下半年不良事件分析

1、 護理部護理部 20142014年年7-127-12月月護理不良事件分析護理不良事件分析 20142014年年7 7- -1212月份護理不良事件月份護理不良事件7月月8月月9月月10月月11月月12月月給給藥錯誤藥錯誤124412意外事件意外事件111輔助檢查輔助檢查1111管路滑脫管路滑脫22壓壓 瘡瘡11其其 他他411合計合計1710735月月類型類型數(shù)量數(shù)量分類比14, 42%3, 9%4, 12%4, 12%2, 6%6, 19%給藥錯誤意外事件輔助檢查管路滑脫壓瘡其他2, 6%7, 21%18, 55%6, 18%警訊事件不良后果事件無不良后果事件隱患事件01234567內(nèi)二科內(nèi)

2、三科外一科外二科婦產(chǎn)科兒科急診注射室手術室ICU供應室系列16226264122各科室上報不良事件情況：案例案例1： 患者患者8 8月月2222日入院，在日入院，在8 8月月2424日復查肝腎功、電解質(zhì)及日復查肝腎功、電解質(zhì)及血糖時，護士在患者輸液肢體采集血標本導致檢驗結果異血糖時，護士在患者輸液肢體采集血標本導致檢驗結果異常，血鉀常，血鉀9.65mmol/L9.65mmol/L、血糖、血糖31.7mmol/L31.7mmol/L。事件原因分析：事件原因分析： 1 1、護理人員工作責任心不強，經(jīng)驗不足。、護理人員工作責任心不強，經(jīng)驗不足。 2 2、基礎知識缺乏，對血液標本采集注意事項掌握不足。

3、、基礎知識缺乏，對血液標本采集注意事項掌握不足。案例案例2： 一位腦出血患者，入院時意識模糊，遵醫(yī)囑給予鼻飼飲一位腦出血患者，入院時意識模糊，遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食，夜間患者自行將胃管拔出。食，夜間患者自行將胃管拔出。事件原因分析：事件原因分析： 1、健康宣教不到位，家屬對留置胃管的目的及注意事項不、健康宣教不到位，家屬對留置胃管的目的及注意事項不清楚。清楚。 2 2、夜間未采取有效的保護措施。、夜間未采取有效的保護措施。案例案例3： 9 9月月2727日患者在輸最后一瓶液體還余日患者在輸最后一瓶液體還余100ml100ml時出現(xiàn)了外時出現(xiàn)了外滲，實習護士為患者拔除液體后未及時通知帶教老師，導滲，

4、實習護士為患者拔除液體后未及時通知帶教老師，導致剩余液體未在有效時間內(nèi)注射。致剩余液體未在有效時間內(nèi)注射。事件原因分析：事件原因分析： 1 1、實習生帶教管理不規(guī)范，未做到放手不放眼。、實習生帶教管理不規(guī)范，未做到放手不放眼。 2 2、護理人員缺乏工作責任心，巡視病房不及時。、護理人員缺乏工作責任心，巡視病房不及時。 3 3、交接班制度執(zhí)行不到位。、交接班制度執(zhí)行不到位。案例案例4： 患者、女、患者、女、6363歲、結石性膽囊炎，歲、結石性膽囊炎， 術后術后3 3天未解大便，天未解大便，遵醫(yī)囑使用開塞露后入廁時跌倒致右足部損傷。遵醫(yī)囑使用開塞露后入廁時跌倒致右足部損傷。事件原因分析：事件原因分

5、析：1、對安全危險因素評估不到位，未及時采取有效措施。對安全危險因素評估不到位，未及時采取有效措施。2 2、宣教不到位，患者入廁時穿拖鞋，無家屬陪護。、宣教不到位，患者入廁時穿拖鞋，無家屬陪護。3 3、巡視病房不及時，未發(fā)現(xiàn)患者無家屬陪護并告知其注意、巡視病房不及時，未發(fā)現(xiàn)患者無家屬陪護并告知其注意事項。事項。案例案例5： 一女性高血壓患者，醫(yī)囑：強的松一女性高血壓患者，醫(yī)囑：強的松10mg10mg口服，口服，qdqd，護士，護士告知患者一日一次，一次一片（藥物規(guī)格：告知患者一日一次，一次一片（藥物規(guī)格：5mg/5mg/片。片。）。）。 事件原因分析事件原因分析:1 1、護理人員對藥物知識掌握

