑量： 可采用X線(xiàn)或電子線(xiàn)照射，全胸壁DT 50 Gy/5周/25次。 電子線(xiàn)照射時(shí)常規(guī)全胸壁墊補(bǔ)償物DT20 Gy

15、/2周/10次，以提高胸壁表面劑量。常規(guī)應(yīng)用B超測(cè)定胸壁厚度, 并根據(jù)胸壁厚度調(diào)整填充物(組織補(bǔ)償物)的厚度, 并確定所選用電子線(xiàn)的能量, 減少對(duì)肺組織和心臟大血管的照射劑量, 盡量避免放射性肺損傷。采用X線(xiàn)切線(xiàn)野照射時(shí)需給予胸壁補(bǔ)償物以提高皮膚劑量。 3）腋窩照射野腋窩照射野 對(duì)未作腋窩淋巴結(jié)清掃，或腋窩淋巴結(jié)清掃不徹底者，需做腋窩照射。 3.乳腺癌新輔助化療后、改良根治術(shù)后放射治療 放射治療指征與未接收新輔助化療相同。參考新輔助化療前的初始分期。放射治療技術(shù)和劑量同未接受新輔助化療的改良根治術(shù)后放射治療。 化化 療療 晚期乳腺癌化療 晚期乳腺癌的主要治療目的不是治愈患者，而是提高患者生活質(zhì)

16、量、延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。治療手段以化療和內(nèi)分泌治療為主，必要時(shí)考慮手術(shù)或放射治療等其它治療方式。 符合下列某一條件的患者首選化療： 1）年齡小于35歲； 2）疾病進(jìn)展迅速，需要迅速緩解癥狀； 3）ER/PR陰性； 4）存在有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。 化療藥物多選擇蒽環(huán)類(lèi)、紫杉類(lèi)、長(zhǎng)春瑞濱、卡培他濱、吉西他濱、鉑類(lèi)藥物等； 2.可手術(shù)治療的乳腺癌輔助化療 適應(yīng)證： 1）腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性； 2）對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目較少（13個(gè)）的絕經(jīng)后患者，如果具有受體陽(yáng)性、HER2陰性、腫瘤較小、腫瘤分級(jí)級(jí)等其它多項(xiàng)預(yù)后較好的因素，或者患者無(wú)法耐受或不適合化療，也可考慮單用內(nèi)分泌治療； 3）對(duì)淋巴結(jié)陰性乳腺癌，術(shù)后輔助化療只適

17、用于那些具有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素的患者（患者年齡35歲、腫瘤直徑2cm、分級(jí)級(jí)、脈管瘤栓、HER2陽(yáng)性、ER/PR陰性等）。 3.新輔助化療 新輔助化療是指為降低腫瘤臨床分期，提高切除率和保乳率，在手術(shù)或手術(shù)加局部放射治療前，首先進(jìn)行全身化療。 （1）適應(yīng)證： 1）臨床分期為A（不含T3，N1，M0）、B、C； 2）臨床分期為A、B、A（僅T3，N1，M0）期，除了腫瘤大小以外,符合保乳手術(shù)的其它適應(yīng)證。 化療方案化療方案 術(shù)后輔助化療方案均可應(yīng)用于新輔助化療，推薦含蒽環(huán)類(lèi)和（或）紫杉類(lèi)藥物的聯(lián)合化療方案，常用的化療方案包括： 1）蒽環(huán)類(lèi)方案：CAF、FAC、AC、CEF、FEC (C環(huán)磷酰胺、A

18、阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶)； 2）蒽環(huán)類(lèi)與紫杉類(lèi)聯(lián)合方案：A（E）T、TAC（T多西他賽）； 3）蒽環(huán)類(lèi)與紫杉類(lèi)序貫方案：AC-T/P（T多西他賽; P紫杉醇）； 4）其它可能對(duì)乳腺癌有效的化療方案； 5）HER-2陽(yáng)性患者化療時(shí)可考慮聯(lián)合曲妥珠單克隆抗體治療。內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療 1.晚期乳腺癌的內(nèi)分泌治療 首選內(nèi)分泌治療的適應(yīng)證： 1）患者年齡大于35歲； 2）無(wú)病生存期大于2年； 3）僅有骨和軟組織轉(zhuǎn)移； 4）或存在無(wú)癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移； 5）ER和/或PR陽(yáng)性。 2.輔助內(nèi)分泌治療 適應(yīng)證：激素受體（ER和/或PR）陽(yáng)性的早期乳腺癌 藥物選擇與注意事項(xiàng) 1）絕經(jīng)前患者輔助內(nèi)分泌治療首

19、選三苯氧胺； 2）絕經(jīng)前高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以聯(lián)合卵巢抑制/切除； 3）三苯氧胺治療期間，如果患者已經(jīng)絕經(jīng)，可以換用芳香化酶抑制劑； 4）絕經(jīng)后患者優(yōu)先選擇第三代芳香化酶抑制劑，建議起始使用； 5）不能耐受芳香化酶抑制劑的絕經(jīng)后患者，仍可選擇三苯氧胺； 6）術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療的治療期限為5年； 7）針對(duì)具有高復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的患者，可以延長(zhǎng)內(nèi)分泌治療時(shí)間，延長(zhǎng)用藥僅針對(duì)第三代芳香化酶抑制劑。制定個(gè)體化治療方案； 8）ER和PR陰性的患者，不推薦進(jìn)行輔助內(nèi)分泌治療。絕經(jīng)的定義絕經(jīng)的定義絕經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)如下：雙側(cè)卵巢切除術(shù)后；年齡60歲；年齡60歲，且在沒(méi)有化療和服用三苯氧胺、托瑞米芬和卵巢功能抑制治療的情況下停經(jīng)1年以上，同時(shí)血FSH及雌二醇水平符合絕經(jīng)后的范圍；而正在服用三苯氧胺、托