外科護(hù)理病歷

1、外科護(hù)理病歷【病人資料】床號(hào)： 07姓名：孟素娥住院號(hào)： 00651256性別：女年齡： 80 歲民族：漢職業(yè)：離退婚姻：喪偶家庭住址：寧波海曙區(qū)聯(lián)系人及電話：申蘇南（兒子87663966）入院時(shí)間： 2012-09-15 15 ：03入院診斷：右肝癌術(shù)后主訴：“右肝癌”術(shù)后10 天簡要病史： 患者一年半前因原發(fā)性肝癌，至上海中山醫(yī)院行“右肝癌切除術(shù)”，術(shù)中見“腫瘤位于第VI 肝段，大小約”，術(shù)后病理示： “（肝右葉）肝細(xì)胞肝癌，分化III級(jí)，周圍肝G1S1，免疫組化示： AFP （+/- ）,CD34(+) ”，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)可，術(shù)后尚未拆線?；颊咭惶烨皬纳虾Ｖ猩结t(yī)院出院，出院診斷：“原

2、發(fā)性惡性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)”?，F(xiàn)術(shù)后10 天，患者無畏寒發(fā)熱，無腹痛腹脹腹瀉，無胸悶氣急，無胸痛心悸，無皮膚及鞏膜變黃，切口未拆線， 為求進(jìn)一步診治來我院就診， 門診以 “右肝癌術(shù)后” 收入我科。 病來患者神清，精神可， 已進(jìn)食 4 天，睡眠可， 大便已解， 小便如常， 體重?zé)o明顯變化。 兩年前因 “左肝癌”在上海中山醫(yī)院行“左肝癌切除術(shù)” ，術(shù)后病理示： “（左肝）肝細(xì)胞肝癌” ，具體術(shù)式患者不能描述?；颊哂小案哐獕骸笔?30 余年，最高血壓 160/100mmHg ，現(xiàn)口服“波依定片 2.5mgqd”，血壓控制于120/70mmHg 左右。 1 年前于我院住院期間發(fā)現(xiàn)“雙腎囊腫”，未予藥物、手術(shù)

3、等特殊處理，目前定期隨訪中。生活習(xí)慣： 無煙酒嗜好，生活能自理。心理社會(huì)評(píng)估：病人已接受疾病，積極配合治療。既往史： 既往體質(zhì)一般，否認(rèn)“肝炎”史、“結(jié)核”史、“瘧疾”史，否認(rèn)“糖尿病”史、“冠心病”史，否認(rèn)“心、肺、腎、內(nèi)分泌、腦”等臟器重大疾病史，1973 年因“子宮肌瘤”在我院行“子宮切除術(shù)”，1985 年因“膽囊結(jié)石”在我院行“膽囊切除術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好，否認(rèn)其他手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，否認(rèn)中毒史，否認(rèn)傳染病史，6 年來未行預(yù)防接種。個(gè)人史： 生于山東省淄博市，中專文化，離休管理，來寧波50 余年，否認(rèn)其他長期外地居住史，否認(rèn)疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，否認(rèn)牧區(qū)、礦山、高

4、氟區(qū)、低典區(qū)居住史，否認(rèn)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，否認(rèn)吸煙、飲酒史，否認(rèn)藥物成癮史，否認(rèn)不潔性生活史。家族史： 父親母親已故，死因患者敘述不清，有3 弟 1 兄 2 姐， 1 兄已去世，具體死因患者精品文庫不知情，余均體健，否認(rèn)兩系三代家族類似病史以及遺傳性疾病史。身體評(píng)估： T36.8 ， P76 次 /分， R19 次 /分， Bp140/80mmHg, 神清，皮膚鞏膜無黃染，鎖骨上、腋下、腹股溝淺表淋巴結(jié)未及腫大，腹平坦，右側(cè)肋緣下可見20cm 長斜形手術(shù)切口，愈合可，未拆線，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張。全覆無明顯壓痛，無反跳痛，無肌緊張， Murphy 征陰性

5、，全腹未捫及包塊，肝脾肋下未及，肝、脾、雙腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性。聽診腸鳴音3-5 次/分。實(shí)驗(yàn)室檢查：暫無?！咀o(hù)理診斷 】1、舒適的改變： 疼痛與腫瘤進(jìn)行性增大，肝包膜張力增高、侵犯到神經(jīng)等或肝動(dòng)脈栓塞術(shù)后產(chǎn)生栓塞綜合征等有關(guān)。2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與疼痛不適、食欲下降、化療所致的胃腸道反應(yīng)、惡性腫瘤造成的慢性消耗等有關(guān)。3、預(yù)感性悲哀與擔(dān)憂疾病預(yù)后和生存期限有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥可能出現(xiàn)肝性腦病、上消化道出血、結(jié)節(jié)破裂出血等并發(fā)癥?！咀o(hù)理目標(biāo) 】能說出緩解疼痛的方法， 并用適當(dāng)?shù)拇胧﹣頊p輕疼痛；進(jìn)食增加， 體重?zé)o繼續(xù)下降；不發(fā)生并發(fā)癥或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理； 愿意表達(dá)自己