6、不足。、護理人員對藥物知識掌握不足。2 2、未認真執(zhí)行查對制度。、未認真執(zhí)行查對制度。 案例案例6： 夜班護士將夜班護士將3131床患者床患者張建張建核對為核對為3636床患者床患者張堅張堅而將本而將本應采集應采集3131床患者的血標本錯采到床患者的血標本錯采到3636床。床。事件原因分析：事件原因分析： 1、查對制度執(zhí)行不到位。查對制度執(zhí)行不到位。 2 2、患者身份識別制度未落實，沒有采用兩種以上方式進、患者身份識別制度未落實，沒有采用兩種以上方式進行患者身份的識別。行患者身份的識別。案例案例7： 一足月孕婦于一足月孕婦于7 7月月2626日日19:1019:10分順產(chǎn)一男嬰，回病房后總分順

7、產(chǎn)一男嬰，回病房后總感覺會陰部不適，經(jīng)查產(chǎn)道內(nèi)遺留紗布一塊。感覺會陰部不適，經(jīng)查產(chǎn)道內(nèi)遺留紗布一塊。事件原因分析：事件原因分析：1 1、助產(chǎn)士缺乏工作責任心，未嚴格執(zhí)行查對制度。、助產(chǎn)士缺乏工作責任心，未嚴格執(zhí)行查對制度。2 2、產(chǎn)房與病區(qū)交接時，未認真執(zhí)行交接制度，病情交接不、產(chǎn)房與病區(qū)交接時，未認真執(zhí)行交接制度，病情交接不清楚。清楚。3 3、病區(qū)護理人員巡視病房不及時，對產(chǎn)后情況觀察不到位。、病區(qū)護理人員巡視病房不及時，對產(chǎn)后情況觀察不到位。案例案例8： 患者患者 何淑嫻何淑嫻 85 85歲，醫(yī)囑：歲，醫(yī)囑：20%20%甘露醇甘露醇125ml125ml快速靜快速靜脈點滴，護士為患者輸上甘露

8、醇后未及時巡回病房致脈點滴，護士為患者輸上甘露醇后未及時巡回病房致20%20%甘露醇甘露醇250ml250ml全部滴完。全部滴完。事件原因分析：事件原因分析：1 1、護士責任心不強，未認真執(zhí)行醫(yī)囑。、護士責任心不強，未認真執(zhí)行醫(yī)囑。2 2、巡視病房不及時。、巡視病房不及時。3 3、宣教不到位，患者及家屬對藥物的作用及副作用不清楚。、宣教不到位，患者及家屬對藥物的作用及副作用不清楚。4 4、科室管理上存在漏洞，對甘露醇使用管理不規(guī)范。、科室管理上存在漏洞，對甘露醇使用管理不規(guī)范。案例案例9： 患者男、患者男、5656歲，胃癌晚期，入院第四天下午從住院歲，胃癌晚期，入院第四天下午從住院3 3樓樓跳

9、落致蛛網(wǎng)膜下腔出血、頸跳落致蛛網(wǎng)膜下腔出血、頸5 5椎體滑脫、腰椎體滑脫、腰1 1、2 2壓縮性骨壓縮性骨折，經(jīng)搶救折，經(jīng)搶救5656小時后死亡。小時后死亡。事件原因分析：事件原因分析：1 1、護理人員缺乏與患者及家屬的溝通，未能及時了解患者的心理（了解、護理人員缺乏與患者及家屬的溝通，未能及時了解患者的心理（了解病情后感到絕望，對治療失去信心）而進行疏導。病情后感到絕望，對治療失去信心）而進行疏導。2 2、宣教不到位，對安全隱患評估不夠，未及時采取有效措施防范事件的、宣教不到位，對安全隱患評估不夠，未及時采取有效措施防范事件的發(fā)生。發(fā)生。案例案例10： 患兒女、患兒女、8 8個月、支氣管肺炎

