婦產(chǎn)科護理學講義

1、第十四章月經(jīng)失調(diào)病人護理第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血 本節(jié)考點：（1）病因及發(fā)病機制（2）臨床表現(xiàn)（3）輔助檢查（4）治療要點（5）護理措施功能失調(diào)性子宮出血簡稱功血，是指由調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機制失常所引起的異常子宮出血，無全身及生殖器官的器質(zhì)性病變。功血分為排卵性和無排卵性兩類，約85%的病人屬于無排卵性功血。（一）病因及發(fā)病機制當精神緊張、環(huán)境、氣候驟變、過度勞累等因素通過灰質(zhì)和神經(jīng)遞質(zhì)，影響下丘腦-垂體-卵巢軸的功能調(diào)節(jié)，使卵巢功能失調(diào)，引起月經(jīng)失調(diào)。此外，營養(yǎng)不良，嚴重貧血及代謝紊亂也可影響激素的合成、轉(zhuǎn)運和代謝，而導致月經(jīng)異常。1.無排卵性功血 多發(fā)生于青春期與絕經(jīng)過渡期婦女。青春期下

2、丘腦-垂體-卵巢軸間的調(diào)節(jié)功能尚未發(fā)育成熟，與卵巢間尚未建立穩(wěn)定的協(xié)調(diào)關(guān)系，垂體分泌的FSH相對不足，無正常月經(jīng)周期中血LH高峰形成，導致卵巢不能排卵；絕經(jīng)過渡期婦女則因卵巢功能衰退，剩余卵泡對垂體促性腺激素反應低下，不能發(fā)育成熟而無排卵。無排卵性功血發(fā)生在雌激素分泌量多，由于缺乏黃體酮對抗，子宮內(nèi)膜不受限制地增生，卻無致密堅固的間質(zhì)支持，致使此種組織脆弱，易自發(fā)破潰出血；內(nèi)膜中的血管不發(fā)生節(jié)段性收縮和松弛，子宮內(nèi)膜不能同步脫落，致使一處修復，另一處又破裂出血；不規(guī)則的組織破損和多處血管破裂，又因螺旋小動脈的收縮不力，造成流血時間長、流血量多且不易自止。2.排卵性功血 多發(fā)生于生育年齡婦女。常

3、見有兩種類型：黃體功能不足與子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落。（1）黃體功能不足：月經(jīng)周期中有卵泡發(fā)育及排卵，但黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退。導致子宮內(nèi)膜分泌反應不良。LH不足使排卵后黃體發(fā)育不良，孕激素分泌減少；LHFSH比值異常也可造成性腺軸功能紊亂，使卵泡發(fā)育不良，排卵后黃體發(fā)育不全。此外，生理性因素如初潮、絕經(jīng)前、分娩后也可出現(xiàn)下丘腦-垂體-卵巢軸功能紊亂，導致黃體功能不足的發(fā)生。（2）子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落：在月經(jīng)周期中，有排卵，黃體發(fā)育良好，但萎縮過程延長導致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落。子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落是由于下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能紊亂引起黃體萎縮不全、內(nèi)膜持續(xù)受孕激素影響，以致不能如期完整脫落

4、。（二）臨床表現(xiàn)1.無排卵性功血 最常見癥狀是不規(guī)則子宮出血，其特點是：月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，出血量時多時少。失血者可出現(xiàn)貧血，一般無腹痛。根據(jù)異常子宮出血特點分為：月經(jīng)過多：周期規(guī)則，經(jīng)期大于7天或經(jīng)量多于80ml；經(jīng)量過多：周期規(guī)則，經(jīng)期正常，但經(jīng)量過多；子宮不規(guī)則過多出血：周期不規(guī)則，經(jīng)期延長，經(jīng)量過多；子宮不規(guī)則出血：周期不規(guī)則，經(jīng)期可延長而經(jīng)量不太多。2.有排卵性功血 黃體功能不足，常表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短，可有不孕或在孕早期流產(chǎn)。子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落者表現(xiàn)為月經(jīng)周期正常，但因子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落，經(jīng)期延長，常達910天，出血量多。（三）輔助檢查1.婦科檢查 生殖器官無器質(zhì)性病變。2.

