中國高血壓現(xiàn)狀優(yōu)化降壓療策略

1、中國高血壓現(xiàn)狀優(yōu)化降壓治療策略全球高血壓狀況 (who)全球全球10億高血壓患者億高血壓患者 (中國中國2億億)8億億 需要立即干預需要立即干預 (中國中國1.6億億)710 萬萬 人由于血壓升高而過早死亡人由于血壓升高而過早死亡（中國（中國150萬人）萬人）全國每年心血管病死亡全國每年心血管病死亡300萬人，其中一萬人，其中一半與高血壓有關半與高血壓有關 180160140120100806040200180160140120100806040200116.2123.337.940.652.560.457.860.054.335.9men98.583.138.433.038.241.6wom

2、en77.1107.373.662.167.3147.5151.780.472.298.5102.1106.2202559.744.0161.8147.92000establishedmarket economiesformer socialisteconomiesindialatin americaand the caribbeanmiddle easterncrescentchinaother asia andislandssub-saharanafricanumber of people with hypertension (millons)kerney pk, et al. lance

3、t 2005;365:217-223全球和中國高血壓流行趨勢全球和中國高血壓流行趨勢中國人群高血壓患病率（） 年年年齡年齡樣本數(shù)樣本數(shù) 高血壓患病率高血壓患病率 （%）1958-195915739,204 5.1 1979-1980154,012,128 7.7 41199115950,356 13.6 54200218272,023 18.8 31200918局部數(shù)萬人局部數(shù)萬人 25 ？ 33？2520101550197919912002(年年)高血壓高血壓 患病率患病率 (%)城市城市農(nóng)村農(nóng)村10.86.216.311.118.619.3中國城市和農(nóng)村高血壓患病率變化趨勢中國城市和農(nóng)村高

4、血壓患病率變化趨勢衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，中國心血管病報告 200719. hypertens res. 2004; 27: 70370920. 中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報告中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報告2002綜合報告綜合報告， 5357 中國高血壓患者知曉率治療率控制率知曉率知曉率治療率治療率控制率控制率30.242.637.324.731.127.31992-1994199820026.03.46.1知曉率知曉率治療率治療率控制率控制率中國中國高血壓高血壓人群的特點人群的特點l絕大多數(shù)是輕、中度血壓升高絕大多數(shù)是輕、中度血壓升高(90%)l輕度血壓升高占輕度血壓升高占60%以上以上

5、l正常血壓正常血壓(120mmhg)人群比例不到人群比例不到1/2l正常高值血壓人群比例為正常高值血壓人群比例為34%l老年人占的比例較高老年人占的比例較高l合并血脂和合并血脂和/或糖代謝異常的比例較高或糖代謝異常的比例較高l高鈉低鉀膳食是發(fā)病最主要的危險因素高鈉低鉀膳食是發(fā)病最主要的危險因素l最主要的心血管風險是腦卒中最主要的心血管風險是腦卒中男性男性女性女性合計合計604530150構成比例構成比例 (%)正常血壓正常血壓正常高值正常高值高血壓高血壓i級級高血壓高血壓ii級級高血壓高血壓iii級級36.148.443.038.634.030.415.612.313.75.85.1 5.42

6、.5 2.42.4中國成年人群血壓水平分類中國成年人群血壓水平分類(2002)衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，中國心血管病報告 2007中國人群血壓正常高值檢出率中國人群血壓正常高值檢出率(%)18-24 25.4 28.525-34 26.0 30.935-44 30.2 36.745-54 32.9 38.055-64 32.7 34.965-74 31.2 30.375 28.7 28.1年齡組年齡組 19911991年年 20022002年年衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，中國心血管病報告 20071991(29.0%) 2002(34.0%)7060504040302010015203025

7、354555654050607075高血壓患病率高血壓患病率 (%)(歲歲)男性男性女性女性合計合計中國人群不同年齡高血壓患病率中國人群不同年齡高血壓患病率衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，中國心血管病報告 20072002年年china consider中國高血壓門診患者糖脂代謝異常情況高血壓高血壓+血脂異常血脂異常高血壓高血壓+高膽固醇高膽固醇高血壓高血壓+糖代謝異常糖代謝異常高血壓高血壓+糖尿病糖尿病高血壓高血壓+血脂異常血脂異常 +糖代謝異常糖代謝異常consider study, 19th great wall international congress of cardiology全國居