10、、個月、支氣管肺炎、20142014年年1212月月1818日入院，日入院，1212月月2727日日19:5019:50分患兒家長告訴護士孩子下肢抽搐，護士分患兒家長告訴護士孩子下肢抽搐，護士觀察患兒后發(fā)現(xiàn)其呈觀察患兒后發(fā)現(xiàn)其呈安睡狀態(tài)安睡狀態(tài)，即告知值班醫(yī)師，醫(yī)師因即告知值班醫(yī)師，醫(yī)師因當時在為一位門診患者進行診療未能及時查看此患兒，約當時在為一位門診患者進行診療未能及時查看此患兒，約3 3分鐘后家屬告知護士液體完了，護士為患兒泵上最后一分鐘后家屬告知護士液體完了，護士為患兒泵上最后一組液體后回護士站約組液體后回護士站約2 2分鐘后，家屬大聲呼喊，醫(yī)師與護分鐘后，家屬大聲呼喊，醫(yī)師與護士跑到

11、病房后發(fā)現(xiàn)患兒面色口唇紫紺、呼吸心跳停止，立士跑到病房后發(fā)現(xiàn)患兒面色口唇紫紺、呼吸心跳停止，立即給予搶救，即給予搶救，1 1小時后宣布死亡。小時后宣布死亡。事件原因分析事件原因分析:1 1、護士缺乏工作責任心，巡回病房不及時。、護士缺乏工作責任心，巡回病房不及時。2 2、護理人員對藥物相關知識掌握不夠，只是機械性的執(zhí)行醫(yī)囑，對醫(yī)囑、護理人員對藥物相關知識掌握不夠，只是機械性的執(zhí)行醫(yī)囑，對醫(yī)囑不加任何分析與思考。不加任何分析與思考。3 3、護士觀察病情及處理問題能力差，不能及時觀察患兒的病情變化。、護士觀察病情及處理問題能力差，不能及時觀察患兒的病情變化。4 4、沒有按照醫(yī)囑規(guī)定時間去做治療。、

12、沒有按照醫(yī)囑規(guī)定時間去做治療。5 5、科室管理上存在漏洞，對于新藥的相關知識培訓不到位。、科室管理上存在漏洞，對于新藥的相關知識培訓不到位。6 6、護理人員自我保護意識差，出現(xiàn)問題后未及時采取有效措施。、護理人員自我保護意識差，出現(xiàn)問題后未及時采取有效措施。護理不良事件原因分析及對策護理不良事件原因分析及對策1.查對制度執(zhí)行不到位查對制度執(zhí)行不到位 20082008年中國患者安全目標中明確規(guī)定：在標本采集、給藥或輸血年中國患者安全目標中明確規(guī)定：在標本采集、給藥或輸血等各類診療活動前，必須嚴格執(zhí)行查對制度。但臨床工作中查對制度等各類診療活動前，必須嚴格執(zhí)行查對制度。但臨床工作中查對制度落實不到

13、位的事件屢屢發(fā)生。我院落實不到位的事件屢屢發(fā)生。我院1414例（例（42%42%）用藥錯誤都是由于未）用藥錯誤都是由于未認真落實查對制度造成的，主要表現(xiàn)在：藥物執(zhí)行對象錯誤，藥物劑認真落實查對制度造成的，主要表現(xiàn)在：藥物執(zhí)行對象錯誤，藥物劑量、時間、用法錯誤，少用藥等。主要原因是查對流于形式，憑借主量、時間、用法錯誤，少用藥等。主要原因是查對流于形式，憑借主觀印象或按經(jīng)驗執(zhí)行；工作繁忙，轉抄醫(yī)囑注意力不集中等。觀印象或按經(jīng)驗執(zhí)行；工作繁忙，轉抄醫(yī)囑注意力不集中等。 為避免以上不良事件的發(fā)生，在臨床工作中應加強藥為避免以上不良事件的發(fā)生，在臨床工作中應加強藥物使用管理；嚴格執(zhí)行物使用管理；嚴格執(zhí)

14、行“三查八對三查八對”制度，查對有聲，落制度，查對有聲，落實反問式查對制度；至少使用兩種以上方式識別病人身份；實反問式查對制度；至少使用兩種以上方式識別病人身份；輸液卡掛于床頭，提醒護士明確核對和簽名。輸液卡掛于床頭，提醒護士明確核對和簽名。護理不良事件原因分析及對策護理不良事件原因分析及對策2.未嚴格執(zhí)行操作規(guī)程未嚴格執(zhí)行操作規(guī)程 有的護士隨意簡化操作流程，不按規(guī)范操作，增加了有的護士隨意簡化操作流程，不按規(guī)范操作，增加了護理操作的風險。如使用小劑量甘露醇未抽取相應液量，護理操作的風險。如使用小劑量甘露醇未抽取相應液量，只在瓶上做標記；不按清洗流程清洗器械等。只在瓶上做標記；不按清洗流程清洗