5、基礎(chǔ)體溫測定 是測定排卵簡單易行的方法。將每日清晨醒后靜息狀態(tài)下的基礎(chǔ)體溫繪成曲線圖，利用孕激素的致熱作用，即排卵后體溫上升O.3O.5。有排卵者的基礎(chǔ)體溫曲線呈雙相型，無排卵者基礎(chǔ)體溫始終處于較低水平，呈單相型。如黃體期短，提示黃體功能不足。子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落者基礎(chǔ)體溫呈雙相型，但下降緩慢。3.診斷性刮宮 簡稱診刮。通過診刮達到止血及明確子宮內(nèi)膜病理診斷的目的。4.超聲檢查 了解子宮大小、宮腔內(nèi)有無贅生物、子宮內(nèi)膜厚度等。5.宮腔鏡檢查 可直視病變部位取活檢以診斷宮腔病變。6.宮頸黏液結(jié)晶檢查 經(jīng)前出現(xiàn)羊齒植物葉狀結(jié)晶者提示無排卵。7.陰道脫落細胞涂片檢查 可了解有無排卵及雌激素水平。8.激

6、素測定 經(jīng)前測定血清黃體酮值，若在卵泡期水平為無排卵。（四）治療原則無排卵性功血的青春期及生育期病人以止血、調(diào)整周期、促排卵為目的。絕經(jīng)過渡期以止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量、防止子宮內(nèi)膜病變?yōu)橹鳎怕研怨ρ獞曰謴推潼S體功能為治愈目標。對于急性大出血及有子宮內(nèi)膜癌高危因素的病人采用刮宮術(shù)止血，刮宮是立即有效的止血措施，而且刮出物送檢可明確診斷以排除器質(zhì)性疾病，尤其是婦科腫瘤。功血病人多伴有貧血，應采用支持療法，補充鐵劑、維生素C和蛋白質(zhì)，嚴重者給予輸血。流血時間長者應給抗生素預防感染，止血藥減少出血。保證休息，避免過度勞累。（五）護理措施1.一般護理（1）給予心理支持。指導臥床休息，保持充足的睡眠

7、，防止體力消耗過多。（2）鼓勵病人多食高蛋白、高維生素及含鐵量高的食物，如豬肝、雞蛋、紅棗等。護士可根據(jù)病人的飲食習慣，協(xié)助制定飲食計劃或食譜。（3）做好局部清潔衛(wèi)生，勤換會陰墊和內(nèi)褲。（4）禁止用未經(jīng)嚴格消毒的器械或手套進入陰道做檢查或治療操作。（5）禁止盆浴，可淋浴或擦浴，告誡病人禁止性生活。（6）按醫(yī)囑準確用藥，在口服抗生素與激素類藥物出現(xiàn)副反應時，應及時與醫(yī)師聯(lián)系。2.大出血病人的護理（1）病人絕對臥床休息，取平臥位或仰臥位。（2）觀察并記錄病人的生命體征及意識狀態(tài)，尤其要準確記錄出入量。（3）做好給氧、輸液及輸血準備。（4）配合醫(yī)師的止血措施，做好手術(shù)止血準備，如刮宮術(shù)。（5）嚴密觀

8、察與感染有關(guān)的癥狀體征，監(jiān)測白細胞計數(shù)和分類。（6）協(xié)助生活護理，防止病人因體弱引起外傷。 第二節(jié)閉經(jīng) 本節(jié)考點：（1）病因及發(fā)病機制（2）輔助檢查（3）治療要點（4）護理措施閉經(jīng)是婦科疾病的常見癥狀。根據(jù)既往有無月經(jīng)來潮將閉經(jīng)分為原發(fā)性閉經(jīng)和繼發(fā)性閉經(jīng)兩類。年齡超過16歲（有地域性差異），第二性征已發(fā)育且無月經(jīng)來潮者，或年齡超過14歲，第二性征尚未發(fā)育，且無月經(jīng)來潮者稱為原發(fā)性閉經(jīng)；以往曾建立正常月經(jīng)，但以后因某種病理性原因而月經(jīng)停止6個月以上者，或按自身原來月經(jīng)周期計算停經(jīng)3個周期以上者稱為繼發(fā)性閉經(jīng)。（一）病因及發(fā)病機制原發(fā)性閉經(jīng)較少見，由于遺傳或先天發(fā)育缺陷引起。繼發(fā)性閉經(jīng)與性腺軸及靶

