患者安全目標實施方案考核細則

1、患者安全目標實施方案考核細則一、考核小組 組長：顧揚副組長：彭潤民 尹正康成員：顧揚彭潤民尹正康 楊慶堂王琪莊煥自 華躍進 王義蔣曉寧陳國慶、考核細則項目分值內(nèi)容實施細則考核方法及評分標準責任 科室提高醫(yī)務人員對患 者識別的準確性嚴格執(zhí)行三查七對制度150分操作前 識別（40 分）各醫(yī)院應建立健全患者識別制度、醫(yī)囑查對制度、輸血查對制 度、手術(shù)查對制度、操作查對制度、三查七對制度，并在實際 工作中認真執(zhí)行，準確識別患者。（20分）1、 檢查患者識別制度及各項查對制度是否健全，缺一項扣2分;2、抽查醫(yī)務人員是否在操作前按照規(guī)章制度進行查對和識別患 者，一項不合格扣5分。護理部抽血、給藥、輸血等操

2、作前使用床號和姓名進行患者識別。（2（分）現(xiàn)場抽查醫(yī)務人員是否在執(zhí)行抽血，給藥，輸血等操作前使用床號和姓名查對和識別患者，缺一項扣5分。護理部介入等 高危診 療活動 前識別 （40 分）各醫(yī)院應建立健全手術(shù)（介入手術(shù)）術(shù)前醫(yī)患溝通制度；手術(shù)（介入手術(shù)）術(shù)前患者確認制度。（20分）缺一項制度扣2分。醫(yī)務科 護理部手術(shù)責任者應按照上述制度的要求，與患者（家屬）進行主動 溝通，作為準確識別患者的最后一步。（20分）檢查手術(shù)責任者是否在手術(shù)（介入）術(shù)前，按照制度要求查對，作為識別患者的最后一步，一人不合格扣5分。醫(yī)務科 護理部關(guān)鍵流程識別（30 分）各醫(yī)院應建立健全急診與病房，急診與手術(shù)室，急診與IC

3、U之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細規(guī)定患者的識別和交接措施， 并建立識別和交接記錄。（10分）1、 檢查醫(yī)院是否建立上述管理流程和交接規(guī)范，缺一項扣1分;2、 檢查醫(yī)務人員執(zhí)行上述管理流程和交接規(guī)范的情況，一項不 合格扣2分；3、 檢查識別和交接記錄內(nèi)容，缺一項扣2分。醫(yī)務科 護理部 門診部各醫(yī)院應建立健全手術(shù)（麻醉）與病房，手術(shù)（麻醉）與ICU之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細規(guī)定患者的識別和交接措施，并建立識別和交接記錄。（10分）1、 檢查醫(yī)院是否建立上述管理流程和交接規(guī)范，缺一項扣1分;2、 檢查醫(yī)務人員執(zhí)行上述管理流程和交接規(guī)范的情況，一項不 合格扣2分；3、 檢查識別和交接記錄內(nèi)容，缺一

4、項扣2分。醫(yī)務科 護理部各醫(yī)院應建立健全產(chǎn)房與病房之間的管理流程和交接規(guī)范，詳1、檢查醫(yī)院是否建立上述管理流程和交接規(guī)范，缺一項扣1分;醫(yī)務科細規(guī)定患者的識別和交接措施，并建立識別和交接記 錄。（10分）2、 檢查醫(yī)務人員執(zhí)行上述管理流程和交接規(guī)范的情況，一項不 合格扣2分；3、 檢查識別和交接記錄內(nèi)容，缺一項扣2分。護理部提高對患者識別的準確性嚴格執(zhí)行三查七對制度腕帶標識管理（40 分）各醫(yī)院應建立健全腕帶標識制度與操作程序。（5分）檢查醫(yī)院是否建立腕帶標識制度與操作程序，不合格一項扣 1分。護理部腕帶上應標明患者信息的項目規(guī)范（病區(qū)、床號、住院號、性 別、年齡、診斷等）。（5分）檢查患者腕