15、器械等。 為防止或減少類似事件發(fā)生，科室應加強崗位操作培為防止或減少類似事件發(fā)生，科室應加強崗位操作培訓、監(jiān)督檢查和考核，及時糾正不規(guī)范的護理行為。訓、監(jiān)督檢查和考核，及時糾正不規(guī)范的護理行為。護理不良事件原因分析及對策護理不良事件原因分析及對策3. 責任意識、風險防范意識不強責任意識、風險防范意識不強 護士責任意識、風險防范意識不強，不能及時準確、動態(tài)評估患者墜床、護士責任意識、風險防范意識不強，不能及時準確、動態(tài)評估患者墜床、跌倒、壓瘡等危險因素，未及時采取措施或采取措施不當、不到位，造成不跌倒、壓瘡等危險因素，未及時采取措施或采取措施不當、不到位，造成不良事件的發(fā)生。對偏癱、長期臥床、體

16、弱等自理能力下降患者的風險評估不良事件的發(fā)生。對偏癱、長期臥床、體弱等自理能力下降患者的風險評估不足，宣教不到位，病人及家屬安全防范意識薄弱，依從性差，導致有些患者足，宣教不到位，病人及家屬安全防范意識薄弱，依從性差，導致有些患者自認為可以獨自行走，在行走、入廁、取物時跌倒。對壓瘡風險預見性不夠，自認為可以獨自行走，在行走、入廁、取物時跌倒。對壓瘡風險預見性不夠，預防措施不到位，未做好宣教工作使得患者及家屬缺乏對壓瘡的認識，不愿預防措施不到位，未做好宣教工作使得患者及家屬缺乏對壓瘡的認識，不愿翻身而出現(xiàn)壓瘡。翻身而出現(xiàn)壓瘡。 針對以上存在問題，通過建立跌倒針對以上存在問題，通過建立跌倒/ /墜

17、床、壓瘡風險評墜床、壓瘡風險評估與報告制度，認真落實防護措施，床旁掛估與報告制度，認真落實防護措施，床旁掛“防跌倒防跌倒/ /墜墜床、壓瘡床、壓瘡”標識，對可能出現(xiàn)的問題以專業(yè)的態(tài)度提前告標識，對可能出現(xiàn)的問題以專業(yè)的態(tài)度提前告知患者及家屬，強調(diào)預防的環(huán)節(jié)及細節(jié)，引起其重視，提知患者及家屬，強調(diào)預防的環(huán)節(jié)及細節(jié)，引起其重視，提高患者的依從性。注重培養(yǎng)護士安全風險意識，注重觀察高患者的依從性。注重培養(yǎng)護士安全風險意識，注重觀察患者動態(tài)情況，可避免此類不良事件的發(fā)生?；颊邉討B(tài)情況，可避免此類不良事件的發(fā)生。護理不良事件原因分析及對策護理不良事件原因分析及對策4.臨床觀察不到位臨床觀察不到位 由于護

18、士責任心、業(yè)務素質(zhì)、工作經(jīng)驗等參差不齊，由于護士責任心、業(yè)務素質(zhì)、工作經(jīng)驗等參差不齊，在觀察病情中難免會出現(xiàn)一些偏差，導致不良事件的發(fā)生。在觀察病情中難免會出現(xiàn)一些偏差，導致不良事件的發(fā)生。 巡視不夠、固定不牢導致管道滑脫；封管時觀察不仔細導巡視不夠、固定不牢導致管道滑脫；封管時觀察不仔細導致封口脫落血液外流；采集血液標本時未注意同側肢體有致封口脫落血液外流；采集血液標本時未注意同側肢體有液體輸入導致檢驗結果偏差；將留置針接頭塞入患兒頭網(wǎng)液體輸入導致檢驗結果偏差；將留置針接頭塞入患兒頭網(wǎng)內(nèi)導致局部受壓過久引起壓瘡；液體外滲等。內(nèi)導致局部受壓過久引起壓瘡；液體外滲等。 針對以上存在問題，要求管理