9、器官有關(guān)。以下丘腦性閉經(jīng)最常見。1.下丘腦性閉經(jīng) 常見原因有精神、神經(jīng)因素引起神經(jīng)內(nèi)分泌障礙導致閉經(jīng)；嚴重營養(yǎng)不良或長期消耗性疾??；劇烈運動致機體肌肉脂肪比例增加或總體脂肪減少，因為脂肪是合成甾體激素的原料。另外運動加劇后GnRH釋放受到抑制可引起閉經(jīng)。長期應用某些藥物如吩噻嗪及其衍生物（奮乃靜、氯丙嗪）以及甾體類避孕藥，抑制下丘腦分泌GnRH或使垂體分泌催乳素增加，可出現(xiàn)閉經(jīng)和異常乳汁分泌。一般在停經(jīng)后36個月，月經(jīng)自然恢復。2.垂體性閉經(jīng) 主要病變在垂體。由于垂體促性腺激素分泌失調(diào)或垂體器質(zhì)性病變，影響了卵巢功能而導致閉經(jīng)。常見的原因有垂體腫瘤、席漢綜合征、原發(fā)性垂體促性腺功能低下等。3.

10、卵巢性閉經(jīng) 閉經(jīng)的原因在卵巢。由于卵巢分泌激素水平低下，不能引起子宮內(nèi)膜的周期性變化而致。常見的原因有先天性卵巢發(fā)育不全或缺如、卵巢功能早衰、卵巢功能性腫瘤或多囊卵巢綜合征。4.子宮性閉經(jīng) 即閉經(jīng)的原因在子宮。月經(jīng)的調(diào)節(jié)功能正常，第二性征發(fā)育也往往正常，但子宮內(nèi)膜對卵巢激素不能產(chǎn)生正常的反應，從而引起閉經(jīng)。常見的原因有子宮發(fā)育不全或缺如、因刮宮過度造成子宮內(nèi)膜損傷或粘連、子宮內(nèi)膜炎、宮腔放射性治療等。5.其他內(nèi)分泌功能異常 腎上腺、甲狀腺、胰腺等功能異常也可引起閉經(jīng)。如甲狀腺功能減退或亢進、腎上腺皮質(zhì)功能亢進、腎上腺皮質(zhì)腫瘤、糖尿病等均可通過下丘腦影響垂體功能而造成閉經(jīng)。（二）輔助檢查1.子宮

11、功能檢查 包括診斷性刮宮、子宮輸卵管碘油造影、子宮鏡檢查及藥物撤退試驗（包括孕激素試驗和雌激素試驗）。2.卵巢功能檢查 包括基礎(chǔ)體溫測定、陰道脫落細胞檢查、宮頸黏液結(jié)晶檢查、血甾體激素測定、B超監(jiān)測及卵巢興奮試驗。3.垂體功能檢查 包括血PRL、FSH、LH放射免疫測定、垂體興奮試驗、影像學檢查、甲狀腺功能及腎上腺功能等檢查。4.染色體核型分析及分帶檢查。（三）治療原則1.全身治療 首先要排除精神和環(huán)境因素的影響，改善全身健康情況及心理狀態(tài)。2.積極治療誘發(fā)閉經(jīng)的原發(fā)疾病。3.激素治療 達到補充激素不足及拮抗激素過多的目的。4.手術(shù)治療 適用于生殖器畸形、粘連、垂體及生殖器官腫瘤。（四）護理措

