胸痹心厥急癥(冠心病急性心肌梗塞)診療規(guī)范ppt課件

1、胸痹心厥急癥冠心病急性心肌堵塞診療規(guī)范 長(zhǎng)春中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 2003.03急癥病名 胸痹心厥即之真心痛，類似于“胸痹心痛，取二者之義，統(tǒng)稱為胸痹心厥。它因、它證、它病、均不屬本規(guī)范范圍。 診斷規(guī)范 一病名診斷 1. 臨床表現(xiàn)特點(diǎn)： 兩乳之中，鳩尾之間出現(xiàn)繼續(xù)性，壓榨性及難以忍受的疼痛，休憩及含服芳香溫通藥或硝酸甘油類不易緩解。 心悸、胸悶、氣短、乏力、發(fā)熱、納呆、嘔惡、自汗、焦躁、紫紺、肢沉。嚴(yán)重者伴有倚息不得臥，咳唾粉紅色泡沫狀痰，瀕死感；或四肢厥冷，大汗淋漓，面色慘白；或心悸不寧，脈沉弱或脈微欲絕或促、結(jié)、代等。診斷規(guī)范 2. 發(fā)病特點(diǎn)： 起病急驟，病勢(shì)危重，變化較快，中老年人多見。 3

2、、 病因病機(jī)特點(diǎn)： 其病機(jī)責(zé)之于“本虛標(biāo)實(shí)。本虛者，因年邁體衰，先天稟賦缺乏，情志所傷，勞逸失調(diào)引起的心之陰陽(yáng)氣血缺乏；標(biāo)實(shí)者，情志刺激，膏粱厚味，寒邪引起氣滯、血瘀、痰阻、寒凝阻塞心之脈絡(luò)所致。甚那么心陽(yáng)阻遏，心氣缺乏，煽動(dòng)無(wú)力，胸痹心厥并心悸；或心腎陽(yáng)虛，水邪泛濫，水飲凌心射肺胸痹心厥并心水；或正氣大虛，心陽(yáng)暴脫，煽動(dòng)力銳減，心脈瘀阻，氣血陰陽(yáng)嚴(yán)重失調(diào)胸痹心厥并心脫。診斷規(guī)范 一病名診斷 4、 誘發(fā)要素：心情激動(dòng)冰冷刺激，飽餐之后，勞累過(guò)度。 5、 實(shí)驗(yàn)室檢查； 心電圖示：病理性Q波，ST段呈弓背向上抬高，T波倒置，且心電圖改動(dòng)呈動(dòng)態(tài)變化，出現(xiàn)急性缺血、損傷和壞死的典型衍變過(guò)程。 心肌酶

3、CPK、CPK-MB、LDH、AST增高，有一定性的心肌酶變化。 參考檢查工程；白細(xì)胞總數(shù)，血沉。 具備以上第1、2、5項(xiàng)，參考3、4項(xiàng)，即可作出該急癥的診斷。 診斷規(guī)范 類證診斷 1、 痰濁閉塞證： 主證：心區(qū)痞痛，脹痛徹背，如物之塞，惡心。 兼證：脘腹脹滿、納呆、煩悶、頭暈。 舌脈：舌體肥胖有齒痕，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦滑或診斷規(guī)范 類證診斷 。 2、 氣滯血瘀證： 主證：心前區(qū)刺痛，氣促，口唇爪甲青暗。 兼證：心悸，胸悶，脘脹，易怒。 舌脈象：舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，苔少或淡灰而膩，脈多沉澀，或結(jié)、促、代，或有雀啄之象。診斷規(guī)范 類證診斷 3、陰血虛證： 主證：心區(qū)煩悶而痛，頭暈。 兼證：口干，

