骨與關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理

1、.授課章節(jié)四十八章第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理教師 授課對(duì)象2007級(jí)護(hù)理學(xué)本 科學(xué)時(shí)2時(shí) 間 2009-12-4授課地點(diǎn)2206教 材外科護(hù)理學(xué)教學(xué)目的要求了解急性血源性骨髓炎、慢性骨髓炎的病因和病理了解骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的病因、病理熟悉化膿性骨髓炎的臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)、處理原則熟悉骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床表現(xiàn)、處理原則掌握骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的護(hù)理掌握化膿性骨髓炎的護(hù)理教學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn)重 點(diǎn)：化膿性骨髓炎病人的護(hù)理骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病人的護(hù)理難 點(diǎn)：急、慢性骨髓炎的病理、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的病理教學(xué)方法理論講授教學(xué)手段及教具多媒體課件授課提綱一、急性血源性骨髓炎病因和病理臨床表現(xiàn)診斷要點(diǎn)處理原則二、慢性骨髓炎病因與病理臨床表

2、現(xiàn)、診斷處理原則三、急慢性骨髓炎病人的護(hù)理一、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的概述病因、病理：脊柱結(jié)核、關(guān)節(jié)二、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床表現(xiàn)全身癥狀、局部癥狀、體征、后遺癥三、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核輔助檢查四、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的治療五、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的護(hù)理 教學(xué)主要內(nèi)容及步驟備 注一、化膿性骨髓炎（一）、定義是骨膜、骨密質(zhì)、骨松質(zhì)、骨髓受到化膿性細(xì)菌感染而引起的炎癥。（二）、感染途徑 1、血源性骨髓炎 2、創(chuàng)傷后骨髓炎 3、外來性骨髓炎 二、急性血源性骨髓炎（一）、概述 1、致病菌：溶血性金葡萄菌、乙型溶血性鏈球菌等。2、好發(fā)年齡：兒童和青少年。 3、人群：生活條件和衛(wèi)生狀況差的農(nóng)村地區(qū)較多。 4、部位：長(zhǎng)骨干骺端。兒童的脛骨上端和

3、股骨下端最易發(fā)生感染 5、發(fā)病原因 ：外傷史（誘因）+（外因）身體原發(fā)病灶®原發(fā)灶處理不當(dāng)+機(jī)體抵抗力下降（內(nèi)因）®細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)®菌血癥、膿毒癥®菌栓停滯于長(zhǎng)骨的干骺端。（二）、病理 1、早期以骨質(zhì)破壞和壞死為主，晚期以新生骨形成為主。2、膿腫的擴(kuò)散膿液經(jīng)哈佛氏管蔓延至骨膜下間隙并掀起骨膜，密質(zhì)骨外層1/3骨壞死，深部膿腫形成、穿透皮膚形成竇道。膿液穿透干骺端骨密質(zhì)形成骨膜下膿腫，再經(jīng)骨小管進(jìn)入骨髓腔，沿骨髓腔蔓延破壞骨髓組織、松質(zhì)骨、內(nèi)層2/3 密質(zhì)骨。穿透骺板形成化膿性關(guān)節(jié)炎（兒童髖關(guān)節(jié)多見）。在骨干的外層形成“骨性包殼”，因引流不暢往往形成骨性

4、死腔。3、死骨的命運(yùn)：肉芽組織吸收、吞噬細(xì)胞清除、經(jīng)竇道排出。大塊死骨形成經(jīng)久不愈竇道，轉(zhuǎn)為慢性。 （三）、臨床表現(xiàn) 1、癥狀：全身中毒癥狀，患肢持續(xù)進(jìn)行性加重疼痛 2、體征：患肢主動(dòng)和被動(dòng)受限，早期干骺端局限性深壓痛，3-4天后骨膜下膿腫形成，紅、腫、熱、痛，膿腫穿破皮膚，體溫下降，形成竇道。反應(yīng)性關(guān)節(jié)積液以及病理性骨折。自然病程3-4周、可形成竇道、轉(zhuǎn)為慢性。近年來不典型者漸多是一大特點(diǎn)（所謂低毒感染）。（四）、診斷檢查1、化驗(yàn)：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高。2、血培養(yǎng)3、局部分層穿刺：在壓痛最明顯的部位穿刺，抽出膿液或涂片發(fā)現(xiàn)膿細(xì)胞可確診。4、X線檢查：14天以后才會(huì)有表現(xiàn)。早期為骨膜反應(yīng)及干