12、施1.耐心給病人講清病情、治療經(jīng)過等，減輕病人的心理壓力。2.指導合理用藥，應將藥物的作用、劑量、具體用藥方法、時間、副反應等詳細講清，并確認病人完全正確掌握為止。3.講清各項檢查的目的及病人需配合的事項。以免延誤檢查。 第三節(jié)痛經(jīng) 本節(jié)考點：（1）病因及發(fā)病機制（2）臨床表現(xiàn)（3）治療要點（4）護理措施凡在行經(jīng)前后或月經(jīng)期出現(xiàn)下腹痙攣性疼痛、墜脹、腰酸或合并頭痛、頭暈、乏力、惡心等其他不適，以致影響生活和工作者稱為痛經(jīng)。（一）病因及發(fā)病機制1.原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)生主要與月經(jīng)時子宮內(nèi)膜合成和釋放前列腺素增加有關(guān)。原發(fā)性痛經(jīng)者子宮內(nèi)膜和月經(jīng)血中前列腺素F2a和前列腺素E2明顯高于正常婦女。前列腺素具

13、有刺激子宮平滑肌收縮，使子宮張力增加和過度痙攣的作用，從而導致痛經(jīng)。另外子宮平滑肌不協(xié)調(diào)收縮，造成子宮供血不足，當子宮壓力超過平均動脈壓即可引起子宮缺血，結(jié)果刺激子宮自主神經(jīng)疼痛纖維而發(fā)生痛經(jīng)。無排卵性子宮內(nèi)膜因無黃體酮刺激，前列腺素濃度很低，一般不發(fā)生痛經(jīng)。2.精神神經(jīng)因素 精神緊張、恐懼、焦慮、過度敏感、寒冷刺激、經(jīng)期劇烈運動以及生化代謝產(chǎn)物均可通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)刺激盆腔疼痛纖維。（二）臨床表現(xiàn)下腹疼痛是痛經(jīng)的主要癥狀。疼痛最早出現(xiàn)于經(jīng)前12小時，月經(jīng)第一天最劇烈，常呈陣發(fā)性痙攣性疼痛，持續(xù)時間長短不一，多于23天后緩解。嚴重者疼痛可放射到外陰、肛門、腰骶部、大腿內(nèi)側(cè)。并伴有惡心、嘔吐、腹痛

14、、腹瀉、頭暈、乏力等癥狀，甚至可有四肢厥冷、面色蒼白、出冷汗等。原發(fā)性痛經(jīng)常見于青少年期，多在月經(jīng)初潮的12年內(nèi)發(fā)病。該病婦科檢查時無異常發(fā)現(xiàn)。（三）治療原則避免精神刺激或過度疲勞。重視心理治療。以對癥治療為主，一般給鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、解痙類藥物?？煽诜茉兴幰种谱訉m內(nèi)膜生長，減少月經(jīng)量及抑制排卵，減少月經(jīng)血中前列腺素含量，緩解疼痛；還可用前列腺素合成酶抑制劑以減少前列腺素的釋放，減輕疼痛，如布洛芬400mg，每日34次等。（四）護理措施1.為病人提供心理支持，給予安慰與理解。2.癥狀嚴重者按醫(yī)囑給予止痛藥、鎮(zhèn)靜劑。如經(jīng)期經(jīng)常服用止痛劑，需觀察藥物依賴癥狀的出現(xiàn)，并提供給醫(yī)生。3.避孕藥物治療適用于

15、要求避孕的痛經(jīng)婦女。4.腹部熱敷和進食熱的飲料有助于緩解疼痛。5.健康教育（1）向病人介紹有關(guān)月經(jīng)的生理衛(wèi)生知識。（2）進行經(jīng)期保健的教育，注意經(jīng)期清潔衛(wèi)生，經(jīng)期避免性生活等。（3）提醒病人注意合理休息與充足睡眠，鼓勵攝取足夠的營養(yǎng)。 第四節(jié)圍絕經(jīng)期綜合征 本節(jié)考點：（1）病因及發(fā)病機制（2）臨床表現(xiàn)（3）治療要點（4）護理措施圍絕經(jīng)期指從接近絕經(jīng)出現(xiàn)與絕經(jīng)有關(guān)的內(nèi)分泌學、生物學和臨床特征起至絕經(jīng)一年內(nèi)的期間，即絕經(jīng)過渡期至絕經(jīng)后1年。絕經(jīng)指月經(jīng)完全停止1年以上。（一）病因及發(fā)病機制1.內(nèi)分泌因素 由于卵巢萎縮，圍絕經(jīng)期最早的變化是卵巢功能衰退，然后為下丘腦和垂體的功能退化。卵巢功能衰退致雌激