4、五心煩熱。 舌脈：舌深紅，少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)或促、代。診斷規(guī)范4、陽(yáng)氣虛證： 主證：心前區(qū)悶痛，動(dòng)那么尤甚，畏寒肢冷。 兼證：氣短，自汗，疲憊。 舌脈：舌淡胖，苔白，脈沉細(xì)而遲或結(jié)、代。 診斷規(guī)范 并病診斷 1、胸痹心厥并心水 主證：喘促，倚息不得臥。 兼證：咳唾粉紅色泡沫狀痰，瀕死感， 口唇青紫。 舌脈：脈疾數(shù)。診斷規(guī)范 并病診斷 2、胸痹心厥并心悸 主證：心中悸動(dòng)不寧。 兼證：胸悶，頭暈，氣短，汗出。 舌脈：促、結(jié)、代、遲、數(shù)、或雀啄，屋漏。診斷規(guī)范 并病診斷 3、胸痹心厥并心脫 主證；面色慘白，大汗淋漓，焦躁不安，或表情冷淡，重者神識(shí)昏迷。 兼證：四肢厥冷，口開目合，手撒遺尿。 舌脈：脈

5、疾數(shù)無(wú)力或脈微欲絕。診斷規(guī)范類證、并病診斷規(guī)范 主證兩項(xiàng)加兼證一項(xiàng)以上； 舌脈象。 病證相配組合式分類診斷，如“胸痹 心厥陽(yáng)氣虛兼痰濁閉塞證。 鑒別診斷 一 胸痹心痛冠心病心絞痛 1、 兩乳之中、鳩尾之間突發(fā)憋悶而痛，其痛繼續(xù)時(shí)間較胸痹心厥短，多為215分鐘，其痛輕，休憩及含服芳香溫通藥大多緩解。 2、 無(wú)胸痹心厥、心水、心脫并病。 3、 心電圖無(wú)病理性Q波，ST段壓低?；螂m有ST段呈弓背向上抬高，無(wú)STT動(dòng)態(tài)變化，無(wú)一定性心肌酶變化。 。 鑒別診斷 二 胃脘痛古醫(yī)書常將胃脘痛與胸痹統(tǒng)稱為心痛 1、 疼痛部位在上腹部，有壓痛點(diǎn)，以脹痛為主，繼續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。 2、 納呆，惡心，嘔吐，泛酸，嘈雜，脘脹

6、。 3、 借助胃腸造影，纖維鏡，心電檢查可鑒別。 鑒別診斷 三 胸痛以胸膜、肺、氣管疾患為主 1、 疼痛多在咳嗽、呼吸、轉(zhuǎn)側(cè)時(shí)加重。 2、 咳嗽，咳痰或咳血，氣短，喘息或喉鳴。 3、 借助胸部X線，心電圖檢查可鑒別。鑒別診斷 四 脅痛以肝膽、胰腺疾患為主 1、 肝膽疾患疼痛在右脅部，肋緣下壓痛，胰腺病變疼痛在左脅部。 2、 厭油膩，厭食，乏力，惡心，嘔吐，黃疸，或發(fā)熱。 3、 肝膽、胰腺B超，心電圖，肝功能，血尿淀粉酶檢查可鑒別。治療方案 一 治療原那么 1、 急那么治本：標(biāo)實(shí)指氣滯、血瘀、痰阻、寒凝，故以芳香溫通，豁痰通絡(luò)宣痹通陽(yáng)為治法。 2、 緩那么治本：本許虛指氣血陰陽(yáng)虛，故以益氣養(yǎng)血滋

7、陰補(bǔ)陽(yáng)為治法。 標(biāo)本兼顧：即通補(bǔ)兼施，到達(dá)陰陽(yáng)平衡，氣血得生，氣機(jī)暢通，痰瘀除而正氣恢復(fù)。治療方案 二 急救處置 1、 立刻進(jìn)入CCU病室。 2、 24小時(shí)低流量吸氧。 3、 實(shí)施胸痹心厥護(hù)理，如臥床休憩，堅(jiān)持心情穩(wěn)定，清淡飲食，堅(jiān)持大便通暢，防止褥瘡發(fā)生，留意生命指征變化。治療方案 4、 止痛：復(fù)律保心平長(zhǎng)春中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院國(guó)家八五攻關(guān)課題用藥：祛瘀生新，止悸鎮(zhèn)痛，調(diào)肝理氣，益腎養(yǎng)陰，40ml，日3次，口服。神昏者可鼻飼給藥，疼痛不緩解，罌粟堿30mg，日3次，肌注，或度冷丁50100mg肌注。 5、 速效救心丸天津第六中藥廠消費(fèi)，含川芎、冰片等?；钛須?。4粒，日3次，口服。急發(fā)疼痛時(shí)10