5、骺端骨質(zhì)稀疏；后期可出現(xiàn)骨質(zhì)破壞與死骨形成、病理性骨折等。5、CT檢查：可早期發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫。(五)、處理措施1、處理原則：早期診斷，早期治療，控制并防止炎癥擴(kuò)散。及時(shí)切開減壓引流膿液，防止死骨形成及演變?yōu)槁怨撬柩?。?）非手術(shù)治療：a、抗生素治療：早期、聯(lián)合、足量、足程，聯(lián)合運(yùn)用抗生素至癥狀消失后3周左右。 b、全身輔助治療c、局部制動(dòng)：皮牽引或石膏托固定。(2)手術(shù)治療目的：引流膿液，減少毒血癥狀；阻止慢性轉(zhuǎn)變。方法：干骺端鉆孔引流或開窗減壓，術(shù)后處理：留置沖洗，量1500-2000ML。 二、慢性骨髓炎(一) 病因急性期未能徹底控制感染，反復(fù)發(fā)作；低毒性細(xì)菌感染，發(fā)病時(shí)即表現(xiàn)為慢性骨髓

6、炎。致病菌：金葡菌為主，絕大部分為多種細(xì)菌混合感染。 (二) 病理死骨、死腔、竇道是慢性骨髓炎的基本病理變化。(三) 臨床表現(xiàn)和診斷1、癥狀體征：患肢增粗、變形，兒童肢體短縮或內(nèi)、 外翻畸形，皮膚菲薄色澤暗，慢性潰瘍或竇道，分泌臭味膿液，死骨排出，周圍皮膚色素沉著，濕疹樣改變，急性發(fā)作期癥狀和慢性中毒表現(xiàn)。 2、X線：骨膜掀起，并有新生骨形成，骨質(zhì)硬化骨膜反應(yīng)不規(guī)則，周圍有空隙，有死骨形成。 3、CT：顯示膿腔和小型死骨。 (四) 處理原則：治療原則是清除死骨、炎性肉芽組織和消滅死腔。 1、病灶清除術(shù) 2、消滅死腔的方法：1) 蝶形手術(shù)-死腔不大2) 肌瓣或松質(zhì)骨填塞-死腔較大3) 閉式灌洗4

7、) 抗生素鏈珠填塞 (五) 護(hù)理1、護(hù)理評(píng)估2、護(hù)理措施（1）一般護(hù)理a臥床休息，抬高患肢，肢體置與功能位，防止發(fā)生病理性骨折，減輕疼痛。b營(yíng)養(yǎng)支持：高蛋白高熱量多維生素易消化飲食，必要時(shí)少量多次輸血。（2）疼痛的護(hù)理（3）維持正常體溫（4）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑及時(shí)使用抗生素。（5）引流管護(hù)理（6）加強(qiáng)傷口護(hù)理，及時(shí)更換敷料，保持傷口清潔干燥，促進(jìn)皮膚愈合。3、健康教育 （1）長(zhǎng)期徹底治療 （2）傷口護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)調(diào)整 （3）功能鍛煉 骨與關(guān)節(jié)感染一、概述骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是骨與關(guān)節(jié)的特異性感染，是一種繼發(fā)性的結(jié)核病，約有90%的病人繼發(fā)于肺結(jié)核。好發(fā)于兒童和青少年，30歲以下病人占80%。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的好

8、發(fā)部位是脊柱，約占50%，其次是膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)與肘關(guān)節(jié)。好發(fā)部位都是一些負(fù)重大，活動(dòng)多，易于發(fā)生創(chuàng)傷的部位。椎體結(jié)核約占99 腰胸胸腰頸、骶尾椎（一）病因1原發(fā)病灶結(jié)核桿菌經(jīng)血循環(huán)到達(dá)骨與關(guān)節(jié)部位，不一定立刻發(fā)病。2機(jī)體抵抗力下降（二）病理1髖、膝關(guān)節(jié)結(jié)核病理單純性滑膜結(jié)核、單純性骨結(jié)核：發(fā)病的早期階段，關(guān)節(jié)軟骨面是完好的，如果此階段結(jié)核病被很好的控制，則關(guān)節(jié)功能不受影響。全關(guān)節(jié)結(jié)核： 2脊柱結(jié)核病理中心型：多見于十歲以下的兒童，病變始于椎體內(nèi),以骨質(zhì)破壞為主。邊緣型：多見于成人，病變發(fā)生于椎體的上下緣，椎間盤破壞是本病的特征。 椎體結(jié)核致椎體被破壞后的形成的寒性膿腫的兩種表現(xiàn)形式：(1)椎旁

9、膿腫(2)流注膿腫三、臨床表現(xiàn)（一）全身癥狀：1慢性中毒癥狀。食欲減退、消瘦、乏力、貧血、低熱盜汗等， 一般不明顯，發(fā)病緩慢，病變活動(dòng)期表現(xiàn)較明顯。也有起病急驟，高熱及毒血癥狀，多見于兒童。2疼痛：早期輕度疼痛，隨病情加重，活動(dòng)時(shí)疼痛更明顯。兒童可有“夜啼”。 (二)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核體征1壓痛、局部腫脹、關(guān)節(jié)積液2寒性膿腫3竇道與瘺管4截癱5病理性骨折或病理性脫位6脊柱結(jié)核-拾物試驗(yàn)陽性：腰椎結(jié)核的病人彎腰動(dòng)作受限，不能伸膝位彎腰，拾物時(shí)只能挺腰屈膝屈髖下蹲。7髖關(guān)節(jié)結(jié)核-四字試驗(yàn)陽性：患者仰臥，患側(cè)下肢卷曲使外踝搭在對(duì)側(cè)髕上，檢查者下壓膝部因疼痛不能接觸床面者為陽性。托馬斯征陽性：患者仰臥，檢查

