《吞咽障礙》ppt課件

1、吞吞 咽咽 障障 礙礙dysphagiadysphagia分四個部分分四個部分一、概述二、臨床診斷三、功能評定四、康復治療一、概述一、概述一吞咽生理吞咽動作是一個系列順序的定型過程 是最復雜的軀體反射之一正常吞咽：協(xié)調(diào)、流暢 潮濕的口腔、鼻道開放和閉嘴整個吞咽過程分5期： 認知期、口腔預備期、 口腔期、咽腔期、食管期一、概述一、概述二、臨床診斷二、臨床診斷普通符合以下規(guī)范：普通符合以下規(guī)范：食物或飲品從口腔保送至胃部過程中出現(xiàn)問題食物或飲品從口腔保送至胃部過程中出現(xiàn)問題口腔及咽喉肌肉控制或協(xié)調(diào)不靈而未能正常吞咽口腔及咽喉肌肉控制或協(xié)調(diào)不靈而未能正常吞咽引起營養(yǎng)不良引起營養(yǎng)不良食物誤入氣管，引起

2、反復肺部感染，吸入性肺炎食物誤入氣管，引起反復肺部感染，吸入性肺炎器質(zhì)性吞咽妨礙器質(zhì)性吞咽妨礙 進食通道異常進食通道異常 一、概述一、概述 功能性功能性( (神經(jīng)性神經(jīng)性) )吞咽妨吞咽妨礙礙 進食通道完好或根本完進食通道完好或根本完好好一、概述一、概述老年人87%不同程度的進食困難68%明確的吞咽妨礙46%經(jīng)口攝食困難35%進食姿態(tài)不良流行病學腦血管不測(急性期)29% 64%的患者出現(xiàn)不同程度的吞咽妨礙多伴有構(gòu)音妨礙、攝食困難吞咽妨礙并發(fā)癥吞咽妨礙并發(fā)癥吸入性肺炎窒息營養(yǎng)不良脫水心思妨礙等吞咽妨礙吞咽妨礙獨立危險要素獨立危險要素早期診斷、早期評定、早期治療發(fā)病機制發(fā)病機制 腦干或雙側(cè)皮質(zhì)延

3、髓束 單側(cè)核上性吞咽困難損傷損傷發(fā)病機制發(fā)病機制皮質(zhì) 咽反射的延遲腦干吞咽中樞 咽階段延伸雙側(cè)延髓吞咽中樞 吞咽反射消逝單側(cè)疑核 同側(cè)咽肌麻木、同側(cè)聲帶 麻木及軟腭麻木皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)域前部 使皮質(zhì)吞咽區(qū)與對側(cè)皮質(zhì)及皮質(zhì)下投射的聯(lián)絡中斷，并干擾皮質(zhì)向下的投射損傷損傷病變病變損傷損傷損傷損傷損傷損傷發(fā)病機制發(fā)病機制半球前部(中央溝之前) 較后部易損傷吞咽功能，并導致誤吸單側(cè)中央前回最下部和額下回后部 嚴重吞咽困難，并不伴有口、舌的失用、言語損傷、部分麻木損傷損傷損傷損傷發(fā)病機制發(fā)病機制迷走神經(jīng) 咽功能呵斥破壞性影響 咽縮肌麻木、聲帶麻木、 吞咽時聲門封鎖不全、咳嗽減弱 杓狀軟骨肌功能異常，致喉麻木喉

4、返神經(jīng) 食管上括約肌順應性下降 舌根部和會厭覺得減弱三叉神經(jīng)脊束核及脊束 口腔、口底、牙齦、舌、 軟腭的黏膜覺得減弱 舌下神經(jīng) 舌不能將食物維持在口腔內(nèi) 而提早溢入咽喉部，產(chǎn)生誤 吸，或者流出口腔損傷損傷損傷損傷損傷損傷損傷損傷臨床診斷臨床診斷正常吞咽：流暢、協(xié)調(diào)異常吞咽： 食物滯留于口腔中 飲水嗆咳 流口水或痰多 咽部有異物感等 吞咽時食物倒流入鼻腔或口腔 緣由不明的發(fā)熱或吸入性肺炎 進食后聲音嘶啞或突發(fā)呼吸困難等病因分析病因分析器質(zhì)性吞咽妨礙器質(zhì)性吞咽妨礙 進食通道異常進食通道異常 頭頸部癌癥等手頭頸部癌癥等手術(shù)切術(shù)切口腔癌、喉癌、食口腔癌、喉癌、食道癌道癌喉部及氣管切開喉部及氣管切開化學