6、內(nèi)心的感受， 討論病情并配合治療?！咀o(hù)理措施】1、 一般護(hù)理（ 1） 休息：注意休息，必要時(shí)臥床休息，減少體力的消耗，增加肝臟的血流量，減輕肝臟的負(fù)擔(dān)。（ 2） 飲食：應(yīng)攝入足夠的營養(yǎng)，給予高蛋白、適當(dāng)熱量、高維生素易消化的食物；鼓勵(lì)患者進(jìn)食，安排良好的進(jìn)食環(huán)境，保持口腔清潔；如有食欲不振、惡心、嘔吐者，可給予止吐劑，嘔吐后 30min 內(nèi)勿進(jìn)食，如出現(xiàn)劇烈疼痛則應(yīng)暫停進(jìn)食，待疼痛減輕后再進(jìn)食；若無法進(jìn)食或進(jìn)食量少時(shí)，可考慮用胃腸外營養(yǎng)。2、 病情觀察（ 1） 病情進(jìn)展觀察：有無肝區(qū)疼痛加劇，有無腹水、發(fā)熱、黃疸等。（ 2） 有無轉(zhuǎn)移表現(xiàn)觀察：患者突然出現(xiàn)門靜脈高壓的表現(xiàn)，要考慮肝內(nèi)擴(kuò)散或門靜

7、脈系癌栓栓塞；出現(xiàn)骨骼疼痛提示骨轉(zhuǎn)移等。（3）并發(fā)癥觀察： 在護(hù)理過程中應(yīng)注意生命體征和意識(shí)狀態(tài)的變化，有無肝性腦病發(fā)生；歡迎下載2精品文庫注意嘔血、便血情況，有無發(fā)生上消化道出血；突然發(fā)生劇烈腹痛，有急性腹膜炎和內(nèi)出血表現(xiàn)應(yīng)考慮癌結(jié)節(jié)破裂出血。3、 疼痛護(hù)理（ 1） 若疼痛不是很嚴(yán)重，可利用分散注意力的法來減輕患者疼痛，如聽音樂、聊天等。（ 2） 若疼痛嚴(yán)重令患者難以忍受應(yīng)按醫(yī)囑使用止痛劑。（ 3） 做好患者的心理護(hù)理，關(guān)注患者的心里變化。4、 并發(fā)癥的護(hù)理(1)肝性腦?。?注意生命體征和意識(shí)狀態(tài)的變化， 若患者出現(xiàn)性格、 行為的變化， 如欣快感、表情淡漠或撲翼樣震顫等癥狀，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。

8、(2) 上消化道出血：注意觀察有無嘔血、便血情況。一旦出現(xiàn)上消化道出血，若出血量少，采取禁食、休息、使用止血藥等方法；出血多時(shí)，立即輸液、輸血，同時(shí)應(yīng)用雙氣囊三腔管壓迫止血、經(jīng)內(nèi)鏡或手術(shù)止血。(3) 結(jié)節(jié)破裂出血：加強(qiáng)腹部體征觀察，若患者出現(xiàn)急性腹痛和覆膜刺激征，應(yīng)高度懷疑腫瘤破裂出血，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，積極配合搶救，做好急性手術(shù)和各項(xiàng)準(zhǔn)備。5、 術(shù)后護(hù)理（1）病情觀察：嚴(yán)密觀察神志、生命體征、全身皮膚黏膜、尿量、腹部的癥狀和體征，各種引流液的性質(zhì)和量，注意切口有無滲血、滲液；觀察有無內(nèi)出血休克、肝性腦病、膽汁滲漏、腹水、腹腔感染等并發(fā)癥的臨床征象。（2）體位： 術(shù)后 2d,病情穩(wěn)定后宜取半臥位

9、，囑咐患者移動(dòng)和變換體位要輕緩，一般不鼓勵(lì)患者過早下床活動(dòng)；臥床期間，應(yīng)鼓勵(lì)患者做深呼吸及有效的咳嗽，防止發(fā)生肺部感染、肺不張等并發(fā)癥。（ 3） 營養(yǎng)與輸液：術(shù)后禁食、胃腸減壓，胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)后給予流質(zhì)，后酌情改為半流質(zhì)、普食。進(jìn)食期間，進(jìn)行靜脈輸液，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。（4）引流管護(hù)理：肝葉和肝臟局部切除術(shù)后需放置雙腔引流管，一般放置35d，滲出液明顯減少應(yīng)及時(shí)拔除引流管。妥善固定引流管，保持引流通暢；注意無菌操作，每天更換引流袋；觀察和記錄引流液的量和性狀。（ 5） 繼續(xù)保肝：術(shù)后間歇性吸氧 34d，術(shù)后 2 周內(nèi)靜脈輸適量血漿、清蛋白、支鏈氨基酸等，也可少量多次輸鮮血，促進(jìn)肝功能

10、恢復(fù)。（ 6） 繼續(xù)使用抗生素，防治肝創(chuàng)面、胸腔、腹腔和切口等感染。6、 心理護(hù)理歡迎下載3精品文庫應(yīng)深入了解患者情緒變化， 鼓勵(lì)其表達(dá)自己的想法和擔(dān)憂； 維護(hù)患者的尊嚴(yán)， 幫助其正視現(xiàn)實(shí)，樹立戰(zhàn)勝現(xiàn)實(shí)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極參與治療；勸導(dǎo)患者不要輕信秘方、土方，以免延誤治療；在護(hù)理過程中，爭取取得患者、家屬和社會(huì)的良好配合?！窘】到逃浚?1） 休息：注意勞逸結(jié)合，避免勞累。（ 2） 保持樂觀的情緒，建立積極的生活方式，有條件的可參加社會(huì)性抗癌組織活動(dòng)，增加精神支持，以提高機(jī)體抗癌能力。（ 3） 合理飲食：多食營養(yǎng)豐富、均衡、清淡、易消化的食物，避免飲酒或任何含酒精的飲料，避免抽煙和進(jìn)食粗糙、堅(jiān)