8、粒，舌下含，亦可口服麝香保心丸。治療方案 二急救處置 6、 生脈注射液四川宜賓制藥廠消費(fèi)，含紅參，麥冬，五味子：益氣固脫，養(yǎng)陰生津，擴(kuò)張血管與增進(jìn)冠脈流量。60120ml參與5%或10%葡萄糖100ml中或等量生理鹽水每日一次，靜脈滴注。病情嚴(yán)重者，每日靜點(diǎn)2次。 7、 丹參注射液延邊醫(yī)學(xué)院制藥廠消費(fèi)，含丹參、降香等，活血化瘀，理氣開竅，擴(kuò)張血管，添加冠脈血流量，12ml參與5%或10%葡萄糖300ml中或等量生理鹽水日1次靜點(diǎn)。治療方案 8、 預(yù)防感染：穿琥寧注射液(四川宜賓制藥廠消費(fèi)含脫水穿心蓮內(nèi)酯琥珀酸半酯單鉀鹽)，清熱解毒，抗菌消炎。200mg參與5%或10%葡萄糖250ml中，或等量

9、生理鹽水中日1 次，靜脈滴注。合并感染者改為日2 次肌注。 9、 預(yù)防便秘，可用益胃通阻散長(zhǎng)春中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)二科用藥，益氣，通腑，潤(rùn)下。10g，日3 次，口服或用麻子仁丸。治療方案 三辨證治療 1、 痰濁閉塞證 治法：溫陽(yáng)滌痰，活絡(luò)止痛。 方藥：栝樓薤白半夏湯 2、 氣滯血瘀證 治法：理氣化瘀，導(dǎo)滯止痛 方藥：血府逐瘀湯治療方案 3、 陰血虛證 治法：滋陰補(bǔ)血，活絡(luò)止痛。 方藥：桃紅四物湯送服六味地黃丸 4、 陽(yáng)氣虛證 治法：補(bǔ)溫陽(yáng)益氣，活絡(luò)止痛 方藥：十四味建中湯 以上辨證治療時(shí)，必需據(jù)證加減，提高療效治療方案 四并病治療 1、 胸痹心厥并心水 治法：溫陽(yáng)益氣，宣肺利水。 方藥：1葶藶大

10、棗瀉肺湯合真武湯，或五苓散合真武湯。 2頭抬高，半臥位或坐位。 3吸氧：給經(jīng)75%酒精濕化吸入。 4嗎啡10mg皮下注射，認(rèn)識(shí)妨礙、休克、阻塞性肺病、支氣管哮喘病人慎用。 5治療方案5速尿40mg靜脈注射。6氨茶堿0.25靜脈緩慢注射，繼以0.51mg/kg靜點(diǎn)。7硝普鈉靜滴從20g/分開場(chǎng)，每分鐘添加50g/分，直到肺水腫緩解，以后逐漸停用，此外可加多巴胺20mg同時(shí)靜點(diǎn)。8腎上腺皮質(zhì)激素：地塞米松10mg參與5%或10%糖中靜點(diǎn)。9因中藥治療胸痹心厥心水療效不佳，故現(xiàn)多采用中西藥結(jié)合治療。治療方案 四并病治療 胸痹心厥并心悸： 治法：益氣溫陽(yáng)，滋陰補(bǔ)血，安神止悸。 方藥： 復(fù)律保心平20m

11、l，日3 次，口服。 生脈注射液60ml參與5%或10%葡萄糖或等量生理鹽水100ml中，日1 次，靜點(diǎn)。 上藥無(wú)效時(shí)，可運(yùn)用抗心律失常藥。 可內(nèi)服“人參芍藥散“炙甘草湯治療方案四并病治療胸痹心厥并心脫 治法：回陽(yáng)救逆，益氣固脫 方藥： 1獨(dú)參湯灌服。 2參附注射液40ml，不加稀釋液直接推注，每15分鐘1次，直至血壓上升，四肢轉(zhuǎn)暖，改用參附注射液100ml維持滴注不加稀釋液，病情穩(wěn)定后，參附注射液100ml參與5%或10%葡萄糖500ml中或等量生理鹽水靜脈滴注，維持血壓四川雅安制藥廠消費(fèi)，主要成分：紅參、附片。 治療方案3生脈注射液20ml，不加液體稀釋，直接靜脈推注，每10分鐘1次，直至