5、帶標識內(nèi)容是否清晰，項目是否規(guī)范。一項不合格 扣1分。護理部對于手術(shù)，昏迷，神志不清，無自主能力的重癥患者使用腕帶 標識，作為各項診療操作前辨識患者的一種方法。（10分）1、 檢查醫(yī)務人員為患者佩戴腕帶標識情況，一人不合格扣2分;2、 檢查醫(yī)護人員利用腕帶標識進行患者識別的執(zhí)行情況，對于未使用腕帶標識，而執(zhí)行診療操作。查出一例扣5分。護理部在重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒及兒童等患者 使用腕帶標識，作為各項診療操作前辨識患者的一種方 法。（10分）1、 檢查醫(yī)務人員為患者佩戴腕帶標識情況，一人不合格扣2分;2、 檢查醫(yī)護人員利用腕帶標識進行患者識別的執(zhí)行情況，對于未使用腕帶標識，而執(zhí)

6、行診療操作。查出一例扣5分。護理部患者佩戴腕帶標識應準確無誤，佩戴部位皮膚完整，無擦傷、 手部血運良好。（10分）1、 檢查醫(yī)務人員為患者佩戴腕帶標識內(nèi)容是否準確，一人不合 格扣10分；2、 檢查患者腕部皮膚的保護情況，一處損傷扣2分。護理部提高病房與門診用藥的安全性150分藥品 管理（40 分）醫(yī)院應建立健全藥品管理制度、毒、麻藥品管理制度、安全用 藥管理制度、用藥后觀察制度、藥劑科用藥咨詢與合理用藥管 理制度、高危藥品的管理規(guī)范等規(guī)章制度。（10 分）檢查各項藥品管理制度及管理規(guī)范是否健全，缺一項扣2分。醫(yī)務科 藥劑科對病房藥品的存放、使用、限額、定期核查有嚴格的管理規(guī)范， 并認真執(zhí)行和落

7、實。（8分）1、檢查病房藥品在存放，使用，限額，定期核查等方面，是否有嚴格的管理規(guī)范，缺一項扣1分；2、 檢查醫(yī)務人員對上述藥品管理規(guī)范的執(zhí)行情況，一項不合格 扣2分。醫(yī)務科 藥劑科依法進行毒、劇、麻醉類藥品的管理和登記，核查無誤。 （8分）檢查毒、劇、麻醉類藥品的管理、登記及核查情況，一處不合 格扣1分。醫(yī)務科 藥劑科高濃度電解質(zhì)制劑（氯化鉀、磷化鉀及0.9%以上氯化鈉）、肌肉松弛劑、細胞毒性等高危藥品應單獨存放，并有醒目標 識。（8分）1、 檢查高危藥品是否單獨存放，一處不合格扣2分；2、 檢查各類高危藥品是否有醒目標識，一處不合格扣1分。醫(yī)務科 藥劑科提高病房與門診用藥的安全性藥品管理注

8、射藥、內(nèi)服藥與外用藥分開放置，并有醒目標識。（6分）1、檢查注射藥、內(nèi)服藥與外用藥是否分開放置，一處不合格扣2分；2、 檢查上述藥品是否有醒目標識，一外不合格扣1分。醫(yī)務科 藥劑科準確開通HIS系統(tǒng)的醫(yī)院（重點為三級醫(yī)院），在HIS系統(tǒng)中應嵌入合理用藥管理的系統(tǒng)（5分）醫(yī)院HIS系統(tǒng)中未設(shè)有合理用藥管理的系統(tǒng)扣5分。臨床醫(yī)師、護士在工作中未得到使用扣5分。信息科核對用藥 醫(yī)囑（20 分）在處方給藥及用藥醫(yī)囑的轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行過程中，應認真核對。 （15 分）檢查門診藥房處方給藥及住院護士用藥醫(yī)囑的轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行過程中 的核對情況，轉(zhuǎn)抄錯誤，一次扣 5分；執(zhí)行錯誤，一處扣10分。護理部安全配伍（25 分）

9、各醫(yī)院應在醒目位置放置臨床用藥配伍禁忌表。（5分）未放置用藥配伍禁忌表，扣 5分。護理部醫(yī)生應根據(jù)配伍禁忌表，開具處方，確保藥物的配伍安全。（10 分）檢查醫(yī)生開具處方的藥物配伍情況，發(fā)現(xiàn)一例配伍禁忌扣 5分。醫(yī)務科 藥劑科護士在執(zhí)行注射劑醫(yī)囑時，應根據(jù)配伍禁忌，認真核查，確保 藥物安全注射。（10分）檢查護士是否按照配伍原則執(zhí)行注射劑醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)一例配伍禁 忌扣10分。護理部 藥劑科重點藥 品管理 （25 分）各醫(yī)院應明確規(guī)定病房需要重點觀察的藥物種類及名稱，并人 人知曉。（10分）1、檢查是否對需要重點觀察的藥物，進行明確規(guī)定，無規(guī)定扣5 分;2、 抽查醫(yī)務人員對重點觀察藥物的種類及名稱的掌