8、民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查2002年*中國居民膳食指南中國居民膳食指南( 2007 版版) 推薦推薦農(nóng)村農(nóng)村城市城市g/d推薦推薦*高鈉低鉀膳食是中國人群高血壓發(fā)病高鈉低鉀膳食是中國人群高血壓發(fā)病最主要的危險因素最主要的危險因素每日平均鈉和鉀離子攝入量中國與日本或美國中年男性比較鈉攝入量鈉攝入量鉀攝入量鉀攝入量中國中國中國中國日本日本日本日本美國美國美國美國245mmol211mmol163mmol38mmol49mmol74mmol中國中國 k/na=0.15日本日本 k/na=0.23美國美國 k/na=0.45鹽攝入量:中國高于歐美 北方高于南方24. ian j brown et al. i

9、nternational journal of epidemiology 2009;38:791813中國中國北方北方男性男性中國中國北方北方女性女性中國中國南方南方男性男性中國中國南方南方女性女性英國英國男性男性英國英國女性女性美國美國男性男性美國美國女性女性巴西巴西女性女性澳大澳大利亞利亞女性女性巴西巴西男性男性澳大澳大利亞利亞男性男性加拿大加拿大1998年至今全球平均尿鈉排出量情況年至今全球平均尿鈉排出量情況(mmol)北方北方: 每人每天約每人每天約 12-18g南方南方:每人每天約每人每天約 7-8g125. 中國高血壓指南中國高血壓指南200515. report of a who

10、 forum and technical meeting 57 october 2006,paris, france我國高血壓發(fā)病率分布我國高血壓發(fā)病率分布表現(xiàn)出北高南低的特點表現(xiàn)出北高南低的特點who建議每人每日建議每人每日食鹽攝入量食鹽攝入量5g 216. chinese journal of cerebrovascular diseases 2004 1(5)中國卒中發(fā)病率也呈現(xiàn)出類似的分布特點中國卒中發(fā)病率也呈現(xiàn)出類似的分布特點這種北高、南低現(xiàn)象這種北高、南低現(xiàn)象直接與北方鹽負荷高于南方相關直接與北方鹽負荷高于南方相關在腦卒中防治中應注意這個問題在腦卒中防治中應注意這個問題stroke

11、 mortality in europe, usa,canada, china and africa: who 2006redon et al, stroke 2010yearly adjusted mortality rate by 100,000 inhabitantsusacanadachinaafricaeurope180.0160.0140.0120.0100.080.060.040.020.000.0中國降壓治療的益處中國中國4項大型隨機對照試驗表明：項大型隨機對照試驗表明： sbp 9 mmhg / dbp 4 mmhg腦卒中腦卒中 36 % 冠心病冠心病 3 % 總血管事件總血

12、管事件 34 % 2009年中國高血壓控制率僅為31.1%合并并發(fā)癥的患者達標率更低血壓達標標準：血壓達標標準：糖尿病或腎病患者血壓糖尿病或腎病患者血壓130/80mmhg其他患者其他患者140/90mmhg開放性、多中心的橫斷面觀察性登記研究，入組已接受降壓藥物治療的門診高血壓患者開放性、多中心的橫斷面觀察性登記研究，入組已接受降壓藥物治療的門診高血壓患者2009年年4月月-6月，共納入全國月，共納入全國22個城市，個城市，100家三甲醫(yī)院涉及心血管科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科家三甲醫(yī)院涉及心血管科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科 5186例高血壓患者例高血壓患者總體總體伴冠心病伴冠心病伴糖尿病伴糖尿病血壓達標率

13、血壓達標率(%)0.005.0010.0015.0020.0025.0030.0035.0040.0045.0050.0031.1%31.3%14.9%13.2%伴腎臟疾病伴腎臟疾病21. 胡大一等，中國門診高血壓患者治療現(xiàn)狀登記研究，中華心血管病雜志胡大一等，中國門診高血壓患者治療現(xiàn)狀登記研究，中華心血管病雜志2010年年3月月2010 ash關于降壓聯(lián)合治療的意見關于降壓聯(lián)合治療的意見 優(yōu)化方案優(yōu)化方案 可選方案可選方案 不推薦方案不推薦方案acei / 利尿劑利尿劑arb / 利尿劑利尿劑acei / 鈣拮抗劑鈣拮抗劑arb / 鈣拮抗劑鈣拮抗劑-blocker/diureticdhp-

14、ccb/-blockerccb/diureticdri/diureticdri/arbthiazide / k+ sparing diureticsacei/arbacei/ -blockerarb/-blockernondhp-ccb/-blockercentrally acting agent /-blocker高血壓聯(lián)合治療藥物高血壓聯(lián)合治療藥物 : 推薦方案推薦方案ash writing group. j am soc hypertens. 2010;4:42arb可降低可降低高血壓高血壓合并糖尿病合并糖尿病、 心房顫動、左室肥厚、頸動脈心房顫動、左室肥厚、頸動脈 內(nèi)膜硬化內(nèi)膜硬化等患

