營養(yǎng)風(fēng)險概念分析及營養(yǎng)風(fēng)險篩查

1、.營養(yǎng)風(fēng)險概念分析及營養(yǎng)風(fēng)險篩查（于康）中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院于康“營養(yǎng)風(fēng)險”的概念分析盡管多年來的文獻中常提及“營養(yǎng)風(fēng)險”這個名詞，但直到2002年，歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會（European Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）以Kondrup為首的專家組才在128個隨機對照臨床研究（randomized controlled clinical trials，RCT）的基礎(chǔ)上，明確“營養(yǎng)風(fēng)險”的定義為“現(xiàn)存的或潛在的與營養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險”。應(yīng)特別強調(diào)的是，所謂“營養(yǎng)風(fēng)險（nutritional ris

2、k）”并不是指“發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險（the risk of malnutrition）”。營養(yǎng)風(fēng)險概念的一個重要特征是“營養(yǎng)風(fēng)險與臨床結(jié)局（outcome）密切相關(guān)”。只有改善臨床結(jié)局才能使患者真正受益，即改善臨床結(jié)局是臨床營養(yǎng)支持的終點（endpoint）。對營養(yǎng)風(fēng)險與臨床結(jié)局的關(guān)系可從兩方面理解：即有營養(yǎng)風(fēng)險的患者由于營養(yǎng)因素導(dǎo)致不良臨床結(jié)局的可能性較無營養(yǎng)風(fēng)險的患者大；同時，有營養(yǎng)風(fēng)險患者有更多的機會從合理的營養(yǎng)支持中受益。已有隨機對照研究表明有營養(yǎng)風(fēng)險的患者可能通過營養(yǎng)支持改善臨床結(jié)局。以蔣朱明為首的協(xié)作組于20062009年的隊列研究的結(jié)果顯示：有營養(yǎng)風(fēng)險的患者，給予手術(shù)前或手術(shù)后的

3、營養(yǎng)支持是改善結(jié)局的“保護”因素，體現(xiàn)在感染有關(guān)并發(fā)癥減少的結(jié)局指標(biāo)的改善，為下一步擴大到東、中、西部城市醫(yī)院的大范圍的隊列研究提供了基礎(chǔ)。理解和應(yīng)用“營養(yǎng)風(fēng)險”概念的臨床意義上世紀(jì)7080年代，接受營養(yǎng)支持的病例幾乎全是重度蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良（protein energy malnutrition，PEM）的患者。在1986年前，我國每年接受規(guī)范的腸外腸內(nèi)營養(yǎng)的患者僅以千例計。故當(dāng)年應(yīng)用營養(yǎng)支持的適應(yīng)證較嚴格，適應(yīng)證問題并不突出。但目前腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持的病例每年以數(shù)百萬計，客觀上必然需要重新判定腸外腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證。這就需要判定患者是否存在“營養(yǎng)風(fēng)險”。存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者，應(yīng)結(jié)合臨床具體情況

4、，制定和實施營養(yǎng)支持計劃。有營養(yǎng)風(fēng)險患者在接受營養(yǎng)支持后，大部分患者有改善結(jié)局的效應(yīng)，包括減少并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間等。有營養(yǎng)風(fēng)險的患者若不能獲得合理的營養(yǎng)支持，存在發(fā)生不利于患者臨床結(jié)局的風(fēng)險，影響患者的康復(fù)。如果不存在營養(yǎng)不足或/和營養(yǎng)風(fēng)險，營養(yǎng)支持可能不改善結(jié)局。因此，有必要對每一個入院患者進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，評估其是否存在營養(yǎng)風(fēng)險，并根據(jù)篩查結(jié)果，結(jié)合臨床，采取相應(yīng)措施，即給或不給腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持。承擔(dān)此項工作的應(yīng)當(dāng)是病區(qū)主管醫(yī)生、經(jīng)過培訓(xùn)的護士、營養(yǎng)醫(yī)師和營養(yǎng)師。2004年12月4日中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會第一屆常委會決定成立“營養(yǎng)風(fēng)險、營養(yǎng)不良、營養(yǎng)支持、結(jié)局與費用”協(xié)作組。