10、者將其健側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，使膝部盡可能貼近胸前，患側(cè)下肢不能伸直為陽性。8膝關(guān)節(jié)結(jié)核：浮髕試驗(yàn)陽性。（三）病變靜止后的后遺癥1. 關(guān)節(jié)功能障礙：關(guān)節(jié)腔的纖維性粘連、強(qiáng)直所造成。2. 關(guān)節(jié)畸形：屈曲攣縮畸形脊柱后凸畸形。3. 肢體長(zhǎng)度不等：兒童期發(fā)病骨骺遭到破壞所造成。四、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核輔助檢查（一） 實(shí)驗(yàn)室檢查（二） 影像學(xué)檢查（三）超聲波檢查：可以探查寒性膿腫的大小。（四）關(guān)節(jié)鏡檢查及滑膜活檢：對(duì)診斷滑膜結(jié)核有價(jià)值。五、治療（一）、非手術(shù)治療全身治療1支持治療1) 注意休息，必要時(shí)絕對(duì)臥床休息。2) 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。3) 貧血者糾正貧血2 抗結(jié)核治療3控制細(xì)菌感染，混合感染者可給予抗生素治療。（二）

11、、非手術(shù)治療局部治療1 局部制動(dòng)1) 石膏、支具：小關(guān)節(jié)1個(gè)月，大關(guān)節(jié)3個(gè)月2) 牽引：皮牽引、骨牽引2 局部注射抗結(jié)核藥物-適用于單純性滑膜結(jié)核的患者優(yōu)點(diǎn)：藥量小、局部濃度高、全身反應(yīng)小。注意：寒性膿腫避免反復(fù)抽膿和注入抗結(jié)核藥物，以避免形成寒性膿腫（三）、手 術(shù) 治 療1切開排膿：適用于寒性膿腫有混合感染者、體溫高、中毒癥狀明顯者2病灶清除術(shù)六、 護(hù)理（一）骨與關(guān)節(jié)結(jié)核護(hù)理診斷（二）骨與關(guān)節(jié)結(jié)核護(hù)理目標(biāo)（三）護(hù)理措施1 緩解疼痛：2 改善營(yíng)養(yǎng)狀況:3 維持有效的氣體交換4 康復(fù)護(hù)理5 抗結(jié)核藥物治療的護(hù)理 全程規(guī)則，觀察抗結(jié)核藥物的效果，注意藥物的毒性反應(yīng)及不良反應(yīng)。6術(shù)前護(hù)理7術(shù)后護(hù)理（

12、四）骨與關(guān)節(jié)結(jié)核護(hù)理評(píng)價(jià)（五）健康教育小 結(jié)1、化膿性骨髓炎的病因、病理、臨床表現(xiàn)和處理原則、護(hù)理。思考題：1、急性血源性骨髓炎的非手術(shù)治療方法是什么？2、化膿性骨髓炎的引流管護(hù)理？以骨髓炎發(fā)病情況導(dǎo)入，結(jié)合骨骼解剖圖講解化膿性骨髓炎的概念1分鐘。結(jié)合圖片講解骨髓炎的感染途徑2分鐘。2分鐘，略講，圖片講解長(zhǎng)骨干骺端的解剖特點(diǎn)及兒童好發(fā)的原因。3分鐘，用形象的圖片讓學(xué)生理解難點(diǎn)。5分鐘，詳講，圖片 5分鐘，詳講，圖片，舉例，提問。略講，1分鐘圖片講解，2分鐘4分鐘講解，圖片 4分鐘講解，圖片詳細(xì)講解10分鐘，結(jié)合圖片，舉例， 強(qiáng)調(diào)飲食護(hù)理、患肢制動(dòng)的重要性。重點(diǎn)講解持續(xù)閉式?jīng)_洗的觀察及護(hù)理1分鐘，略講。 導(dǎo)入，和內(nèi)科肺結(jié)核病的相關(guān)知識(shí)相聯(lián)系，曾經(jīng)學(xué)過的知識(shí)點(diǎn)略講。2分鐘。3分鐘，用多張圖片讓學(xué)生理解難點(diǎn)。強(qiáng)調(diào)早期治療對(duì)預(yù)后的影響。10分鐘，結(jié)合臨床實(shí)例講解。全身癥狀在內(nèi)科肺結(jié)核護(hù)理中已學(xué)過，略講，局部癥狀、體征結(jié)合多張圖片形象的講解。 能示范