15、者等患者卒中發(fā)生風險卒中發(fā)生風險推薦推薦arb作為作為高血壓患者高血壓患者預防預防 卒中卒中一線用藥一線用藥arb是高血壓患者多種合并癥的一線用藥2008年中國血管緊張素受體拮抗劑卒中防治專家共識年中國血管緊張素受體拮抗劑卒中防治專家共識血管緊張素血管緊張素受體拮抗劑卒中防治專家共識組受體拮抗劑卒中防治專家共識組. 血管緊張素血管緊張素受體拮抗劑卒中防治受體拮抗劑卒中防治專家共識專家共識. 中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志, 2008, 47(3):258-261arb與小劑量利尿劑聯(lián)合用藥降壓達標率最高38. lawson health research institute, london, on,

16、 canada; sanofi-aventis canada laval, qubec, canada達到達到bp控制目標的患者比例：控制目標的患者比例：35% arbs + hctz vs30% acies + hctz (p=0.006)，32% arbs + ccbs (p=0.03)， 28% aceis + ccbs (p=0.001).時間時間 (相對于起始治療的季度相對于起始治療的季度)50403020100達到達到bp目標的百分比目標的百分比(%)-3-2-10123arbs + hctzacies + hctzarbs + ccbsaceis + ccbsbp達標患者比例隨治

17、療時間的變化達標患者比例隨治療時間的變化(相對于起始治療的季度相對于起始治療的季度)18%0%6%主要復合終點12%無無hctzhctz5年事件絕對發(fā)生率降低4.5%1224364860危險比0.000.250.500.751.00hctz (n)9459295959573655352400無hctz (n) 89702923262025672479955月治療校正多變量復合終點p0.001p0.0010.580.7095%ci:0.51-0.6595%ci:0.62-0.80life研究再分析氫氯噻嗪增加arb獲益主要終點：包括心血管死亡、腦卒中和心肌梗死主要終點：包括心血管死亡、腦卒中和心

18、肌梗死 聯(lián)用與不用氫氯噻嗪的比較聯(lián)用與不用氫氯噻嗪的比較中國高血壓治療策略的再思考 鑒于高鹽與鑒于高鹽與angii活性及醛固酮的激活有關活性及醛固酮的激活有關 而而arb可以直接降低醛固酮的活性可以直接降低醛固酮的活性雙重排鈉擴血管雙重排鈉擴血管協(xié)同降壓協(xié)同降壓不良反應消減不良反應消減中國人群降壓達標中國人群降壓達標優(yōu)選組合優(yōu)選組合arb+hctz利尿劑（利尿劑（d）既往鹽-鹽敏感性高血壓的藥物治療“v”類藥類藥高鹽攝入引起靶器官損害的作用機制血流動力學和非血流動力學cardiaccardiachypertrophyhypertrophystiffness of stiffness of ar

19、teries arteries raasraaslevel oflevel ofbpbpdietary saltdietary saltintakeintake9. nephrol dial transplant. 2005 dec;20(12)2610-2. epub 2005 oct 12.高鹽直接激活局部組織高鹽直接激活局部組織ras無需依賴血壓升高等血流動力學改變無需依賴血壓升高等血流動力學改變 高鹽攝入導致組織angii濃度升高*p0.05,與正常鹽量相比與正常鹽量相比dahl鹽敏感公鼠分為兩組接受鹽敏感公鼠分為兩組接受正常鹽量正常鹽量(0.3%nacl n=6)或高鹽量或高鹽量(8

20、%nacl)飲食三周飲食三周10 clinical and experimental hypertension, 4:355367, 200512011010090807030150plasmaheartkidneyangiotensin ii (pg/ml plasma or pg/g tissue) *normal salthigh salt利尿劑（氫氯噻嗪）利尿劑（氫氯噻嗪）排尿利鈉排尿利鈉擴張外周血管擴張外周血管常用降壓藥物常用降壓藥物 arb 阻斷阻斷at1受體受體 擴張血管擴張血管減少減少醛固酮醛固酮分泌分泌排鈉保鉀排鈉保鉀 -受體阻斷劑受體阻斷劑阻斷阻斷 受體，減緩心率受體，減緩

21、心率抑制心肌收縮力抑制心肌收縮力減少心排出量減少心排出量acei抑制抑制ace減少醛固酮分泌減少醛固酮分泌排鈉保鉀排鈉保鉀ccb與鈣離子通道受體結合與鈣離子通道受體結合舒張血管舒張血管arb+hctz聯(lián)合治療雙重排鈉擴血管協(xié)同降壓孫寧玲主編孫寧玲主編 .高血壓治療學高血壓治療學.北京北京;人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社:2009安博諾安博諾(厄貝沙坦厄貝沙坦/氫氯噻嗪氫氯噻嗪) 配伍優(yōu)良協(xié)同增效強效降壓配伍優(yōu)良協(xié)同增效強效降壓抑制醛固酮釋放促進排na+促進水、na+排泄降低血容量厄貝沙坦抑制醛固酮釋放,促進排鈉厄貝沙坦厄貝沙坦 50mg/天天 安慰劑安慰劑尿納排泄率尿納排泄率 (umol/min