10、握情況，一 人不掌握扣2分。醫(yī)務科 藥劑科各醫(yī)院應建立健全重點藥物的觀察制度和觀察程序。（5分）1、沒有重點藥物觀察制度扣 2分；2、沒有重點藥物觀察程序扣 2分。醫(yī)務科 藥劑科醫(yī)護人員能夠熟練掌握重點藥物的觀察制度和程序，并認真執(zhí) 行。（10分）抽查醫(yī)務人員對重點藥物的觀察制度和程序的掌握情況，一人 不合格扣2分。醫(yī)務科 藥劑科用藥觀察指導（20 分）藥師為門診患者用藥提供合理用藥方法指導，并向患者詳細說 明藥物存在的嚴重不良反應及觀察方法。（10分）1、 抽查門診藥房是否設(shè)有藥物咨詢窗口， 并配備藥師提供服務， 有工作日志，一項不合格扣 2分；2、抽查患者是否掌握合理用藥方法及藥物嚴重不良

11、反應的觀察 方法，一人不知曉扣1分。醫(yī)務科 藥劑科臨床藥師為臨床醫(yī)生提供合理用藥指導，深入臨床觀察藥物不 良反應。（10分）查閱病歷，檢查藥師參加臨床查房，會診和搶救，病例討論， 并能及時提岀藥物治療的指導性意見，不按要求執(zhí)行扣2分。（重點是三級、二甲醫(yī)院）醫(yī)務科 藥劑科輸注藥物管理（20 分）各醫(yī)院應建立健全輸注藥物安全管理制度，輸注藥物配伍禁忌 管理制度（5分）一項制度不健全扣 2分。醫(yī)務科 藥劑科護理人員在進行輸注藥物操作時，應嚴格執(zhí)行上述管理制度。 （5分）檢查護理人員對上述制度的執(zhí)行情況，一項不合格扣2分。護理部護理人員在輸液過程中根據(jù)患者病情及藥物作用，科學調(diào)節(jié)靜 脈輸注速度，積極

12、預防輸液反應。（10分）現(xiàn)場抽查輸液患者的輸液速度是否科學、合理。未按要求執(zhí)行，一例扣2分。護理部建立與完善在特殊100執(zhí)行醫(yī)各醫(yī)院應建立健全醫(yī)師、護師、技師的溝通制度和醫(yī)患溝通制 度。（10分）一項制度不健全扣 2分。醫(yī)務科 護理部情況下醫(yī)務人員之間 的有效溝通正確執(zhí)行醫(yī)囑分囑時的 溝通管 理（60 分）健全緊急搶救急危重癥患者時的口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度，嚴格規(guī)定 除緊急搶救急危重癥患者外不得使用口頭醫(yī)囑。（10分）1、檢查醫(yī)務人員對急、危、重患者搶救時口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度的 掌握情況，一人不知曉扣 2分。2、深入病房，檢查醫(yī)務人員在常規(guī)工作中的醫(yī)囑執(zhí)行情況。發(fā) 現(xiàn)口頭醫(yī)囑一次扣 2分。醫(yī)務科 護理部

13、護士在搶救時執(zhí)行口頭醫(yī)囑，應向醫(yī)生復述，雙方確認無誤后 方可執(zhí)行。（10分）檢查護士在搶救執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，是否遵循先與醫(yī)生復述核對，后執(zhí)行的原則，一次不合格扣 2分。護理部搶救車（箱）內(nèi)，建立搶救用藥記錄本，記錄搶救時執(zhí)行口頭 醫(yī)囑的藥物名稱、劑量、用法及各項緊急處置的內(nèi)容和時間， 保留搶救用品，事后由醫(yī)護雙方進行確認核查。（20分）檢查搶救用藥記錄是否齊全，口頭醫(yī)囑的記錄是否全面。一處 不合格扣1分。護理部在執(zhí)行有雙重檢查要求（尤其是超常規(guī)用藥）醫(yī)囑時，醫(yī)護雙方 采取主、被動復述方式，雙方核查無誤后執(zhí)行并記錄。（10分）檢查醫(yī)護人員在執(zhí)行雙重檢查要求醫(yī)囑時，是否以主、被動復述方式進行核查。一