5、并先后進行了第一階段（大醫(yī)院，13個中心，15098例住院患者）和第二階段（中、小醫(yī)院，13個中心，13000例住院患者）的營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率、營養(yǎng)不良發(fā)生率和營養(yǎng)支持應(yīng)用狀況的描述性研究工作。協(xié)作組的第一階段調(diào)查結(jié)果顯示：15098例三甲醫(yī)院住院患者營養(yǎng)不良（不足）總發(fā)生率為12.0%，遠遠低于前幾年傳說的有70%患者營養(yǎng)不良（不足）。而營養(yǎng)風(fēng)險總發(fā)生率達到35.5%。在第二階段調(diào)查結(jié)果顯示（期中小結(jié)5690例資料）：中小醫(yī)院營養(yǎng)不足和營養(yǎng)風(fēng)險總發(fā)生率分別為10.4%和33.8%。上述調(diào)查中顯示，在有營養(yǎng)風(fēng)險的患者中，僅有32.8%的患者接受了營養(yǎng)支持（即：應(yīng)該用營養(yǎng)支持的患者僅有1/3使用）；

6、而同時卻有10.0%的不存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者，也接受了營養(yǎng)支持（即：不該用營養(yǎng)支持的患者也有1/10使用了營養(yǎng)支持）。分析上述問題產(chǎn)生的可能原因有：有的患者或家屬要求醫(yī)師給予營養(yǎng)支持，認為營養(yǎng)支持用得“越多越好”；有的患者沒有醫(yī)療保險，雖然需要用營養(yǎng)支持，但患者無經(jīng)濟條件來支付營養(yǎng)支持的費用；也有的醫(yī)生受藥廠的“驅(qū)動”，給不需要營養(yǎng)支持的患者用營養(yǎng)支持；有的醫(yī)師根據(jù)個人有限的經(jīng)驗或“拍腦袋”來定是否給患者用營養(yǎng)支持，難免發(fā)生偏差。當(dāng)然還可能有其他不確定因素的參與。在此背景下，“營養(yǎng)風(fēng)險、營養(yǎng)不良、營養(yǎng)支持、結(jié)局與費用”協(xié)作組第三階段的“有營養(yǎng)風(fēng)險患者接受營養(yǎng)支持改善結(jié)局”隊列研究才可能進行。營養(yǎng)

7、風(fēng)險篩查工具：NRS2002目前常用的營養(yǎng)篩查工具包括（按照發(fā)表時間順序）：主觀全面評定（Subjective Globe Assessment，SGA）（注：實為篩查性。1987年發(fā)表）、微型營養(yǎng)評定（Mini Nutritional Assessment，MNA）（注：適用于老年患者/社區(qū)人群。1999年發(fā)表）、營養(yǎng)不良通用篩查工具（Malnutrition Universal Screening Tools，MUST）（注：適用于社區(qū)。2000年發(fā)表）及營養(yǎng)風(fēng)險篩查（Nutritional Risk Screening，NRS2002）（注：用于住院患者，基于128個RCT。2003發(fā)表

8、）。中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會根據(jù)：以住院患者為對象；具有循證基礎(chǔ)；相對簡單易用的原則，選擇和推薦使用營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS2002）作為判斷患者是否需要營養(yǎng)支持的篩查工具。NRS2002在國內(nèi)應(yīng)用有很好的適應(yīng)性。梁曉坤等驗證了NRS2002在中國和美國的2所教學(xué)醫(yī)院患者的適應(yīng)性，分別為94.0%和99.5%。我們對肺癌非手術(shù)患者的研究也顯示NRS2002可以作為營養(yǎng)風(fēng)險篩查的首選工具。NRS2002內(nèi)容包括3個方面：營養(yǎng)狀況受損評分（03分）；疾病的嚴重程度評分（03分）；年齡評分；在以上評分基礎(chǔ)上年齡70歲者加1分；總分為07分。根據(jù)對128個關(guān)于營養(yǎng)支持與臨床結(jié)局的隨機對照實驗（RCT）的分析發(fā)現(xiàn)，在NRS評分3分的情況下，大部分研究顯示營養(yǎng)支持有效（能夠改善臨床結(jié)局），而在NRS評分<