19、者要全面掌握護士的學針對以上存在問題，要求管理者要全面掌握護士的學識、資歷、專業(yè)能力，及時發(fā)現(xiàn)和引導護理人員注意病情識、資歷、專業(yè)能力，及時發(fā)現(xiàn)和引導護理人員注意病情觀察中的漏洞，組織討論分析，培養(yǎng)護士臨床觀察、思考、觀察中的漏洞，組織討論分析，培養(yǎng)護士臨床觀察、思考、處理問題的能力處理問題的能力。5.護理技術水平參差不齊護理技術水平參差不齊 個別年輕護理基礎差，工作經(jīng)驗不足，缺乏處理問題個別年輕護理基礎差，工作經(jīng)驗不足，缺乏處理問題的能力，低年資護士業(yè)務技能掌握不熟練，出現(xiàn)一些不應的能力，低年資護士業(yè)務技能掌握不熟練，出現(xiàn)一些不應發(fā)生的錯誤。不按醫(yī)囑時間要求做治療；靜脈注射時間縮發(fā)生的錯誤。

20、不按醫(yī)囑時間要求做治療；靜脈注射時間縮短；手術完用物不及時歸位給接臺手術帶來不便等。短；手術完用物不及時歸位給接臺手術帶來不便等。 針對以上問題，科室應加強對年輕護士基礎知識、基針對以上問題，科室應加強對年輕護士基礎知識、基本技能的培訓考核，提高?？谱o理知識和操作技術水平。本技能的培訓考核，提高?？谱o理知識和操作技術水平。護理不良事件原因分析及對策護理不良事件原因分析及對策護理不良事件原因分析及對策護理不良事件原因分析及對策6.臨床帶教工作不嚴謹臨床帶教工作不嚴謹 實習生由于渴望盡快掌握專業(yè)技術，往往較主動實踐，實習生由于渴望盡快掌握專業(yè)技術，往往較主動實踐，由于他們臨床實踐過少，容易出現(xiàn)錯誤

21、判斷而造成不良事由于他們臨床實踐過少，容易出現(xiàn)錯誤判斷而造成不良事件的發(fā)生。貼錯試管、液體未滴完拔針等。件的發(fā)生。貼錯試管、液體未滴完拔針等。 對臨床帶教工作的問題應引起重視，帶教時做到放手對臨床帶教工作的問題應引起重視，帶教時做到放手不放眼，言傳身教，把風險防范意識傳授給學生，降低帶不放眼，言傳身教，把風險防范意識傳授給學生，降低帶教風險。教風險。護理不良事件原因分析及對策護理不良事件原因分析及對策7. 缺乏溝通技巧缺乏溝通技巧 良好的溝通可以降低醫(yī)療糾紛，下半年有良好的溝通可以降低醫(yī)療糾紛，下半年有3 3例是溝通不例是溝通不良引起的糾紛：護士換液體時患者訴局部疼痛，護士解釋良引起的糾紛：護

22、士換液體時患者訴局部疼痛，護士解釋不到位，也不仔細檢查和處理就離開，患者認為服務態(tài)度不到位，也不仔細檢查和處理就離開，患者認為服務態(tài)度差，在局部腫脹后不愿叫護士處理而投訴；患者在廁所呼差，在局部腫脹后不愿叫護士處理而投訴；患者在廁所呼叫液體完了，護士未及時處理致回血，家屬認為歧視患者叫液體完了，護士未及時處理致回血，家屬認為歧視患者而投訴；液體輸完拔針后沒有告知需要壓針眼的時間，又而投訴；液體輸完拔針后沒有告知需要壓針眼的時間，又由于患者機體情況出現(xiàn)皮下淤血引起投訴。由于患者機體情況出現(xiàn)皮下淤血引起投訴。 為降低醫(yī)療糾紛，護士要學會針對不同對象、在不同為降低醫(yī)療糾紛，護士要學會針對不同對象、在不同環(huán)境與患者進行有效溝通，工作中加強巡視，及時回應患環(huán)境與患者進行有效溝通，工作中加強巡視，及時回應患者及家屬的心聲，及時查看、處理和解釋患者的不適，注