5、物質(zhì)灼傷、燒傷化學物質(zhì)灼傷、燒傷等等 功能性功能性( (神經(jīng)性神經(jīng)性) )吞咽妨礙吞咽妨礙 進食通道完好或根本完好進食通道完好或根本完好 參與進食活動的肌肉暫時失參與進食活動的肌肉暫時失去了神經(jīng)的控制神經(jīng)性疾去了神經(jīng)的控制神經(jīng)性疾病病 肌肉、骨骼運動不協(xié)調(diào)肌肉、骨骼運動不協(xié)調(diào) 年老體弱年老體弱, ,癡呆癡呆, ,重癥肌無重癥肌無力力 三、功能評定三、功能評定訊問病史和臨床評價，訊問病史和臨床評價，挑選患者能否有吞咽妨礙挑選患者能否有吞咽妨礙察看察看飲水實驗和反復唾液吞咽實驗飲水實驗和反復唾液吞咽實驗根本排除根本排除檢測手段檢測手段VFSSVESS測壓測壓放射線放射線超聲超聲SEMG脈沖血氧脈沖

6、血氧定量法定量法否否是是根本評價根本評價特殊評價特殊評價吞咽妨礙的病癥及問診吞咽妨礙的病癥及問診 發(fā)生的部位、時間口內(nèi)、咽、食管 起病、頻度、進程繼續(xù)時間，頻度，病癥進程和嚴重程度 促發(fā)要素和代償機制食物硬度、溫度、有無吸吮等 合并病癥言語的改動、清嗓、反嘔等 次要病癥或發(fā)生并發(fā)癥的證據(jù)體重減輕、胃口差、咳嗽、痰多等體格檢查體格檢查 患者全身形狀(有無發(fā)熱、脫水、呼吸情況等生命體征) 認識程度(如Glasgow昏迷量表) 高級腦功能(言語功能、認知、記憶力、情感和智力程度等) 察看患者 口部開合 口唇閉鎖 舌部運動情況 有無流涎 能否完成軟腭上抬 吞咽反射 嘔吐反射 留意牙齒形狀 口腔內(nèi)衛(wèi)生情

7、況 構(gòu)音 發(fā)聲 檢查口腔內(nèi)知覺和味覺實驗室檢查實驗室檢查 吞咽X線熒光透視檢查(videofloroscopic swallowing study,VFSS) 該檢查能在透視下察看患者吞咽液體、濃湯、糊狀等不同黏稠度的由鋇劑或碘水包裹的食團和不同容積的食團的情況,并經(jīng)過從側(cè)位及前后位成像對吞咽的不同階段進展評價，被稱為診斷吞咽妨礙、確定口咽功能紊亂機制的“金規(guī)范實驗室檢查實驗室檢查 纖維鼻咽喉鏡吞咽功能檢查( fiberopticendoscopic examination of swallowing, FEES) 該檢查運用光纖內(nèi)鏡經(jīng)過口腔或鼻腔,可以直觀地獲得吞咽過程中的解剖、咽部構(gòu)造的活

8、動性和覺得妨礙等信息。FEES可以敏感地檢測腭的功能、聲襞的活動度和開合、吞咽后殘留的程度和位置以及咽喉部的覺得。FEES能準確地檢測吞咽前和吞咽后的誤吸,而吞咽時的誤吸那么運用VFSS察看最直觀。并且,它經(jīng)過熒光屏提供的圖像資料,還可對患者進展生物反響治療。實驗室檢查實驗室檢查 脈沖血氧定量法(pulse oximetry) 無創(chuàng)性 普通以血氧飽和度基線程度下降2%作為誤吸的預測規(guī)范，而敏感性和特異性最高的檢查方法是將脈沖血氧定量法與床邊吞咽篩查法結(jié)合運用,敏感性可達73% 100%， 特異性達62% 76%。實驗室檢查實驗室檢查 其他 超聲檢查 食管吞鋇造影檢查 外表肌電圖 電聲門圖 吞咽

9、壓力測定 閃爍照相 CT、MRI 電子束CT 核素掃描等吞咽妨礙的臨床評價吞咽妨礙的臨床評價 吞咽功能篩查 1、飲水實驗日本學者洼田氏提出靈敏度為42%92%，特異度為9%91%。 詳細操作：患者取坐位，以水杯盛溫水30ml，囑患者如往常一樣飲用，留意察看患者飲 水過程，并記錄飲水所用時間。飲水實驗 普通可分為以下5種情況：a.一飲而盡，無嗆咳；b.兩次以上喝完，無嗆咳；c.一飲而盡，有嗆咳；d.兩次以上喝完，有嗆咳； e.嗆咳多次發(fā)生，不能將水喝完。判別： 正常：a，5s之內(nèi)喝完； 可疑：a，5s以上喝完、b； 異常：c、d、e。吞咽妨礙的臨床評價吞咽妨礙的臨床評價吞咽妨礙的臨床評價吞咽妨礙