16、素水平下降，孕激素水平相對不足或缺乏，反饋性的FSH水平增高。加快了卵泡發(fā)育速度，導致卵泡期縮短，卵泡數(shù)目逐漸減少直至耗竭，卵巢分泌激素繼續(xù)下降，使正常的下丘腦-垂體-卵巢軸之間平衡失調(diào)。影響了自主神經(jīng)中樞及其支配下的各臟器功能，從而出現(xiàn)一系列性激素減少所致的癥狀。當卵巢切除或放療損傷卵巢后，由于雌激素突然急劇下降所造成癥狀更為明顯。2.神經(jīng)遞質(zhì) 血-內(nèi)啡肽及其自身抗體含量絕經(jīng)后明顯降低，引起神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂。神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺水平異常，其與情緒變化密切相關(guān)。3.遺傳因素、個體人格特征、神經(jīng)類型，均與圍絕經(jīng)期綜合征的發(fā)病及癥狀嚴重程度有關(guān)。圍絕經(jīng)期綜合征病人大多數(shù)神經(jīng)類型不穩(wěn)定，或有神經(jīng)

17、壓抑及精神上受過較強烈刺激的病史。（二）臨床表現(xiàn)1.月經(jīng)紊亂 是常見癥狀?？杀憩F(xiàn)為：月經(jīng)頻發(fā)：月經(jīng)周期少于21天，常伴有經(jīng)前點滴出血致出血時間延長；月經(jīng)稀發(fā)：月經(jīng)周期超過35天；不規(guī)則子宮出血：排卵停止而發(fā)生功能性子宮出血；閉經(jīng)：多數(shù)婦女經(jīng)歷不同類型和時期的月經(jīng)改變后，進入閉經(jīng)，也有少數(shù)婦女可突然閉經(jīng)。2.血管舒縮癥狀 表現(xiàn)為潮熱，夜間或應激狀態(tài)易促發(fā)。此神經(jīng)血管功能不穩(wěn)定可歷時1年，有時長達5年或更長。3.心血管疾病 雌激素對女性心血管系統(tǒng)具有保護作用。絕經(jīng)后婦女易發(fā)生動脈粥樣硬化、心肌梗死、高血壓和腦出血。4.泌尿生殖道癥狀 表現(xiàn)為泌尿生殖道萎縮癥狀。常有尿失禁，排尿困難，反復發(fā)作的尿路感

18、染，陰道發(fā)干，性交困難，反復發(fā)作的陰道炎。5.骨質(zhì)疏松 雌激素是維持婦女骨礦含量的關(guān)鍵激素。圍絕經(jīng)期過程中約25%的婦女有骨質(zhì)疏松癥，其發(fā)生與雌激素下降有關(guān)。可能引起骨骼壓縮使體格變小，嚴重者導致骨折。6.精神、神經(jīng)癥狀 表現(xiàn)為憂郁、多疑、激動易怒、情緒低落，不能自我控制。同時還出現(xiàn)注意力不集中，記憶力減退，行動遲緩、失眠等。（三）治療原則1.重視精神心理治療，對情緒不穩(wěn)定者適當選用鎮(zhèn)靜劑、谷維素、更年安等。2.雌激素替代治療 適用于預防及控制圍絕經(jīng)期的各種癥狀及相關(guān)的骨質(zhì)疏松和心血管疾病等。其禁忌證有不明原因的子宮出血、肝膽疾病、血栓性靜脈炎等。雌激素替代治療在制劑的選擇上要注意對有子宮者應同時使用雌激素和孕激素，單純的雌激素治療只適于子宮已切除者。劑量應采用最小有效量。口服用藥優(yōu)點是血藥濃度穩(wěn)定，經(jīng)陰道給藥主要用于治療下泌尿生殖道局部的低雌激素癥狀。雌激素替代治療的副作用除服用性激素引起的乳房脹痛、水腫、色素沉著以外，還可有增加子宮內(nèi)膜癌的危險性，是否增加乳腺癌的風險尚無定論。3.為預防骨質(zhì)疏松，可補充鈣劑、維生素D、降鈣素等，都有助于防止鈣丟失造成的機體缺鈣問題。（四