14、次不合格扣2分。醫(yī)務科 護理部口頭接 收報告 時的溝 通管理 （40 分）建立接獲口頭和電話的“危急值”報告記錄本，項目齊全。（25分）1、未建報告記錄，扣 5分。2、一般指標，缺一項記錄，扣 1分。3、對診斷和治療具有指導意義的重要指標，缺一項記錄，扣5分。醫(yī)科科 檢驗科接收者必須在“危急值”報告本上規(guī)范，完整地記錄檢查結(jié)果 和報告者的姓名與電話，雙方復述確認無誤后，方可提供給醫(yī) 師使用。（15分）檢查醫(yī)務人員接收“危急值”報告的記錄和核對情況，一處不 合格扣1分。醫(yī)科科 檢驗科建立臨床實驗室危 急值的報告報告制100分報告制度（15 分）臨床實驗室應根據(jù)所在醫(yī)院患者就醫(yī)情況，制定適合本單位

15、的 “危急值”報告制度。（15分）沒有制度扣5分。醫(yī)務科護理部 各醫(yī)技科室流程管理（15 分）“危急值”報告流程科學、合理，報告數(shù)據(jù)準確、詳實。（15 分）檢查“危急值“報告流程是否方便、合理、科學，報告數(shù)據(jù)是否準確，一處不合格扣 2分。醫(yī)務科護理部 各醫(yī)技科室報告咨詢（10 分）檢驗人員能夠為急診科，手術(shù)室，各類重癥監(jiān)護病房等部門急 危重癥患者的報告數(shù)據(jù)提供全面，細致的咨詢服務。（10分）檢查檢驗人員是否為急危重癥患者提供報告數(shù)據(jù)的咨詢服務， 一處不合格扣1分。醫(yī)務科護理部 各醫(yī)技科室檢驗項目（30 分）各醫(yī)院應根據(jù)醫(yī)院的實際情況，開設(shè)包括血鈣、血鉀、血糖、 血氣、白細胞數(shù)、血小板計數(shù)、凝血

16、酶原時間、活化部分凝血 活酶時間等檢查項目，并明確規(guī)定各項化驗的“危急值”，為 臨床診斷提供預警提示。（30分）檢查臨床檢查室相關(guān)人員是否熟練掌握各類化驗項目的“危急 值”，是否及時向臨床醫(yī)生提供化驗預警提示。一項不合格扣 2分。醫(yī)務科護理部 各醫(yī)技科室檢驗科“危急 值”項目的“危急值”檢驗項目應制定科學、合理的標本和報告交接流 程。（15分）檢查各醫(yī)院“危急值”檢查標本和報告的交接情況，沒有交接流程扣5分，不按照流程進行交接一次扣2分。醫(yī)務科護理部 各醫(yī)技科室對報告分析前應有嚴格的標本質(zhì)量控制標準，包括標本的采檢查“危急值”標本的質(zhì)量控制情況，沒有標本質(zhì)量控制扣5醫(yī)務科質(zhì)量控 制（30 分）

17、集、儲存、運送、交接、處理等，并認真落實。（15分）分，不按照標本質(zhì)量控制標準進行標本管理，一項扣2分。護理部 各醫(yī)技科室防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯誤150分制度保障（20 分）建立健全患者手術(shù)前確認制度與程序，使用腕帶作為患者識別 標志（20分）無術(shù)前確認制度扣5分，無術(shù)前確認程序扣 3分。護理部交接記錄（30 分）建立手術(shù)患者及物品交接核查表，登記并記錄手術(shù)所需必要的 文件資料及物品（如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等）， 手術(shù)室護士與病房護士做好交接。（30分）檢查手術(shù)室護士與病房護士的交接情況，無交接核查表扣2分;手術(shù)所需的文件資料及物品無登記扣2分；不按照制度進行交接，一次扣5分。護