22、)時間時間(小時小時)2502001001505002468n=920n=920* *與治療前比較，與治療前比較，p0.01p0.01* * * * *安博諾治療中國人群安博諾治療中國人群起效迅速第起效迅速第1周降低收縮壓達周降低收縮壓達12mmhg強效降壓第強效降壓第8周降低收縮壓達周降低收縮壓達22mmhg22. 孫寧玲孫寧玲, 等等. 中華心血管病雜志中華心血管病雜志, 2005, 33(7): 618-621. sbp的變化的變化mmhg1周周 2周周 4周周 8周周中國人群安博諾治療降壓達標率達94%以上舒張壓90 mmhg 患者比例(%)治療治療2周周治療治療4周周治療治療8周周2

23、2. 孫寧玲孫寧玲, 等等. 中華心血管病雜志中華心血管病雜志, 2005, 33(7): 618-621. l谷峰比值谷峰比值(t/p比值比值)：是指藥物降壓的谷效應值與峰效應值之間的比值，是長效降壓的判斷指標。：是指藥物降壓的谷效應值與峰效應值之間的比值，是長效降壓的判斷指標。l谷峰比值大于谷峰比值大于50%的藥物才能在的藥物才能在24小時內(nèi)持續(xù)作用。小時內(nèi)持續(xù)作用。l美國美國fda要求將要藥物的谷峰比值大于要求將要藥物的谷峰比值大于50%才能采用才能采用1天天1次的給藥方式。次的給藥方式。29. coca a et al. clin ther 2003;25 28492864谷峰比值谷峰

24、比值(%)安博諾24小時持久平穩(wěn)降壓谷峰比值(t/p)高安博諾24小時持久平穩(wěn)降壓平滑指數(shù)高29. coca a et al. clin ther 2003;25 284928641801801601401201008060012345678910 11 12 13 1415 16 17 18 1920 21 2223(服藥后小時服藥后小時)所有活性藥物在所有時間點上與安慰劑相比所有活性藥物在所有時間點上與安慰劑相比 p0.01安慰劑安慰劑厄貝沙坦厄貝沙坦 300mg/氫氯噻嗪氫氯噻嗪 12.5mg收縮壓收縮壓(mmhg)舒張壓舒張壓(mmhg)sbp si=7.8dbp si=6.45. b

25、obrie g, et al. am j hypertens. 2005;18:14821488安博諾降壓療效顯著優(yōu)于纈沙坦/氫氯噻嗪(n=222)p=0.0094p=0.0007血壓變化血壓變化(mmhg)-13-9.5-7.4-10.6-14-12-10-8-6(n=227)安博諾安博諾纈沙坦纈沙坦/氫氯噻嗪氫氯噻嗪安博諾降壓療效顯著優(yōu)于氯沙坦/氫氯噻嗪24h動態(tài)血壓下降值動態(tài)血壓下降值(mmhg)4. neutel jm, et al. the journal of international medical research. 2005;33:620-631p=0.01(n=16)(n

26、=15)安博維安博維氯沙坦氯沙坦/氫氯噻嗪氫氯噻嗪收縮壓收縮壓舒張壓舒張壓厄貝沙坦可抵消厄貝沙坦可抵消hctz的降血鉀作用的降血鉀作用厄貝沙坦厄貝沙坦 0mg/天天 37.5mg/天天100mg/天天300mg/天天hctz 12.5mg/天天 12.5mg/天天 12.5mg/天天 12.5mg/天天8周后血清鉀與基礎值相比較后周后血清鉀與基礎值相比較后的平均變化（的平均變化（meq/l）data on file, bristol-myers squibb and sanofi.中國人群使用安博諾中國人群使用安博諾低血鉀發(fā)生率僅低血鉀發(fā)生率僅0.422. 孫寧玲孫寧玲, 等等. 中華心血管病雜志中華心血管病雜志, 2005, 33(7): 618-621. 安博諾治療中國高血壓患者安博諾治療中國高血壓患者幾乎沒有咳嗽、下肢水腫和面色潮紅等不良反應報道幾乎沒有咳嗽、下肢水腫和面色潮紅等不良反應報道低血鉀發(fā)生率低血鉀發(fā)生率僅為僅為0.4%發(fā)生率1.31.30.90.90.80.80.40.40.