10、的臨床評價2、結(jié)合吞咽篩查方案 “Any Two吞咽篩查方案： 失音、構(gòu)音妨礙、咽反射異常、自主咳嗽異常、飲水后咳嗽、飲水后聲音改動 患者出現(xiàn)6項征象中2項或2項以上那么提示存在吞咽妨礙 靈敏度為86%，特異度為30%，陽 性預測值為50%，陰性預測值為73%吞咽妨礙的臨床評價吞咽妨礙的臨床評價Burke吞咽篩查實驗包括以下目的:雙側(cè)大腦半球卒中；腦干卒中；卒中急性期發(fā)生肺炎；進食飲水實驗時出現(xiàn)咳嗽；不能進食正常食量的一半；進食時間延伸；正常進食程序改動。患者出現(xiàn)上述目的中1項或1項以上即為陽性。 靈敏度為88%吞咽妨礙的臨床評價吞咽妨礙的臨床評價 規(guī)范吞咽功能評價檢查 患者的認識形狀、體位及

11、頭位的控制、自主咳嗽才干、口腔分泌物的控制、舌的活動、呼吸情況、發(fā)音異常以及患者吞咽560 ml水后有無水漏出口外、缺乏吞咽動作、咳嗽、嗆咳、氣促、吞咽后發(fā)音異常等征象;如出現(xiàn)上述異常征象之一即以為患者能夠存在吞咽妨礙。 靈敏度為94%,特異度75%,陽性預 測值84%,陰性預測值89%藤島一郎吞咽妨礙療效評價規(guī)范藤島一郎吞咽妨礙療效評價規(guī)范評價內(nèi)容 得分 不適宜任何吞咽訓練,且不能經(jīng)口進食 1僅適宜根底吞咽訓練,但仍不能經(jīng)口進食 2可進展攝食訓練,但仍不能經(jīng)口進食 3在撫慰中可少量進食,但仍需靜脈營養(yǎng) 412種食物經(jīng)口進食,需部分靜脈營養(yǎng) 53種食物經(jīng)口進食,需部分靜脈營養(yǎng) 63種食物經(jīng)口進

12、食,不需靜脈營養(yǎng) 7除特別難吞咽的食物外,均可經(jīng)口進食 8 經(jīng)口進食,但需臨床察看指點 9 正常攝食吞咽才干 10 吞咽妨礙吞咽妨礙7級評價法級評價法分級 臨床表現(xiàn)1級 唾液誤咽 唾液引起誤咽,應作長期營養(yǎng)管理,吞咽訓練困難2級 食物誤咽 可發(fā)生水的誤咽,運用誤咽防治法也不能控制,但改動食物 形有一定的效果, 故需選擇食物,為保證水的攝入可采取經(jīng) 口、經(jīng)管并用的方法,必要時做胃造瘺,應接受康復訓練 4級 時機誤咽 用普通攝食方法可發(fā)生誤咽,但采取一口量調(diào)整、姿態(tài)效果、 吞咽代償法(防止誤咽的方法)等可到達防止水誤咽的程度,需 要就醫(yī)和吞咽訓練5級口腔問題 主要是預備期和口腔期的中度和重度妨礙,

13、對食物形狀必需加 工,飲食時間長口腔內(nèi)殘留多,有必要對食物給予指點和監(jiān)察, 應進展吞咽訓練6級輕度妨礙 有攝食、吞咽妨礙,咀嚼才干不充分,有必要制成軟食、調(diào)整食 物大小,吞咽訓練不是必需的7級正常范圍 沒有攝食、吞咽問題,不需求康復治療四、康復治療四、康復治療 間接戰(zhàn)略(根底訓練)：提高吞咽有關(guān)神經(jīng)肌肉的控制才干 腦卒中急性期進食前及中重度吞咽妨礙患者進展攝食訓練之前的預備訓練 口腔周圍肌肉的運動訓練 覺得刺激 喉上提訓練 聲帶內(nèi)收訓練 吸吮及喉抬高訓練 空吞咽訓練 呼吸道的訓練四、康復治療四、康復治療 直接戰(zhàn)略：改善吞咽的病理生理情況 適用于處于清醒的認識形狀，全身形狀穩(wěn)定，能產(chǎn)生吞咽反射，少量誤吸能經(jīng)過隨意咳嗽咳出的患者 進食體 食團入口的位置 食物的形狀 一口量 飲食器具的選用 進餐環(huán)境四、康復治療四、康復治療 補償戰(zhàn)略：改動食物經(jīng)過的途徑或方向來減輕吞咽困難的病癥 門德爾森手法聲門上吞咽 超聲門上吞咽交互吞咽與空吞咽 點頭樣吞咽轉(zhuǎn)頭吞咽四、康復治療四、康復治療 針灸治療：主要經(jīng)過改動腦皮層神經(jīng)細胞的興奮性，促進神經(jīng)功能恢復。 體針、電針、項針、咽針