12、血壓上升，四肢轉(zhuǎn)暖后，改用該藥100ml參與5%或10%葡萄糖100ml中靜滴，病情反復(fù)可反復(fù)運(yùn)用，該藥每日最少用量120ml，最大用量可達(dá)480ml。 4必要時(shí)加用西藥升壓藥。療效評(píng)定規(guī)范 臨床病癥按輕重程度不同以級(jí)、級(jí)+、級(jí)壹+、級(jí)+填表，用一致問(wèn)句提問(wèn)，自動(dòng)說(shuō)出的病癥記4分+，問(wèn)出的病癥按照病癥顯著或繼續(xù)出現(xiàn)記3分+，病癥重而延續(xù)出現(xiàn)記2分+，病癥輕或偶爾出現(xiàn)記1分，無(wú)病癥記0分。 問(wèn)診方式：先讓病人主訴，可問(wèn)您感到有哪些不適？或服藥后覺(jué)得怎樣樣？按中醫(yī)辨證依次訊問(wèn)臨床病癥，望診和脈診中恣意一項(xiàng)者記6分，因這些反映較客觀。療效評(píng)定規(guī)范 顯效：治療后病癥消逝或積分值下降2/3； 有效：治療

13、后積分值下降2/31/3之間； 無(wú)效：治療后積分值下降不及1/3。附表：臨床病癥及心電圖定性暫行規(guī)范項(xiàng)目（、） （+）（+） （+）心電圖ST1.0mv 2.0mv3.0mv4.0mv心悸1-2次/天3-4次/天5-6次/天6次以上/天心痛 可忍（持續(xù)1-2小時(shí)可緩解 可忍（持續(xù)2小時(shí)以上）較難忍難忍 胸悶較輕 可忍較難忍難忍 氣短輕微可忍較難忍難忍 乏力 下肢四肢周身床上活動(dòng)困難發(fā)熱 37-37.938-38.939-39.940煩躁 心中抑郁心中懊惱心中煩悶 坐臥不安納呆飲食減少 食納不香 不思飲食惡心嘔吐自汗額部微汗 額汗較多周身微汗周身微汗頭暈 輕微可忍較難忍難忍 青紫口唇暗紅 面部紫

14、暗耳鼻紫暗 肢端紫暗附表：臨床病癥及心電圖定性暫行規(guī)范 舌脈符合本病改動(dòng)記6分，心電圖ST指R波為主的導(dǎo)聯(lián)，其數(shù)值是與原心電圖對(duì)比或動(dòng)態(tài)變化。附表：綜合療效計(jì)分評(píng)定表項(xiàng)目治療前計(jì)分治療后計(jì)分項(xiàng)目治療前計(jì)分治療后計(jì)分心電圖ST0、1、2、3、4煩躁 0、1、2、3、4心悸0、1、2、3、4納呆0、1、2、3、4心痛 0、1、2、3、4自汗0、1、2、3、4胸悶0、1、2、3、4頭暈 0、1、2、3、4氣短0、1、2、3、4青紫0、1、2、3、4乏力 0、1、2、3、4舌苔0、1、2、3、4發(fā)熱 0、1、2、3、4脈象0、1、2、3、4療效評(píng)定規(guī)范治療后分?jǐn)?shù) ，治療前分?jǐn)?shù) ，療效評(píng)定：顯效、有效、無(wú)效。 顯效；治療后病癥消逝或積分值下降2/3； 有效：治療后積分值下降2/31/3之間； 無(wú)效：治療后積分值下降不及1/3。附表 并病體征及心電圖定性規(guī)范 舌脈符合本病記6分。 工程呼吸氣短氣急