18、理部手術(shù)部位 術(shù)前標識（40 分）制定術(shù)前手術(shù)醫(yī)生在患者手術(shù)部位標識的制度與規(guī)范。（40分）無手術(shù)部位標示制度扣 5分；無手術(shù)部位標識規(guī)范扣 10分。醫(yī)務科手術(shù)部位術(shù)前標識（60 分）手術(shù)醫(yī)生應在術(shù)前對患者手術(shù)部位進行體表標識，并與患者共 同確認及核對。（20分）檢查手術(shù)醫(yī)生術(shù)前對患者手術(shù)部位的體表標識情況，無標識扣5分，沒有與患者共同確認及核對，一例扣10分。醫(yī)務科手術(shù)室護士在接病人時與病房護士及患者，三方核對，再次確 認手術(shù)部位體表標識。（20分）未按要求執(zhí)行，一例扣 10分。護理部手術(shù)醫(yī)生，麻醉師、手術(shù)巡回護士、患者在麻醉開始前，應進 行四方核對，再次確認手術(shù)部位及體表標識。（20分）未

19、按要求執(zhí)行，一例扣 10分。醫(yī)務科 護理部嚴格遵循手部衛(wèi)生與手術(shù)后廢棄物管理規(guī)范50分手部衛(wèi)生 管理（30 分）制定醫(yī)院醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度及手部衛(wèi)生實施規(guī)范，并 認真執(zhí)行。（10分）1、 手衛(wèi)生管理制度及規(guī)范，缺一項扣5分。2、 檢查醫(yī)護人員對手衛(wèi)生管理的依從性，知曉率未達100% 扣10分。院感手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配備齊全、有效、便捷、經(jīng)濟。（10分）檢查手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施是否齊備，一項不合格扣2分。（洗手、干手、手套）院感醫(yī)護人員在手術(shù)操作過程中應嚴格按照醫(yī)院感染控制要求進 行使用和處理。（10分）檢查醫(yī)護人員是否正確運用洗手流程，進行手衛(wèi)生管理。一人 次不合格扣5分。院感手術(shù)后 廢棄物

20、的管理 （20 分）手術(shù)中使用的無菌醫(yī)療器械應嚴格按照醫(yī)院感染控制要求進 行使用和處理。（10分）檢查手術(shù)中無菌醫(yī)療器械的使用情況，一處不合格扣5分。院感科防范與減少患者跌倒與壓瘡事件的發(fā)生50分制度保障（20 分）建立有效的跌倒與壓瘡防范管理制度、防范措施及認定和報告 制度，并認真執(zhí)行。（20分）1、 檢查上述管理制度是否健全，缺一項扣2分。2、 檢查上述管理制度的落實情況，發(fā)生一例扣5分。醫(yī)務科 護理部 總務科加強護理設(shè)立行之有效的防止患者跌倒和壓瘡發(fā)生的安全保障設(shè)施，如床 檔，走廊，廁所手扶欄及地面防滑及氣墊床等設(shè)施。（10分）檢查醫(yī)院防止患者跌倒和壓瘡發(fā)生的防范設(shè)備是否齊備，沒有 防范

21、設(shè)施扣2分。護理部 總務科（20 分）加強巡視，做好基礎(chǔ)護理工作。（10分）檢查護理人員的基礎(chǔ)護理工作質(zhì)量，一處不合格扣1分。護理部人員保障（10 分）按照開放床位與病房在崗護士1： 0.4配比，配備病房護士。（10 分）檢查病房護士配備是否符合標準（查排班本與開放床位數(shù)）。 缺編一人扣2分。人事科鼓勵主動報告醫(yī)療不良事件50分優(yōu)化管理機制（40 分）醫(yī)院建立醫(yī)務人員主動報告不良事件的運行制度與機制。（10分）獎懲機制不健全，扣2分。各部門醫(yī)院建立非處罰性不良事件報告記錄。（10 分）無記錄扣1分。各部門醫(yī)院成立院長負責，各部門參與的不良事件整改小組，將安全 信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制、規(guī) 章制度上進行有針對性地持續(xù)改進，醫(yī)院每年至少有二次系統(tǒng) 改進措施和記錄。 （20分）1、組織不健全，扣5分。2、無整改措施，扣5分。3、無持續(xù)改進記錄，扣 5分。各